KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

Program Studi DIV Keperawatan

CHEK LIST EVAKUASI FEKAL

Nama : Nim :

Mata Ajaran : KDM 1

Keterampilan : Evakuasi Fekal
Definisi :
Pengeluaran tinja yang sangat keras (fecal impaction) yang tidak berhasil dikeluarkan
dengan huknah atau obat.
Tujuan :
Mengeluarkan tinja yang sangat keras yang tidak berhasil dikeluarkan dengan huknah atau
obat.

Pelaksanaan No
0 1 2
Indikasi : Pasien dengan dengan tinja yang sangat keras (fecal impaction) yang
tidak berhasil dikeluarkan dengan huknah atau obat.
Kontraindikasi
1. Pasien post operasi
2. Pasien dengan gangguan fungsi jantung atau gagal ginjal, hemoroid atau
wasir ,tumor rectum dan kolon
Tahap Pra Interaksi
1. Cuci tangan.
2. Siapkan alat-alat.
a. Pispot dan penutupnya
b. Selimut mandi
c. Perlak dan pengalas
d. Sabun
e. Handuk 1 buah
f. Tissu
g. Baskom berisi air hangat
h. Waslap 1 buah
i. Sarung tangan bersih
j. Jelly atau vaselin
k. Bengkok 1 buah
Tahap Orientasi
1. Memberi salam dan menyapa pasien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
4. Memberikan kesempatan pasien / keluarga bertanya
5. Kontrak waktu : 15-20 menit
6. Menanyakan kesiapan pasien
7. Menjaga privacy pasien dengan cara menutup sampiran
8. Mengajak pasien dan keluarga memulai kegiatan dengan berdoa
Tahap Kerja
1. Menjaga privacy klien dengan cara menutup sampiran
2. Mencuci tangan
3. Memakai sarung tangan
4. Mengganti selimut pasien dengan selimut mandi
5. Melepaskan pakaian bawah klien
6. Mengatur posis klien dengan posisi miring membelakangi perawat
(miring ke kiri dengan kaki sedikit fleksi)
7. Pasang perlak di bokong pasien
8. Letakkan pispot pada tempat yang memudahkan pelaksanaan tindakan
(di samping klien di bawah bokong)
9. Berikan pelican pada jari telunjuk
10. Masukkan jari ke lubang anus pasien sampai rectum
11. Gerakkan jari dengan cara memutar untuk menghancurkan feses
12. Keluarkan feses perlahan-lahan, lalu letakkan feses pada pispot
13. Ulangi memasukkan jari telunjuk ke lubang anus lalu keluarkan feses,
hingga pasien merasa nyaman
14. Jika pasien mengalami nyeri, perdarahan hentikan atau istirahatkan
tindakan yang dilakukan
15. Lepas sarung tangan, letakkan pada bengkok
16. Pasang waslap
17. Bersihkan lubang anus dengan tissue, letakkan tissue yang sudah
dipakai pada bengkok
18. Basahi waslap dan beri sabun lalu bersihkan dengan cara diusap pada
daerah sekitar anus
19. Lepas waslap
20. Keringkan dengan handuk
21. Lepaskan perlak
22. Ganti selimut mandi dengan selimut pasien
23. Bantu klien menggunakan pakaian bawah
24. Rapikan posisi pasien
25. Rapikan alat-alat
26. Cuci tangan
Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan nyaman) dan keluhan
pasien
2. Kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan pasien (ucapan
terimakasih karena telah bekerjasama dalam tindakan yang dilakukan).
Tahap Dokumentasi
1. Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar
catatan klien.
2. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang
melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien.
Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tapi tidak lengkap/tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan sempurna
Penguji Praktek

(…………………………..)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

Program Studi DIV Keperawatan

CHEK LIST HUKNAH RENDAH

Nama : Nim :

Mata Ajaran : KDM 1

Keterampilan : Huknah Rendah
Definisi :
Huknah rendah adalah tindakan keperawatan dengan cara memasukkan cairan hangat ke
dalam kolon desendes dengan menggunakan kanula rectal melalui anus. Cairan yang dimasukkan
sebanyak 500 ml. Menggunakan tiang infus setinggi 30cm dari tempat tidur pasien.
Tujuan :
a. Mengosongkan usus pada sebelum operasi untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan
selama operasi berlangsung, seperti BAB.
b. Merangsang buang air besar atau merangsang peristaltic usus untuk mengeluarkan feses dari
anus rectum (pada pasien sembelit).

