Regulasi

No Pokja Peraturan Direktur

Eksternal
1 TKRS Perdir Tentang Panduan kerjasama
staf klinis dan pihakke-3

2 Perdir tentang panduan suplicine

manajement
3 Perdir tentang Pengorganisasian unit

4 Perdir ttg program kerja Komite Medik

5 Perdir ttg program kerja Komite

Keperawatan
6 Perdir ttg program kerja Komite
Tenaga Kesehatan Lainnya
7 Perdir ttg Pelayanan Unit
8 Perdir ttg panduan kode etik RS
9 Perdir ttg pedoman pengelolaan etik
RS
10 Perdir ttg program budaya
keselamatan keselamatan
11 perdir ttg program management
resiko
12 perdir ttg program penelitian
perdir ttg Pedoman mekanisme
pemantaaun dan koordinasi program
PMKP
Perbup ttg Pedoman mekanisme pemantaaun
Regulasi uraian dan koordinasi program PMKP
tugas direktur
peraturan
representasi
pemilik ttg
renstra BLUD
dng VISI MISI

PENGKAJIAN Perdir ttg Kebijakan pengkajian

PASIEN pasien
Perdir ttg Panduan asuhan

Perdir ttg Panduan pengkajian pra

bedah
Perdir ttg Penduan pengkajian
anestesi
Perdir ttg Panduan pengkajian. Anak.
Gigi. Fisioteraphy. Orto
Perdir ttg Panduan pemUlangan
pasien
Perdir ttg Panduan pengkajian Gizi
 Perdir ttg Panduan pengkajian nyeri
Perdir ttg Panduan Resiko jatuh
Perdir ttg Pedoman pengorganisasian
instalasi laboratorium
Perdir ttg Pedoman pelayanan
instalasi laboratorium
Perdir ttg Pedoman pengorganisasian
unit pelayanan darah
Perdir ttg Pedoman pelayanan unit
pelayanan Darah
Perdir ttg Progam Menejemen Resiko
instalasi laboratorium
Perdir ttg Program pengelolaan
peralatan laboratorium
Perdir ttg Program Mutu instalasi
laboratorium
Perdir ttg kebijakan pelayanan
instalasi laboratorium
Perdir ttg penetapan reagen esensial
Perdir ttg penetapan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
Perdir ttg kebijakan Pelayanan
laboratorium
Perdir ttg Kebijakan pelayanan
laboratorium
perdir ttg Pedoman pengorganisasian
instalasi radiologi

perdir ttg Pedoman pelayanan

instalasi radiologi
perdir ttg Program Menejemen resiko
fasilitas radiologi
perdir ttg Program pengendalian
insfeksi di instalasi radiologi
perdir ttg Program pengeloaan
peralatan radiologi
PAP Pedoman Pelayanan Pasien Seragam

Pedoman Pelayanan pasien resiko

Tinggi
Pedoman Pemberian makan dan
terapi nutrisi
Pedoman Pengelolaan nyeri
Pedoman Pelayanan menjelang akhir
hayat
Pedoman identifikasi resiko tambahan
yang dapat mempengaruhi pasien
dan pelayanan resiko tinggi

Pedoman Pelayanan geriatri

 Pedoman Pelayanan Pemberian
produk darah
Pedoman skrining gizi meliputi a- b-c

Pedoman kerja Tim Geriatri

Program kerja Tim Terpadu Geriatri

Kewenangan klinis PPA

PROGNAS Ibu Regulasi tentang pelayanan PONEK
dan Bayi 24 jam
2. Regulasi Pedoman kerja Tim
PONEK
3. Regulasi yg menetapkan Program
Kerja PONEK
4. Regulasi IMD
5. Regulasi ASI Eksklusif
6. Regulasi PMK & BBLR
7. Regulasi RSSIB 10 langkah
menyusui & peningkatan kesehatan
ibu serta di pantai & evaluasi

