CHECKL

SK PJ IST SOP

drg. FATMA
ADMEN

SK Jenis pelayanan SOP Umpan balik masyarakat

SK penyelenggaraan UKM SOP Pendelegasian wewenang

SK penyelenggaraan SOP Kepemimpinan Manajemen

Farmasi & Lab puskesmas
SK Sosialisasi hak dan
kewajiban pasien SOP penyelenggaraan UKM
SK pendelegasian SOP penyelengaraan Farmasi &
wewenang Lab
SK Kepemimpinan dan SOP Sosialisasi hak dan kewajiban
manajemen puskesmas pasien
SK Indikator Kinerja SOP pendelegasian wewenang
SK Indikator Mutu SOP Penyusunan RUK
SK Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas SOP komunikasi dan koordinasi

SK penetapan
penanggungjawab UKM dan SOP pengumpulan dan analisis
penanggungjawab UKP data

SK tentang panduan
pentahapan pencapaian SOP monitoring, jadwal dan
kinerja UKM dan UKP pelaksanaan monitoring.

SK tentang penilaian kinerja

oleh kepala Puskesmas dan
penanggungjawab SOP evaluasi kinerja program

SK tentang ketersediaan
data dan informasi di
Puskesmas SOP kebutuhan masyarakat

SK tentang kualifikasi
tenaga dan penetapan
kewenangan SOP rekrutmen tenaga klinis
SK tentang Tim Rekrutmen
SDM
SK tentang penangung
jawab pelayanan klinis
AUDIT
INTERNA
L drg. NOVIKA D
SK Tim Audit

PPI dr. NOVIKA K

SK Tim PPI SOP Skrining thd pasien covid
SOP ttg hand hygiene
SOP ttg pemakaian APD
SOP ttg etika batuk
SOP ttg penempatan pasien yg
benar
SOP ttg penyuntikan yg aman
SOP ttg standart perawatan
pasien
SOP ttg pengelolaan linen
SOP ttg pengelolaan limbah
SOP ttg PPI dimasa pandemi
SOP kewaspadaan universal

MUTU drg. AKARI

SK prioritas perbaikan mutu

(peningkatan mutu SOP tentang evaluasi mutu
pelayanan, KP, PPI) pelayanan klinis
SK Tim Mutu
SK penanggungjawab
manajemen mutu
SK tentang evaluasi mutu
pelayanan klinis

KESELAM
ATAN
PASIEN dr. NOVIKA K

SK tentang penanganan
KTD,KPC,KNC dan resiko
pelayanan klinis SOP ttg Keselamatan Pasien
SK tentang peningkatan
keselamatan pasien SOP Pelaporan insiden
SOP keselamatan pasien di masa
pandemik

UKM dr NUREKAWATI
 SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
kinerja
SK tentang media
komunikasi
SK aturan, tata nilai, budaya
dalam pelaksanaan
program.
SK evaluasi kinerja program
SK persyaratan kompetensi
SK tentang kewajiban
Penanggungjawab program
dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat
SK tentang kajian ulang
uraian tugas
SK tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi
program
SK tentang peningkatan
kinerja/INOVASI
UKP dr. YUNITA
SK petugas rekam medis
SOP masing2 program per
kegiatan
SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat terhadap
program
SOP penyampaian informasi ke
lintas program, lintas sektor dan
masyarakat
SOP penanganan keluhan
SOP monitoring, jadwal dan
pelaksanaan monitoring program
SOP pembahasan hasil monitoring,
bukti pembahasan, rekomendasi
hasil pembahasan.
SOP perubahan rencana kegiatan
program
SOP pelaksanaan pembinaan
SOP koordinasi LP, LS
SOP minimalisasi risiko
SOP Pemberdayaan masyarakat
 SOP pelaksanaan SMD
SOP Komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran
SOP tentang kajian ulang uraian
tugas
SOP tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi
program
SOP pengarahan kepada pelaksana
SOP kebutuhan masyarakat
SOP Program di masa pandemik
SOP pengkajian rencana asuhan
SK penyampaian hak dan
kewajiban pasien SOP Pemulangan dan TL pasien
SK Tim interprofesi SOP Resume medis