Pelaksanaan No
0 1 2
Indikasi
1. Sembelit atau mengerasnya feses
2. Impaksi feses (tertahannya feses).
3. Persiapan pra operasi.
4. Untuk tindakan diagnostik misalnya pemeriksaan radiologi, seperti
colonoscopy. Colon in loop endoscopy, Intravenous pyelografi, dll.
 Colonscopy : Pemeriksaan untuk melihat kelainan pada usus
besar (kolon) dan rectum.
 Colon in loop endoscopy : Pemeriksaan usus besar
menggunakan sinar rintgen
 Intravenous pyelografi : Pemeriksaan radiografi sistem urinaria
untuk menegakkan diagnosis.
5. Pasien dengan melena (melena adalah tindakan ketika tinja/feses
berwarna gelap /kehitaman karena perdarahan saluran pencernaan atas).

Kontraindikasi
1. Pasien dengan diverticulitis, ulcerative colitis, Crohn’s disease, post
operasi,
 Diverticulitis : kondisi kantung pada kolon (usus besar)
mengalami peradangan atau infeksi.
 ulcerative colitis : Peradangan kronis pada kolon (usus
besar) dan rectum.
 Crohn’s disease : adang usus kronis yang mempengaruhi
lapisan saluran pencernaan
2. pasien dengan gangguan fungsi jantung atau gagal ginjal,
3. keadaan patologi klinis pada retum dan kolon seperti hemoroid bagian
dalam atau hemoroid besar, tumor, rectum dan kolon.
Tahap Pra Interaksi
1. Cuci tangan.
2. Siapkan alat-alat.
a. Pengalas dan pengalas
b. Irigator lengkap dengan kanula rektal dan klem.
c. Cairan hangat (500 ml dengan suhu 40,5o- 43o C).
d. Bengkok.
e. Jeli / vaselin
f. Pispot
g. Sampiran.
h. Sarung tangan.
i. Tisu.
j. Selimut mandi
k. Sabun ( saat ini sudah tidak digunakan karena menginfeksi
lambung)

Tahap Orientasi
1. Memberi salam dan menyapa pasien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
4. Memberikan kesempatan pasien / keluarga bertanya
5. Kontrak waktu : 15-20 menit
6. Menanyakan kesiapan pasien
7. Menjaga privacy pasien dengan cara menutup sampiran
8. Mengajak pasien dan keluarga memulai kegiatan dengan berdoa

Tahap Kerja
1. Menjaga privacy klien dengan cara menutup sampiran
2. Mencuci tangan
3. Memakai sarung tangan
4. Mengganti selimut pasien dengan selimut mandi
5. Melepaskan pakaian bawah klien
6. Mengatur posis klien dengan menghadap miring ke kiri
7. Meletakkan perlak dan pengalas di bokong klien
8. Dekatkan bengkok pada klien
9. Meletakkan pispot di dekat tempat tidur
10. Irigator yang di isi air hangat dan hubungkan kanula rektal .
11. Gantung irigator pada tiang infus setinggi 30 cm dari tempat tidur
12. Kemudian periksa alirannya dengan membuka klem kanula rektal dan
keluarkan air ke bengkok
13. Klem kembali kanula rektal
14. Oleskan jelly / vaselin pada kanula rektal
15. Memasukkan kanula rektal kira-kira 15 cm ke dalam rectum ke arah
kolon desendes sambil pasien diminta menarik napas panjang dan
hembuskan melalui mulut (kanula rektal dalam posisi diklem
16. Jika kanula telah masuk sempurna ke anus, buka klem lalu biarkan
larutan masuk dengan perlahan
17. Tutup klem kembali apabila larutan telah habis atau klien sudah tidak
bisa menahan keinginan BAB
18. Tarik kanula perlahan dengan cara memegang pangkalnya dengan tisu
19. Dekatkan pispot ke bokong pasien jika pasien ingin BAB di tempat
tidur atau mengalami imobilisasi.
20. Jika pasien telah selesai BAB , bersihkan anus dengan tissue
21. Lepaskan perlak
 22. Rapikan posisi pasien kembali
23. Ganti selimut mandi dengan selimut pasien
24. Lepaskan sarung tangan
25. Bersihkan alat-alat
26. Cuci tangan

Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan nyaman) dan keluhan
pasien
2. Kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan pasien (ucapan
terimakasih karena telah bekerjasama dalam tindakan yang dilakukan).

Tahap Dokumentasi
1. Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar
catatan klien.
2. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang
melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien.

Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tapi tidak lengkap/tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan sempurna

Penguji Praktek

(……………………………..)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

Program Studi DIV Keperawatan

CHEK LIST HUKNAH TINGGI

Nama : Nim :

Mata Ajaran : KDM 1

Keterampilan : Huknah Tinggi
Definisi :
Memasukkan cairan hangat ke kolon asenden dengan menggunakan kanula usus. Tindakan
ini dapat dilakukan pada pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan umum.
Tujuan :
a. Mengosongkan usus pada sebelum operasi untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan
selama operasi berlangsung, seperti BAB.
b. Membantu mengeluarkan feses akibat konstipasi (sembelit)

Pelaksanaan No
0 1 2
Indikasi
1. Sembelit atau mengerasnya feses
2. Impaksi feses (tertahannya feses).
3. Persiapan pra operasi.
4. Untuk tindakan diagnostik misalnya pemeriksaan radiologi, seperti
colonoscopy. Colon in loop endoscopy, Intravenous pyelografi, dll.
 Colonscopy : Pemeriksaan untuk melihat kelainan pada usus besar
(kolon) dan rectum.
 Colon in loop endoscopy : Pemeriksaan usus besar menggunakan
sinar rintgen
 Intravenous pyelografi : Pemeriksaan radiografi sistem urinaria
untuk menegakkan diagnosis.
5. Pasien dengan melena (melena adalah tindakan ketika tinja/feses
berwarna gelap /kehitaman karena perdarahan saluran pencernaan atas).

Kontraindikasi
1. Pasien dengan diverticulitis, ulcerative colitis, Crohn’s disease, post
operasi,
 Diverticulitis : kondisi kantung pada kolon (usus besar)
mengalami peradangan atau infeksi.
 ulcerative colitis : Peradangan kronis pada kolon (usus
besar) dan rectum.
 Crohn’s disease : adang usus kronis yang mempengaruhi
lapisan saluran pencernaan
2. pasien dengan gangguan fungsi jantung atau gagal ginjal,
3. keadaan patologi klinis pada retum dan kolon seperti hemoroid bagian
dalam atau hemoroid besar, tumor, rectum dan kolon.
Tahap Pra Interaksi
1. Cuci tangan.
2. Siapkan alat-alat.
a. Pengalas dan pengalas
b. Irigator lengkap dengan kanula rektal dan klem.
c. Cairan hangat (700-1000 ml dengan suhu 40,5o- 43o C).
d. Bengkok.
e. Jeli / vaselin
f. Pispot
g. Sampiran.
h. Sarung tangan.
i. Tisu.
j. Selimut mandi
k. Sabun ( saat ini sudah tidak digunakan karena menginfeksi
lambung)

Tahap Orientasi
1. Memberi salam dan menyapa pasien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
4. Memberikan kesempatan pasien / keluarga bertanya
5. Kontrak waktu : 15-20 menit
6. Menanyakan kesiapan pasien
7. Menjaga privacy pasien dengan cara menutup sampiran
8. Mengajak pasien dan keluarga memulai kegiatan dengan berdoa