Regulasi tentang pelayanan PONEK

24 jam

Pedoman kerja Tim PONEK

Program Kerja PONEK

IMD

5. Regulasi ASI Eksklusif

Regulasi PMK & BBLR

Regulasi RSSIB 10 langkah menyusui

& peningkatan kesehatan ibu serta di
pantai & evaluasi

Prognas (TB) Pedoman kerja Tim TB DOTS

Progam Kerja Tim TB DOTS
2. Panduan rujukan TB DOTS
3. Panduan Praktek Klinis TB paru
Penetapan pengangkatan Tim TB
DOTS
Kebijakan pelayanan TB DOTS
PAB Pedoman pengorganisasian Instalasi
Kamar Operasi
2. Pedoman Pelayanan Kamar
Operasi
3. Pedoman Pelayanan Instalasi
Anestesi
Panduan Pelayanan Anestesi
2. Panduan Pelayanan Bedah
3. Panduan Utilitas Sarana dan
Prasarana Instalasi Kamar Operasi

4. Panduan Asesmen Pra Anestesi

5. Panduan Pelayanan Sedasi

6. Panduan Praktik Klinis Anestesi

7. Panduan Asesmen Pra Bedah

8. Panduan Pembuatan Laporan

Pembedahan
Kebijakan Pelayanan Anestesi

2. Kebijakan Pelayanan Bedah

3. Penanggung jawab Data Indikator

Mutu di Unit kerja di Rumah Sakit

Penetapan dan Pengangkatan kepala

Instalasi, kepala unit, kepala ruang,
ketua komite dan ketua Tim serta
uraian Tugas di RSUD Pasirian

2. Penempatan Pegawai Dalam

Struktur Organisasi RSUD Pasirian
AKP Pedoman penentuan DPJP
Panduan skrining pasien AKP 1
2. Panduan peneriamaan pasien
IRNA & RAJAL AKP 2
3. Panduan alur pasien jika terjadi
penumpukan AKP
Panduan MPP AKP 2.1 + AKP 3
5. Panduan penentuan DPJP AKP 3.1

6. Panduan transfer pasien AKP 4

7. Panduan pemulangn pasien AKP 5

8. Panduan penangan pasien

melarikan diri AKP 5.3
9. Panduan pasien rujuk AKP 5.4
10. Panduan kriteria PRMRJ 5.7
11. Panduan transportasi pasien
dengan ambulane
Penetapan kriteria keluar masuk ICU

PKPO Pedoman Pelayanan Unit Farmasi

2. Pedoman Pengorganisasian Unit

Farmasi
3. Pedoman Kerja Komite Farmasi
dan Terapi

4. Panduan Penyusunan Formularium

5. Program Kerja Komite Farmasi dan

Terapi
6.Panduan Peresepan dan Instruksi
Pengobatan
7. Panduan Pemberian Obat

8. Regulasi tentang medication

safety :
Panduan Monitoring Efek Samping
Obat (MESO)
Panduan Pemantauan terapi Obat

9. Regulasi tentang pengendalian

resistensi mikroba
Penetapan Komite / Tim PPRA

Program kerja Pengendalian

Resistensi Antimikroba
10. Regulasi Tentang Penetapan :

Panduan Praktik klinis (PPK)

Panduan Penggunaan Antimikroba
Untuk terapi dan Profilaksis (PPAB)
SKP identifikasi pasien
2. komunikasi efektif
3. keamanan obat2an yg harus di
waspadai
4. memastikan sisi benar prosedur
benar pasien benar pada tindakan
pembedahan
5. mengurangi resiko infeksi
6.resiko cidera pasien akibat jatuh
7. panduan serah terima
8. panduan assesmen pasien
Nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium
2. Nilai kritis pemeriksaan radiologi
3. ketentuan elektrolit konsentrat
HPK Perdir perlindungan hak pasien dan
keluarga
2 perdir penetapan tata tertib serta
hak dan kewajiban pasien dan
keluarga.
3. Panduan perlindungan hak pasien
dan keluarga
4. panduan pelya kerohanian
5.pedoman spiritual agama islam.
6. pedoman spiritual agama kristen