SK tentang rencana layanan

medis dan layanan terpadu SOP rujukan dan merujuk pasien
SK penangung jawab
petugas IGD SOP alur komunikasi rujukan

SK tentang pelayanan dan

jenis pemeriksaan SOP pendampingan pasien yang
laboratorium dirujuk
SK penanggungjawab SOP penyusunan rencana layanan
pelayanan obat medis dan terpadu

SOP evaluasi kesesuaian layanan

SK tentang pelayanan obat klinis dengan rencana
24 jam terapi/rencana asuhan

SK tentang persyaratan SOP pemberian informasi ttg

petugas yang berhak rencana layanan,efek samping dan
menyediakan obat resiko pengobatan

SK tentang petugas yang

berhak memberikan SOP evaluasi kesesuaian rencana
narkotika/psikotropika terapi

SK tentang standar kode

klasifikasi diagnosis dan
terminologi dan pembakuan
singkatan yang digunakan SOP Laboratorium

SK tentang isi rekam medis SOP Farmasi

SOP Pelayanan Umum
SOP penyakit terbanyak
SOP pelayanan gigi dan mulut
SOP pelayanan KIA dan PONED
SOP pelayanan UGD
SOP Triage
SOP rujukan pasien emergensi
SOP Pendaftaran pasien
SOP penyampaian informasi

SOP koordinasi dan komunikasi

antara pendaftaran dengan unit-
unit penunjang terkait (misal SOP
rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien).
SOP identifikasi pasien
SOP kepuasan pelanggan
SOP penyampaian informasi
pendaftaran, tariff, jenis
pelayanna, rujukan, ketersediaan
tempat tidur
SOP alur pelayanan pasien

SOP pemberian informasi

pelayanan klinis kepada pasien
oleh petugas
SOP pendelegasian wewenang

SOP penanganan pasien gawat

darurat masing-masing penyakit
SOP penanganan pasien berisiko
tinggi
SOP proteksi diri
SOP melakukan anestesi dan
sedasi

SOP pemberian informasi terkait

Pembedahan (risiko, manfaat dll)

SOP edukasi/penyuluhan pasien

SOP proteksi diri di lab
SOP penyediaan dan penggunaan
obat,
SOP pengadaan stok obat bila
habis

SOP evaluasi kesesuaian

peresepan dengan formularium

SOP peresepan, pemesanan dan

pengelolaan obat termasuk
narkotika/psikotropika

SOP penyimpanan dan

pengelolaan obat termasuk
narkotika/psikotropika
SOP penulisan label dan etiket
pemakaian

SOP pemberian obat kepada

pasien dan pemberian informasi
penggunaan obat (termasuk efek
samping)
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
SOP pencatatan dan pelaporan
efek samping obat
 SOP tindak lanjut efek samping
obat dan KTD
SOP Rekam Medis
SOP tentang penyimpanan dan
akses terhadap rekam medis

SOP penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis,
SOP monitoring dan evaluasi
pengelolaan rekam medis

SOP Pelayanan di masa pandemik

MFK dr. MEIRIYANA

SK pemantauan dan
perbaikan sarana dan SOP pemantauan lingkungan fisik
peralatan puskesmas

SK penanggung jawab SOP pemeliharaan dan

pengelolaan peralatan dan pemantauan instalasi listrik, air,
kalibrasi ventilasi, gas dan sistem lain

SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
SOP sterilisasi alat

SOP kontrol peralatan, testing, dan

perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan/kalibrasi
SOP penggunaan alat

SOP penangulangan kebakaran

SOP proteksi terhadap kebakaran

SOP pemantauan dan perbaikan

sarana dan peralatan
SOP Pengelolaan limbah
SOP Pemeliharaan alat
 CHECKL CHECK
PJ IST KAK PJ LIST

KAK Kepemimpinan dan manajemen

puskesmas

KAK penyelenggaraan UKM

KAK penyelenggaraan Farmasi &

Lab
KAK Orientasi pegawai baru/alih
tugas

KAK Perencanaan Tingkat

Puskesmas
KAK Audit internal

KAK perbaikan mutu

KAK masing2 program per kegiatan

KAK pelaksanaan metode umpan

balik

KAK pelaksanaan pembinaan

KAK Pemberdayaan masyarakat

KAK pelatihan petugas unit gawat

darurat
KAK pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru (Lab)
KAK pelatihan kebakaran
 CHECK
PEDOMAN PJ LIST