Tahap Kerja
1. Menjaga privacy klien dengan cara menutup sampiran
2. Mencuci tangan
3. Memakai sarung tangan
4. Mengganti selimut pasien dengan selimut mandi
5. Melepaskan pakaian bawah klien
6. Mengatur posis klien dengan menghadap miring ke kanan
7. Meletakkan perlak dan pengalas di bokong klien
8. Dekatkan bengkok pada klien
9. Meletakkan pispot di dekat tempat tidur
10. Irigator yang di isi air hangat dan hubungkan kanula rektal .
11. Gantung irigator pada tiang infus setinggi 30-45 cm dari tempat
tidur
12. Kemudian periksa alirannya dengan membuka klem kanula rektal
dan keluarkan air ke bengkok
13. Klem kembali kanula rektal
14. Oleskan jelly / vaselin pada kanula rektal
15. Memasukkan kanula rektal kira-kira 15 cm ke dalam rectum ke arah
kolon asenden sambil pasien diminta menarik napas panjang dan
hembuskan melalui mulut (kanula rektal dalam posisi diklem
16. Jika kanula telah masuk sempurna ke anus, buka klem lalu biarkan
larutan masuk dengan perlahan
17. Tutup klem kembali apabila larutan telah habis atau klien sudah
tidak bisa menahan keinginan BAB
18. Tarik kanula perlahan dengan cara memegang pangkalnya dengan
tisu
19. Dekatkan pispot ke bokong pasien jika pasien ingin BAB di tempat
tidur atau mengalami imobilisasi.
 20. Jika pasien telah selesai BAB , bersihkan anus dengan tissue
21. Lepaskan perlak
22. Rapikan posisi pasien kembali
23. Ganti selimut mandi dengan selimut pasien
24. Lepaskan sarung tangan
25. Bersihkan alat-alat
26. Cuci tangan

Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan nyaman) dan keluhan
pasien
2. Kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan pasien (ucapan
terimakasih karena telah bekerjasama dalam tindakan yang
dilakukan).

Tahap Dokumentasi
3. Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada
lembar catatan klien.
4. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang
melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien.

Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tapi tidak lengkap/tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan sempurna

Penguji Praktek

(…………………………..)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

Program studi DIV Keperawatan

CHEK LIST PEMASANGAN KATETER PRIA

Nama : Nim :

Mata Ajaran : KDM 1

Keterampilan : Pemasangan Kateter Pria
Definisi :
Pemasangan kateter adalah tindakan memasukkan selang kateter ke dalam kandung kemih
seseorang karena ketidakmampuan pengeluaran urin secara spontan
Tujuan :
1. Mengosongkan kandung kemih.
2. Dapat mengukur pengeluaran urin secara akurat.

Penilaian No
0 1 2
Indikasi
1. Pasien dengan gangguan eliminasi urine
2. Pasien dengan pemantauan out put urine
3. Mengosonkan kandung kemih
4. Pasien post / setelah operasi

Kontraindikasi
1. Pasien yang terinfeksi saluran kemih dan eksimosis (memar) daerah uretra
2. Pasien hematoria (keluarnya darah dari uretra)
3. Adanya trauma uretra. Trauma dapat terjadi pada pasien dengan cedera
multisystem (semua sistem) dan factures (patah tulang) panggul.

Tahap Prainteraksi
1. Cuci tangan
2. Persiapan alat-alat
a. Bak instrumen berisi :
 Kateter steril (sesuai ukuran dan jenis ) 1 buah
Anak-anak: 8-10 french (Fr), wanita : 14-16 Fr, pria : 16-18 Fr
 Pinset anatomi dan tempatnya 2 buah.
 Kassa steril yang diberi jelly.
 Spuit 5 cc.
b. Kapas sublimat / kassa dalam kom tertutup.
c. Sarung tangan bersih dan steril.
d. Urine bag steril 1 buah.
e. Duk steril
f. Perlak dan pengalasnya 1 buah.
g. Cairan aquades atau Nacl.
h. Plester.
i. Gunting verband.
j. Bengkok 2 buah.
k. Selimut Mandi.
Tahap orientasi
1. Memberi salam dan menyapa pasien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
4. Memberikan kesempatan pasien / keluarga bertanya
5. Kontrak waktu : 15-20 menit
6. Menanyakan kesiapan pasien
7. Menjaga privacy pasien dengan cara menutup sampiran
8. Mengajak pasien dan keluarga memulai kegiatan dengan berdoa