7. pedoman spiritual agama katolik

8. pedoman spiritual agama hindu
9. pedoman spiritual agama budha
10. panduan perlindungan privasi px

11.panduan perlindungan harta milik

pasien
12. panduan identifikasi pasien
beresiko
13. panduan perlindungan pasien dari
kekerasan fisik codegrey
14. Panduan perlidungan pasien dari
penculikan bayi anak code pink

15. panduan monitoring cctv

16. panduan second opini
17. panduan manajemen komunikasi
dan pemberian edukasi pasien

18.panduan penetapan DPJP

19. panduan persetujuan medis

20. panduan DNR

21. panduan pelayanan akhir

kehidupan
22.panduan pengelolaan nyeri
23. panduan penyampaian keluhan
pasien
Prognas (HIV) Pedoman Organisasi Tim HIV-AIDS

rogam Kerja Tim HIV-AIDS

2. Panduan Pelayanan VCT

3. Panduan Pelayanan PITC

4. Panduan Pelayanan PITC

5. Panduan Pelayanan Rujukan HIV-
AIDS
PPI

PROGRAM KERJA PPI

4. PEDOMAN KERJA KOMITE PPI

5. PANDUAN ORGANISASI KOMITE

PPI
6. PANDUAN ASESMEN RISIKO
INFEKSI ( ICRA HAIs)
6. PANDUAN SURVEILANS
7. KEBIJAKAN PENGELOLAAN
PERALATAN MEDIS
8. KEBIJAKAN PELAYANAN
STERILISASI
9. PEDOMAN ORGANISASI UNIT
PENCUCIAN DAN STERILISASI
10. PEDOMAN ORGANISASI UNIT
STERILISASI
11. PEDOMAN KERJA SUB UNIT
STERILISASI
12. PEDOMAN ORGANISASI UNIT
PENCUCIAN
13. PEDOMAN KERJA UNIT
PENCUCIAN
14. KEBIJAKAN PELAYANAN
LAUNDRY
15. PANDUAN PENGELOLAAN
LIMBAH
16. PANDUAN PENGELOLAAN
LIMBAH BENDA TAJAM & JARUM
 PEDOMAN PENGORGANISASIAN
UNIT KAMAR JENAZAH
22. PANDUAN PENGELOLAAN
KAMAR JENAZAH
PEDOMAN PELAYANAB GIZI
PANDUAN ICRA
BANGUNAN/RENOVASI
31. PANDUAN ISOLASI
32. KEBIJAKAN KEWASPADAAN
TRANSMISI DAN ISOLASI
33. PANDUAN PENANGANAN &
PENANGGULANGAN WABAH & KLB

KE Program Kerja Tim Komite PKRS

MIRM Pedoman manajemen data

Pedoman tata naskah (TKRS)

Pedoman pelayanan IT
Pedoman pengorganisasian unit SIMRS

Pedoman pelayanan RM
Pedoman kerja komite RM
Program kerja IT
Program kerja RM
Program kerja komite RM
Juknis pengisian data
Panduan penggunaan singkatan dan
symbol
Nomor Sudah/ belum Keputusan Direktur

SK Komite Medik

SK Komite Keperawatan

SK Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

SK Ka Unit

SK Komite Etik

SK kasie

SK Kasubag
SK ka unit
SK representasi Pemilik

SK dewas *)

SK Penetapan kepala instalasi

laboratorium
SK penetapan penanggung jawab
pelayanan laboratorium
SK penetapan kepala unit pelayanan
darah
SK Tim Geriatri