Pedoman
Kepemimpinan dan
manajemen
puskesmas

Pedoman
penyelenggaraan
UKM

Pedoman
penyelenggaraan
Farmasi & Lab
 CHECKL
SK PJ SOP
IST

SOP Revisi Perencanaan

ADMEN SK Indikator prioritas operasional

SOP tentang pemberian konsultasi

kesehatan pada pembangunan fisik
maupun nonfisik kepada masy di
SK SOTK wilayah kerja
SOP pengendalian dokumen dan
SK PJ Program pengendalian rekaman
SK Revisi SOTK SOP komunikasi internal
SOP analisis data untuk diproses
SK standart kompetensi PJ program menjadi informasi.

SK Ka Puskesmas tentang kewajiban SOP pelaporan dan distribusi

melaksanakan pengarahan dan informasi, Dokumentasi
dukungan bagi PJ program/unit pelaksanaan

SK peraturan internal (Cantumkan

SK Ka Puskesmas tentang kegiatan pada diktum SK bahwa
fasilitasi pembangunan berwawasan Visi,misi,tata nilai dan tujuan
kesehatan dan pemberdayaan diakomodir untuk membuat
masyarakat. peraturan internal)
SK pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman

SK tugas , wewenang dan tanggung

jawab penanggung jawab manajemen
mutu

UKM SK evaluasi kinerja SOP perubahan rencana kegiatan

SK pendokumentasian kegiatan SOP pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.

SOP Pendaftaran (menyesuaikan

SK pendelegasian wewenang yg referensi sesuai dengan prosedur
UKP tercantum nama, tgl masa berlaku pendaftaran dan ttd tim mutu)
 SOP identifikasi pasien dan
menyesuaikan dengan memuat
pendaftaran di laboratorium,
SK penganganan pasien resiko tinggi apotek dan poli pemeriksaan

SOP koordinasi petugas di ruang

pendaftaran dengan unit lain/ unit
SK pemantapan nilai ambang kritis terkait

SOP pengkajian awal klinis yang

memuat kajian sosial, keperawatan
SK pemantapan nilai ambang kritis dan penunjang medis
SK PMI dan PME SOP kajian klinis
SK akses pembatasan terhadap rekam
medis SOP Triage
SK pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya SOP Pemeliharaan

SK untuk memisahkan alat yang bersih

dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut SOP Sterilisasi

SK penggantian dan perbaikan alat

yang rusak agar tidak mengganggu SOP penyusunan rencana layanan
pelayanan medis yg lengkap
SK penetapan kewenangan SOP 20 penyakit dan 3 tindakan

KAK pelaksanaan kegiatan mutu SOP HT, DM, Diare (utk layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien terpadu )
SOP penganganan pasien resiko
tinggi

SOP Pembedahan (dengan

memuat pemantauan vital sign dan
laporan pembedahan/operasi di
semua unit pelayanan)
SOP asuhan gizi

SOP pemulangan pasien dan tindak

lanjut pasien yang memuat
pemberian informasi pemulangan
pada pasien
SOP rujukan (yang berisi bahwa
setiap pasien yang akan dirujuk
didampingi oleh petugas yang
berkompeten dengan memriksa
sistem transportasi terlebih
dahulu)

SOP kesehatan dan keselamatan

kerja, dan alat pelindung diri bagi
petugas laboratorium

SOP pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
SOP pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
SOP pelaporan hasil lab keritis
SOP K3 Laboratorium

SOP pelaporan efek samping obat

SOP identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan
KNC

SOP dan implementasi Monitoring

penyediaan obat emergensi
SOP akses pembatasan terhadap
rekam medis
SOP akses pembatasan terhadap
rekam medis

SOP pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya

SOP untuk memisahkan alat yang

bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut

SOP penggantian dan perbaikan

alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan
SOP penetapan kewenangan
SOP Jika melakukan perubahan
standar/prosedur untuk perbaikan
layanan klinis
 CHECKLI CHECK CHECKL
PJ KAK PJ PEDOMAN PJ
ST LIST IST

Pedoman pengendalian
dokumen dan
KAK Kaji banding pengendalian rekaman

KAK evaluasi kinerja

Perbaikan KAK
Laboratorium yang
mengatur risiko
keselamatan yang
potensial
Pedoman layanan klinis
 Pedoman penyuluhan
kesehatan mencakup
informasi mengenai
penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik,
KAK keselamatan aspek etika di Puskesmas
kerja dan PHBS.