Tahap kerja
1. Atur posisi pasien
2. Ganti selimut pasien dengan selimut mandi
3. Pasang perlak dan pengalas di bokong pasien
4. Buka pakaian bawah pasien
5. Meletakkan bengkok di dekat pasien
6. Cuci tangan
7. Gunakan sarung tangan steril
8. Pasang duk steril
9. Tuangkan cairan akuades pada kom dan masukkan kassa
10. Piras kasa dengan pinset anatomi
11. Bersihkan daerah genitalia dengan cara : Tangan kiri memegang penis lalu
prepusium atau kulup ditarik sedikit ke pangkalnya dan bersihkan dengan
kapas sublimat/ kassa.
12. Ambil kateter kemudian olesi dengan jelly.
13. Masukkan kateter ke dalam uretra kira-kira 10 cm secara perlahan-lahan
sambil anjurkan pasien menarik napas.
14. Masukkan Cairan Nacl/aquades 20-30 cc atau sesuai ukuran yang tertulis
menggunakan spuit.
15. Tarik sedikit kateter. Apabila pada saat ditarik kateter terasa tertahan berarti
kateter sudah masuk pada kandung kemih.
16. Lepaskan duk steril
17. Sambungkan kateter dengan urine bag. Lalu diikat / di gantung di sisi
tempat tidur pasien
18. Fiksasi kateter pada bagian sisi dalam paha klien dengan cara merekatkan
menggunakan plester .
19. Lepaskan perlak
20. Pasien dirapikan kembali.
21. Ganti selimut mandi dengan selimut pasien
22. Alat dirapikan kembali.
23. Melepaskan sarung tangan
24. Mencuci tangan.

Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan nyaman) dan keluhan pasien
2. Kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan pasien (ucapan
terimakasih karena telah bekerjasama dalam tindakan yang dilakukan).

Tahap Dokumentasi
1. Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar
catatan klien.
2. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang
melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien.
Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tapi tidak lengkap/tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan sempurna

Penguji Praktek

(………………………..)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

Program Studi DIV Keperawatan

CHEK LIST PEMASANGAN KATETER WANITA

Nama : Nim :

Mata Ajaran : KDM 1

Keterampilan : Pemasangan Kateter wanita
Definisi :
Pemasangan kateter adalah tindakan memasukkan selang kateter ke dalam kandung kemih
seseorang karena ketidakmampuan pengeluaran urin secara spontan
Tujuan :
1. Mengosongkan kandung kemih.
2. Dapat mengukur pengeluaran urin secara akurat.
Penilaian No
0 1 2
Indikasi
1. Pasien dengan gangguan eliminasi urine
2. Pasien dengan pemantauan out put urine
3. Mengosonkan kandung kemih
4. Pasien post / setelah operasi
Kontraindikasi
1. Pasien yang terinfeksi saluran kemih dan eksimosis (memar) daerah
uretra
2. Pasien hematoria (keluarnya darah dari uretra)
3. Adanya trauma uretra. Cedera dapat terjadi pada pasien dengan
cedera multisystem (semua sistem) dan factures (patah tulang)
panggul
Tahap Prainteraksi
1. Cuci tangan
2. Persiapan alat-alat
a. Bak instrumen berisi :
 Kateter steril (sesuai ukuran dan jenis ) 1 buah
Anak-anak: 8-10 french (Fr), wanita : 14-16 Fr, pria : 16-18
Fr
 Pinset anatomi dan tempatnya 2 buah.
 Kassa steril yang diberi jelly.
 Spuit 10 cc.
b. Kapas sublimat / kassa dalam kom tertutup.
c. Sarung tangan bersih dan steril.
d. Urine bag steril 1 buah.
e. Duk steril
f. Perlak dan pengalasnya 1 buah.
g. Cairan aquades atau Nacl.
h. Plester.
i. Gunting verband.
j. Bengkok 2 buah.
k. Selimut Mandi.
Tahap orientasi
1. Memberi salam dan menyapa pasien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
4. Memberikan kesempatan pasien / keluarga bertanya
5. Kontrak waktu : 15-20 menit
6. Menanyakan kesiapan pasien
7. Menjaga privacy pasien dengan cara menutup sampiran
8. Mengajak pasien dan keluarga memulai kegiatan dengan berdoa