SK PKRS terkait pelayanan Lansia

Regulasi Penetapan Tim PONEK
SK dokter
SK penetapan MPP AKP 3

PENETAPAN DAN PENGANGKATAN

KOMITE FARMASI DAN TERAPI

2. SK TIM PEMUSNAHAN DAN

PENGHAPUSAN BARANG MILIK
DAERAH RSUD PASIRIAN
Sk tim kerohanian

2. SK tenaga penerjemah
SK Penetapan dan Pengangkatan Tim HIV
AIDS
2. Kebijakan pelayanan dan
Penanggulangan HIV

SK PENETAPAN & PENGANGKATAN

KOMITE PPI
2. PENETAPAN & PENGANGKATAN
IPCN DAN IPCLN
 KEBIJAKAN HAND HYGIEN
38. PANDUAN CUCI TANGAN
PANDUAN PENGGUNAAN APD
41. PANDUAN CUCI TANGAN
42. KEBIJAKAN PENGGUNAAN APD
43. PANDUAN MANAGEMEN DATA
44. PROGRAM DIKLAT PPI
SK Tim Komite PKRS
2. SK Media Publikasi Resmi PKRS
3. SK Tim Pengelola Website Rumah Sakit

4. SK Penterjemah Rumah Sakit

SK penetapan SOTK unit IT
SK penetapan staf yang memiliki hak akses

SK penetapan Ka. Instalasi RM

SK Komite RM
Nomor Sudah/ belum SOP
SPO Pelayanan Resiko Tinggi

SPO Pemberian instruksi oleh PPA yang

kompeten
Standart pelayanan perlindungan ibu dan
bayi secara terpadu

SOP alur pemeriksaan pasien TB

2. SOP Diagnosis TB pada anak
3. SOP jejaring extrenalTB DOTS
4. SOP jejaraing internal TB DOTS
5. SOP Pelacakan TB mangkir

6. SOP Pelayanan obat OAT di rawat jalan

7. SOP Pelayanan pasien TB instalasi
gawat darurat
8. SOP tata laksana penderita TB anak
9. SOP pemanggilan pasien
10. SOP pindah pengobatan TB lanjutan
11. SOP pemusnahan OAT kadaluarsa
12. SOP pelayanan obat OAT di rawat
inap
13. SOP skrining batuk di tempat
pendaftaran
Asesmen pra bedah

2. Persiapan meja operasi dikamar operasi

3. Persiapan mesin anestesi dikamar

operasi
4. Penatalaksanaan Anestesi Umum
5. Kebersihan Kamar Operasi
6. Pemberian Informasi dan Edukasi
Asuhan Pasien

7. Penambahan Jadwal Operasi

8. Pemantauan Anestesi Lokal

9. Pelaksanaan Anestesi pada masa
preoperasi
10. Perhitungan pemakaian kassa di
Kamar Operasi
11. Menutup Luka

12. Penggunaan Kamar Bedah dalam

keadaan Disaster
13. Menyiapkan Bahan Habis Pakai
Instalasi Kamar Operasi
14. Ruang Recovery

15. Pemeliharaan Mesin Anestesi

16. Observasi menggunakan Bedsite

monitor

17. Pelaksanaan Anestesi ada masa

durante operasi
18. Daerah Steril dan Nonsteril
19. Penundaan Jadwal Operasi
20.Mencukur Rambut Daerah Operasi
21. Prosedur Timbang Terima Pasien
Masuk Kamar Operasi
22. Penjadwalan Operasi Elektif
23. Pengelolaan Pasca Anestesi dan
Sedasi di Ruang pulih
24.Penjadwalan Operasi Cito
25. Pemantauan Selama Anestesi
26. Pengelolaan Jadwal Operasi
27. Pemberian Anestesi Spinal
28. Pemantauan Selama Anestesi
29. Pemberian Anestesi Regional
30. Penatalaksanaan pasien dengan
kegawatan Efek Anestesi
31. Persiapan alat untuk anestesi umum
dan regional
SPO skrining pasien
2. SPO kriteria pasien masuk & keluar
ICU