Pedoman program
KAK pelaksanaan keselamatan pasien
kegiatan mutu laboratorium
layanan klinis dan
keselamatan pasien
 CHECKL
ALUR PJ
IST
UNIT DOKUMEN

ADMEN A.      

B.     
 C.

ADMEN

ADMIN

UKM A.
B. 
 C.   BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs

UKM PROMKES

KESLING

GIZI
 KIA KB

P2P

UKP PENDAFTARAN
PENGOBATAN

UGD
D. PELAYANAN PENUNJANG
1.     Upaya Pelayanan Kefarmasian

2. Laboratorium
 3. RM

4. Manajemen Keamanan Lingkungan

5. Manajemen Peralatan

UKP A.  LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN

A.a
A.b. PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN

A.c

A.d

A.e
A.f

B. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

B.a
B.b

B.c.

B.d
 B.e

UKP

MUTU A.  PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

 DOKUMEN

ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS

SOP penyusunan RUK
Hasil evaluasi kinerja
Hasil SMD-MMD
Hasil analisis data
Dokumen RUK
1.   Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program dalam SPM
2.   Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program SPM dan diluar SPM
3.   Notulen rapat penyusunan RPK Puskesmas
1.  
2.   SK Ka Puskesmas
Media ttg jenis pelayanan
informasi pelayanan Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan mitra kerja (Brosur,
flyer, papan pemberitahuan, poster)
1.     Dokumen Lokakarya mini bulanan (LP), memuat review kegiatan, corective action, RTL
secara lengkap.Lokakarya mini triwulan (LS), memuat review kegiatan, corective action, RTL
2.     Dokumen
secara lengkap. Tim Pusling dengan dokter ke Pustu, Poskesdes dan lokasi lainnya secara rutin
1.     Kunjungan
dan berkesinambungan minimal 4 kali dalam setahun (jadwal dan laporan)
2.     Jadwal dan laporan pelaksanaan UKP dan UKM
3.     Hasil evaluasi masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas baik UKM dan UKP
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
1.     Bukti ijin operasional Puskesmas
2.     Bukti registrasi Puskesmas
Foto/dokumentasi pemenuhan persyaratan lingkungan sehat
1.     Foto/dokumentasi pengaturan ruangan yang mengakomodasi kepentingan orang dengan
disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut

2.     Daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis, dan non kesehatan (furnitur, meubelair)
3.     Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan alkes terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan dan tindak lanjut
4.     Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dan monitoring
5.     Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan bukti pelaksanaan kalibrasi
1.    Dokumen analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja
2.    Uraian tugas untuk setiap tenaga yang ada
1.    Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan dan tindak lanjut
Surat Ijin Praktek
1.      Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh KaDinkes Kab/Kota
2.      SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggungjawab UKM dan penanggungjawab
UKP
3.      SOP komunikasi dan koordinasi

4.      Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM dan UKP dan pelaksana kegiatan
5.      SK Kepala Puskesmas tentang penanggungjawab upaya/ program
6.      Dokumen evaluasi pelaksanaan uraian tugas Kepala Puskesmas dan penanggung-jawab
upaya
7.      Bukti pelaksanaan orientasi
kegiatan bagi petugas baru
1.      Hasil lokakarya mini lintas sektor
2.      SK Kepala Puskesmas tentang panduan pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKP
3.      SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala Puskesmas dan
penanggungjawab
4.      Bukti peran serta penanggungjawab UKM dan UKP dalam perencanaan, penggunaan dan
monitoring anggaran
5.      SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas
SOP pengumpulan dan analisis data
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
1.   SK penanggungjawab manajemen mutu
2.   Uraian tugas, wewenang dan tanggung-jawab manajemen mutu
1.   Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
2.   Hasil evaluasi peningkatan mutu dan kinerja
Hasil pertemuan tinjauan manajemen