Tahap kerja
1. Atur posisi pasien dengan posisi litotomi
2. Ganti selimut pasien dengan selimut mandi
3. Pasang perlak dan pengalas di bokong pasien
4. Buka pakaian bawah pasien
5. Meletakkan bengkok di dekat pasien
6. Cuci tangan
7. Gunakan sarung tangan steril
8. Pasang duk steril
9. Tuangkan cairan akuades pada kom dan masukkan kassa
10. Piras kasa dengan pinset anatomi
11. Bersihkan genitalia dengan cara : Tangan nondominan perawat membuka
vulva kemudian tangan kanan memegang pinset dan mengambil satu
buah kapas sublimat/ kasa yang sudah dipiras . Selanjutnya bersihkan
labia mayora dari atas kebawah dimulai dari sebelah kiri lalu kanan, kapas
dibuang dalam nierbekken, kemudian bersihkan labia minora, klitoris, dan
anus. Letakkan pinset pada bengkok.
12. Ambil kateter kemudian olesi dengan jelly.
13. Masukkan kateter kedalam uretra kira-kira 10 cm secara perlahan-
lahan .
14. Masukkan Cairan Nacl/aquades 10 cc atau sesuai ukuran yang
tertulis menggunakan spuit.
15. Tarik sedikit kateter. Apabila pada saat ditarik kateter terasa
tertahan berarti kateter sudah masuk pada kandung kemih.
16. Lepaskan duk steril
17. Sambungkan kateter dengan urine bag. Lalu diikat / di gantung di sisi
tempat tidur pasien
18. Fiksasi kateter pada bagian sisi dalam paha klien dengan cara
merekatkan menggunakan plester .
19. Pasien dirapikan kembali.
20. Ganti selimut mandi dengan selimut pasien
21. Alat dirapikan kembali.
22. Melepaskan sarung tangan
23. Mencuci tangan.

Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan nyaman) dan keluhan
pasien
2. Kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan pasien (ucapan
terimakasih karena telah bekerjasama dalam tindakan yang
dilakukan).

Tahap Dokumentasi
1. Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada
lembar catatan klien.
 2. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan dan nama perawat
yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan
klien.

Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tapi tidak lengkap/tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan sempurna

Penguji Praktek

(………………………..)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

Program Studi DIV Keperawatan

CHECKLIST PEMASANGAN NGT

NAMA : NIM :

Pengertian:
NGT adalah suatu tindakan memasukkan selang melalui nasal ke gaster (lambung) untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
Tujuan
1. Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
2. Memenuhi kebutuhan pengobatan pasien

