KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN (HMJ)
KEPERAWATAN MATARAM
Sekretariat : Jl. Kesehatan V/10 Mataram Telp. 085954391597
Instagram : hmj.kep.mataram, Facebook : HMJ Keperawatan Jaya

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA/I

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................
Umur : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
No. Telepon/HP : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Selaku Orang Tua / Wali Dari :

Nama : .............................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Tingkat / semester : ..............................................................
Alamat Tempat Tinggal : ..............................................................

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti organisasi Himpunan
Mahasiswa Jurusan (HMJ) Keperawatan.

Demikian surat persetujuan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram , ……, ............. 2021

Orang tua / Wali

(……………………………..)