Tersedia RUK sesuai analisis data dan kebutuhan masyarakat

Tersedia RPK yang sudah disesuaikan dengan usulan yang disetujui
Rinci :memuat 5W 1H
Terdapat dokumen pelaksanaan kegiatan (PoA) bulanan

Terdapat dokumen pelaksanaan lokakarya mini bulanan, yang memuat corective action

*Untuk dokumen lokmin awal tahun sebaiknya memuat briefing penjelasan program dari
Kapuskes, dan detail pelaksanaan program (target, strategi, pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas
Terdapat dokumen pelaksanaan lokakarya mini triwulanan
Terdapat dokumen PKP
Terdapat dokumen pengelolaan sumberdaya Puskesmas
-          dokumen kepegawaian (daftar uraian kepangkatan,analisis jabatan)
-          dokumen manajemen sarpras, alat dan obat
-          dokumen pengelolaan keuangan

Profil Tahunan Kesehatan wilayah Puskesmas

PWS- KIA
PWS Gizi, SKDN
PWS Imunisasi
Monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja TERPADU
Tenaga pengolah dan analisis data Puskesmas

UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)

1.   Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2.   Dokumen survey mawas diri
3.   Dokumen analisis masalah

4.   Dokumen kerangka acuan, rencana kegiatan program, bukti pelaksanaan dan SOP kegiatan
5.   Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi program ke LS
1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan metode umpan balik
3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat,
4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik
5. RTL berupa rencana kegiatan program berdasarkan analisis
1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber dari PKP),
2. Dokumen regulasi terkait program dari Permenkes,
3. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh petugas Puskesmas,
4. dokumen Pembahasan forum-forum masyarakat (MMD) berikut kesepatan LS dan
masyarakat sasaran dan
5. Dokumen perencanaan,
6. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut upaya inovatif
1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program serta tenaga pelaksana,
2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan, evaluasi dan RTL

1.     Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas program, lintas sektor dan masyarakat
2.     Bukti penyampaian informasi
3.     Sosialisasi kegiatan program (tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan),
4.     Dokumen evaluasi dan RTL

1.    Dokumen rencana kegiatan program (mencantumkan metode dan teknologi yang dipakai)
2.    Jadwal kegiatan progam dan notulensi, jadwal sosialisasi
3.    Daftar hadir
4.    Dokumen evaluasi kegiatan program dan dokumen RTL
1.   Hasil identifikasi masalah dan hambatan,
2.   Bukti pelaksanaan analisis masalah,
3.   Dokumen RTL dan pelaksanaan RTL,
4.   evaluasi RTL
1.   SK tentang media komunikasi,
2.   Bukti analisis keluhan,
3.   Bukti pelaksanaan tindak lanjut,
4.   Bukti pelaksanaan umpan balik
5.   SOP penanganan keluhan,
1.  SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target,
2.  Dokumen hasil pengumpulan data,
3.  Dokumen analisis data,
4.  Dokumen pelaksanaan tindak lanjut

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS

B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan
1.     SK hak dan kewajiban sasaran program
2.     SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
1.     SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program.
2.     Bukti tindak lanjut.
1.    SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan program
2.    Panduan pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP
B.2. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas
1.     SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program.
2.     SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
1.     Hasil monitoring
2.     Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
1.     SK evaluasi kinerja program
2.     SOP evaluasi kinerja program
3.     Hasil evaluasi kinerja upaya Puskesmas
4.     Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program.
B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas
1.     RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
2.     RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program/upaya
3.     Kerangka acuan program
4.     Jadual kegiatan program
1.     SOP dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat
2.     SOP dan hasil kajian
1.     kebutuhan sasaran program
2.     Hasil analisis
3.     RPK
4.     Jadwal kegiatan program sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.
1.     SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring program
2.     Hasil monitoring program

3.     SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
4.     Hasil penyesuaian rencana
5.     SOP perubahan rencana kegiatan program
6.     Dokumentasi hasil monitoring
7.     Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program
1.      SK persyaratan kompetensi
2.      SK Penetapan Penanggung-jawab program
3.      Hasil analisis kompetensi
4.      Pedoman Penyelenggaraan Program
5.      Rencana Peningkatan Kompetensi