SPO KTD / KNC TERKAIT PEMAKAIAN

OBAT
SPO PELAPORAN EFEK SAMPING
OBAT
SPO PENANGANAN OBAT LASA

SPO PENARIKAN OBAT

SPO MANAJEMEN OBAT NARKOTIKA

DAN PSIKOTROPIKA
SPO MEMBUKA GUDANG FARMASI DI
LUAR JAM KERJA
SPO MONITORING DAN PENYIMPANAN
OBAT EMERGENSI
SPO MONITORING INTERAKSI OBAT
SPO PELAYANAN RESEP RAWAT INAP

SPO PELAYANAN RESEP RAWAT

JALAN DAN IGD
SPO PEMESANAN PERBEKALAN
FARMASI
SPO PEMUSNAHAN PERBEKALAN
FARMASI
SPO PENGGANTIAN OBAT EMERGENSI

SPO PENYERAHAN PERBEKALAN

FARMASI
SPO PENYIAPAN PERBEKALAN
FARMASI
SPO PENYIMPANAN SEDIAAN
FARMASI, ALAT KESEHATAN, DAN
BMHP
SPO PENYUSUNAN FORMULARIUM
SPO PERMINTAAN OBAT YANG TIDAK
TERSEDIA DI RUMAH SAKIT
SPO SUHU LEMARI PENDINGIN TIDAK
SESUAI KETENTUAN
SPO MANAJEMEN OBAT BAHAN DAN
BERACUN
SPO ONE DAILY DOSE DISPENSING
(ODDD)
SPO PENANGANAN OBAT-OBAT
ELEKTROLIT KONSENTRAT PEKAT
SPO PENANGANAN OBAT-OBATAN
YANG PERLU KEWASPADAAN TINGGI
SPO PENATAAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI HIGHT ALERT
MEDICATIONS (HAM)
SPO PENGADAAN OBAT DILUAR
FORMULARIUM
SPO PENGKAJIAN KELENGKAPAN
RESEP
SPO PENULISAN RESEP
SPO PENYERAHAN OBAT DAN KIE
PASIEN RAWAT JALAN
SPO REKONSILIASI OBAT
SPO AUTOMATIC STOP ORDER
SPO OBAT YANG DIBAWA PASIEN DARI
LUAR RUMAH SAKIT
SPO PENANGANAN OBAT, ALKES, DAN
BMHP KONSINASI
SPO PEMILIHAN SELEKSI OBAT UNTUK
MASUK FORMULARIUM RS
SPO PENGADAAN OBAT
FORMULARIUM
SPO PENANGANAN VAKSIN
SPO PENGGUNAAN APD FARMASI
SELAMA PANDEMI C-19
SPO PENGENDALIAN OBAT HIBAH
ATAU DONASI
SPO PENYIMPANAN NUTRISI
PARENTERAL
SPO PERENCANAAN PERBEKALAN
FARMASI
SPO RESEP OBAT YANG TIDAK
TERBACA
SPO SUPERVISI PENYIMPANAN OBAT,
ALKES, DAN BMHP
SPO UNIT DOSE DISPENSING (UDD)
SPO OBAT CITO
SPO RESEP TAPERING DOSE
SPO FLOOR STOCK
SPO PENANGANAN IMPLANT
SPO PENANGANAN OBAT PROGRAM
SPO PENANGANAN RESEP ITERASI
DAN PRB
SPO PENGGUNAAN OBAT DENGAN
PENGGUNAAN KHUSUS
Identifikasi pasien
2. pendaftaran pasien gadar
3. pendaftaran pasien rajal

4. pendaftaran pasien ranap

5. pemasangan gelang
6. pelepasan gelang
7.identifikasi rajal
8. identifikasi pasien pemeriksaan radiologi
9. identifikasi pemberian diet pasien