Aspek Yang Dinilai Nilai

0 1 2
Indikasi
1. Pasien tidak sadar
2. Pasien kesulitan menelan
Kontraindikasi
1. Pasien yang memiliki tumor di rongga hidung, esophagus
(kerongkongan)
2. Pasien yang mengalami cidera serebrospinal (Cairan yang terdapat di
sekita otak sumsum tulang belakang, untuk melindung otak dan tulang
belakang ketika terjadi benturan).
Tahap Pre Interaksi
1. Cuci tangan
2. Siapkan alat-alat
a. Bak instrumen berisi :
• Kassa
• Selang NGT
No 5-8 untuk bayi, No 10-14 untuk
• Spuit ukuran 10 cc untuk memeriksa cairan lambung, 50
cc untuk memberikan makanan ,minuman atau obat),
• Sudip lidah
b. Handsanitaizer
c. Sarung tangan bersih dan steril
d. Jelly atau vaselin
e. Perlak dan pengalas
f. Handuk kecil
g. Gelas dan air hangat
h. Bengkok / Nierbekken 2 buah (1 digunakan apabila
menggunakan teknik aspirasi cairan lambung)
i. Tissue
j. Klem
k. Plester kupu-kupu
l. Gunting plester
m. Stetoskop 1 buahSenter
Tahap Orientasi
1. Mengucapkan salam terapeutik
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan
tujuan tindakan yang akan dilaksanakan.
4. Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5. Selama komunikasi gunakan bahasa yang jelas, sistematis serta
tidak mengancam.
6. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi.
7. Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8. Memperlihatkan kesabaran, penuh empati, sopan, dan perhatian
serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan
9. Membuat kontrak (waktu : 10 – 15 menit , tempat dan tindakan yang
akan dilakukan)
10. Mengajak klien / keluarga memulai kegiatan dengan berdoa

Tahap Kerja :
1. Atur tempat tidur pasien senyaman mungkin
2. Cuci tangan dan pasang sarung tangan bersih (Boleh tidak memakai
sarung tangan bersih)
3. Pasang perlak dan pengalas pada dada pasien
4. Pasang handuk kecil di bawah kepala pasien
5. Dekatkat bengkok ke pasien
6. Periksa lubang hidung apakah ada sumbatan atau tidak menggunakan
senter. Untuk memastikan saluran udara pada hidung lancar, periksa
dengan cara tutup sebelah lubang hidung pasien lalu minta pasien
bernapas dengan lubang hidung lainnya, lakukan hal yang sama pada
hudung sebelahnya (Jika ada sumbatan bersihkan lubang hidung
dengan tissu).
7. Cuci tangan
8. Buka bak instrument
9. Pasang sarung tangan steril
10. Tanyakan pasien ingin dipasangkan selang di hidung sebelah mana
11. Beritahu pasien / keluarga ukuran selang yang digunakan
12. Ukur selang dari hidung sampai esophagus (Cara tradisisonal dan
Hensen / penggaris 50cm)
13. Beri batas selang yang akan dimasukkan
14. Gulung selang pada tangan sebelah kanan
15. Berikan vaselin pada ujung selang, dengan cara ujung selang
dimasukkan pada wadah vaselin
16. Atur posisi kepala pasien dengan posisi ekstensi / sedikit menongak
(minta bantuan keluarga atau perawat lainnya untuk memgang kepala
pasien).
17. Beritahu pasien ia akan merasakan sedikit sakit saat selang dimasukkan
 18. Untuk memastikan selang sudah sampai di tenggorokan, cek dengan
sudip lidah.
19. Jika selang sudah sampai di tenggorokan, minta pasien untuk sambil
menelan
20. Masukkan selang sampai batas yang sudah diberi tanda
21. Memeriksa apakah NGT sudah sampai di lambung dengan dua cara :
a. Teknik auskultasi : Ambil udara dengan spuit 10 cc , masukkan
spuit pada pangkal selang NGT, letakkan stetoskop pada
sophagus/lambung, tekan spuit , apabila ada suara dup maka
selang telah masuk lambung.
b. Aspirasi cairan lambung : Ambil / sedot cairan lambung dengan
spuit 10cc, pindahkan cairan lambung pada bengkok, periksa
cairan tersebut dengan kertas lakmus (jika cairan bersifat asam
maka selang telah masuk ke lambung.
22. Fiksasi NGT menggunakan plester
23. Jika selang telah masuk ke lambung, klem selang agar udara tidak
masuk atau bisa juga pangkal NGT difiksasi dengan spuit.
24. Buka sarung tangan
25. Rapikan pasien
26. Bereskan alat-alat kemudian cuci tangan

Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan nyaman) dan keluhan
pasien
2. Kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan pasien (ucapan
terimakasih karena telah bekerjasama dalam tindakan yang dilakukan).

Tahap Dokumentasi
1. Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar
catatan klien.
2. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang
melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien.

Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tapi tidak lengkap/tidak
sempurna 2 = Dikerjakan dengan sempurna

Penguji Praktek

(………………………….)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

Program Studi DIV Keperawatan

CHEK LIST PEMBERIAN MAKAN PERORAL

Nama : Nim :

Mata Ajaran : KDM 1

Keterampilan : Pemberian Makan Peroral
Definisi :
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang tidak mampu memenuhi
kebutuhan nutrisi peroral secara mandiri.
Tujuan :
Memenuhi kebutuhan pasien

Pelaksanaan No
0 1 2
Indikasi
1. Adanya kecacatan anggota tubuh bagian atas
2. Kelemahan karena usia sudah sepuh
3. klien yang tidak mampu makan secara mandiri yang disebabkan karena
sakit atau trauma
Kontraindikasi
1. pasien koma
2. obstruksi tenggorokan : Penyumbatan saluran tenggorokan
3. kanker nasofaring
4. Tumor tulang rahang
Tahap Pra Interaksi
1. Cuci tangan.
2. Siapkan alat-alat.
a. Piring
b. Sendok
c. Garpu
d. Gelas dengan penutupnya
e. Mangkok cuci tangan jika perlu
f. Pipet jika perlu
g. Air minum
h. Tissue
i. Serbet
Tahap Orientasi
1. Memberi salam dan menyapa pasien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
4. Memberikan kesempatan pasien / keluarga bertanya
5. Kontrak waktu : 1o-15 menit
6. Menanyakan kesiapan pasien
7. Menjaga privacy pasien dengan cara menutup sampiran
Tahap Kerja
A. Pasien duduk
1. Menjaga privacy klien dengan cara menutup sampiran
2. Mencuci tangan
3. Atur posisi pasien dengan posisi fowler
4. Tanyakan apakah pasien bisa makan sendiri atau perlu untuk
dibantu
5. Bentangkan serbet di bawah dagu atau dada pasien
6. Letakkan meja kecil untuk makan di atas paha pasien, lalu makanan
dihidangkan di atas meja
7. Berikan waktu pasien berdoa sebelum makan sesuai kepercayaan
pasien
8. Tawari pasien minum, jika perlu gunakan sedotan
9. Beritahu pasien jika panas / dingin, anjurkan untuk mencicip
makanan terlebih dahulu
10. Jika pasien membutuhkan bantuan untuk disuapkan, suapkan
makanan secara perlahan-lahan
11. Setelah selesai makan, beri pasien minum, dilanjutkan dengan
pemberian obat jika dibutuhkan
12. Bersihkan mulut pasien dengan tissue
13. Lepaskan serbet
14. Bereskan alat-alat
15. Cuci tangan
B. Pasien berbaring
1. Menjaga privacy klien dengan cara menutup sampiran
2. Mencuci tangan
3. Atur posisi pasien dengan posisi badan dimiringkan
4. Bentangkan serbet di bawah dagu pasien
5. Berikan waktu pasien berdoa sebelum makan sesuai kepercayaan
pasien
6. Tawari pasien minum, jika perlu gunakan sedotan
7. Beritahu pasien jika panas / dingin, anjurkan untuk mencicip
makanan terlebih dahulu
8. Suapkan makanan secara perlahan-lahan
9. Setelah selesai makan, beri pasien minum, dilanjutkan dengan
pemberian obat jika dibutuhkan
10. Bersihkan mulut pasien dengan tissue
11. Lepaskan serbet
 12. Bereskan alat-alat
13. Cuci tangan

Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan nyaman) dan keluhan
pasien
2. Kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan pasien (ucapan
terimakasih karena telah bekerjasama dalam tindakan yang dilakukan).

Tahap Dokumentasi
1. Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar
catatan klien.
2. Catat tanggal dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang
melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien.

Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan tapi tidak lengkap/tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan sempurna
Penguji Praktek

(……………………………..)