10. komunikasi efektif

11. sop pemberian label pd sampel darah
12. sop sign in
13. sop time out
14. penandaan lokasi operasi
15. cuci tangan
16. assesmen resiko jatuh dewasa
17. assesmen risiko jatuh anak
18. asesmen resiko jatuh geriatri
19. assesmen risiko jatuh rajal
20. pencegahan risiko jatuh
21. penanganan pasien resiko jatuh
22. monitoring dan evaluasi pengurangan
pasien risiko jatuh
23. pemasangan stiker risiko jatuh
24. identifikasi sebelum pemberian obat.
produk darah. pengambilan darah
25. pemasangan stiker alergi
26. pemasangan stiker dnr
27. identifikasi pada bayi baru lahir
28. konsultasi antar PPA
29. serah terima antar unit perawatan
30.pelaporan hasil kritis
31. penyedian obat high alert
32. penanganan obat2 elektronik
konsentrat pekat
Spo identifikasi nilai dan kepercayaan
pasien
2. spo pelayanan kerohanian

3. Spo pelayanan yg menjamin privasi

pasien
4. spo perlindungan harta milik pasien
5. spo codegray
6. spo codepink

7. Spo pemberian kartu pengenal

8. SPO ronda satpam
9. SPO pergantian jaga
10. SPO pemberian informasi dan edukasi
asuhan pasien
11. SPO DNR

12. SPO Assesment nyeri dewasa

13. Spo Asesment nyeri anak

14. Spo Asesment nyeri bayi

15. SPO Asesment nyeri neonatal

16. Spo assesment ulang nyeri
17. Spo asesment nyeri pasien tidak sadar

18. Spo bimbingan sakratul maut pasien

muslim
19. Spo penanganan keluhan atau konflik
20. SPO pemberian informasi general
consent rawat jalan
21. SPO pemberian informasi general
consent rawat inap
22. SPO informed consent
23. Spo pemberian informasi medis pasien
pada pihak lain
24. SPO penetapan pengampu pasien
25. Spo pemberian informasi admisi rawat
inap
26. Spo tenaga penerjemah
27. SPO pemberian informasi kompetensi
dan kewenangan PPA
28.Spo pendampingan perawat saat
dokter memberikan second opini
29. Spo permintaan second opinion
SOP konseling VCT

2. SOP Pelayanan PITC

3. SOP Pendaftaran pasien VCT

4. SOP Tata Laksana pajanan Darah
pasien HIV AIDS
5. SOP Perawatan Jenazah Pasien HIV
6. SOP Pelayanan konseling pasca tes

SPO PENANGANAN TUMPAHAN DARAH

& URINE
18. SPO PERAWATAN JENAZAH

19. SPO PENGELOLAAN INSTRUMENT

20. SPO PENANGANAN LINEN DI RS

SPO PEMBUANGAN LIMBAH INFEKSIUS

24. SPO PEMBUANGAN LIMBAH NON
INFEKSIUS
25. SPO PENGELOLAAN BENDA TAJAM

SPO PEMBERSIHAN TROLEY

MAKANAN
28. SPO PEMBERSIHAN RUANG
JENAZAH
29. SPO GENERAL CLEANING

SPO ISOLASI PASIEN

35. SPO PERAWATAN PASIEN DI

ISOLASI
36. SPO PROSEDUR PELAYANAN
PASIEN DI ISOLASI
SPO CUCI TANGAN
SPO BA koreksi
SPO penambahan user, item dan SIMRS

SPO hak akses RM (penyimpanan berkas RM)

SPO hak akses masuk ruang server

SPO Permintaan data

SPO pengajuan form BRM
SPO pengisian BRM
SPO koreksi pencatatan BRM
SPO permintaan pelepasan informasi pasien
SPO penyimpanan BRM aktif dan inaktif
SPO retensi BRM

SPO penomoran BRM

SPO peminjaman BRM
SPO pengembalian BRM
SPO perubahan nomor ganda
SPO review BRM
SPO monitoring pengunaan simbol,definisi dan
singkatan
SPO perubahan identitas pasien
Nomor Sudah/ belum