1.      Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program
2.      Bukti pelaksanaan sosialisasi
3.      Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

1.      Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program
2.      Bukti pelaksanaan sosialisasi
3.      Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
1.      SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan
2.      Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan
3.      Jadwal pembinaan
4.      KA, tahapan, jadwal kegiatan program dan bukti sosialisasi
5.      SOP koordinasi LP, LS
6.      SOP dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS.
1.      SOP minimalisasi risiko

2.      Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program,
3.      Hasil analisis risiko
4.      Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
5.      Bukti pelaksanaan kegiatan
6.      Bukti tindak lanjut.
1.      SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab program dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat
2.      Rencana, KAK, SOP Pemberdayaan masyarakat
3.      SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
4.      SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
program
5. Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi
1.     Dokumen uraian tugas Penanggungjawab
2.     Dokumen uraian tugas pelaksana
3.     Isi dokumen uraian tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas
4.     Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada LP
1.      Dokumen hasil pelaksanaan tugas
2.      Dokumen hasil monitoring pelaksanaan tugas
3.      Bukti tindak lanjut hasil monitoring

1.     SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas
2.     Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
3.     Uraian tugas yang direvisi
4.     Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
1.     Identifikasi pihak terkait, LS, LSM dan peran masing2.
2.     Uraian peran LP untuk tiap program Puskesmas
3.     Uraian peran LS untuk tiap program Puskesmas
4.     KAK program memuat peran LP dan LS
5.     Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS
Nomor 5 Lihat di dokumen lokmin tribulanan

1.     SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,
2.     Bukti pelaksanaan komunikasi LP dan LS
3.     Bukti pelaksanaan koordinasi
4.     Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi LP dan
LS.
B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
1.     SOP pengarahan kepada pelaksana
2.     Bukti pelaksanaan kajian
3.     Bukti pelaksanaan tindak lanjut
 4.     Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
5.     Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

C.   BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs

1.   SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, adanya bukti-bukti inovasi program
1.    Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
2.    Dokumen indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
3.    Dokumen rencana perbaikan kinerja
1.    Dokumen rencana kaji banding
2.    Instrumen kaji banding
3.    Laporan pelaksanaan kaji banding
4.     Evaluasi kaji banding
Dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
PROMKES

Tersedia SOP alur pelayanan Promosi Kesehatan. Cek dokumen alur pelayanan Promkes
Tersedia petugas yang kompeten. Cek uraian tugas petugas
Tersedia SOP konseling:
- Cek dokumen SOP konseling,
- Simulasi konseling oleh verifikator

Pelaksanaan Konseling interpersonal pada pasien di setiap kegiatan yang ada di Puskesmas.
-Cek dokumen pecatatan dan pelaporan
Pelaksanaan promosi kesehatan sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Kab/Kota yang berlaku:
-    promosi kesehatan di Sekolah
-    promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan Pustu
-    pemberdayaan masyarakat
-    Cek dokumen pecatatan dan pelaporan.
KESLING
Tersedia SOP alur pelayanan Klinik Sanitasi Lingkungan.
Cek dokumen alur pelayanan Klinik Sanitasi Lingkungan
Tersedia petugas yang kompeten. Cek Uraian tugas petugas
Klinik sanitasi lingkungan
SOP Kesling
Cek SOP Kesling, simulasi salah satu pelayanan Kesling oleh verifikator

GIZI
Tersedia SOP alur pelayanan Gizi. Cek dokumen alur pelayanan Klinik Gizi
Tersedia petugas yang kompeten. Cek Uraian tugas petugas.
SOP Gizi dan Laktasi.
Cek dokumen SOP Gizi & Laktasi lengkap (8 SOP), Simulasi salah satu pelayanan gizi atau laktasi
oleh Verifikator
Ada sarana pengolahan makanan (Dapur, pantry, dll), untuk Puskesmas Rawat Inap.
Cek bukti dokumentasi
Peralatan klinik gizi, klinik laktasi. Cek Kartu inventaris barang
Proses:
 a)    Rencana Kegiatan.
b)    Cek Rencana tahunan kegiatan gizi
c)     Evaluasi program berkala
Cek Laporan hasil evaluasi berkala
d)    Pencatatan & pelaporan
Cek Form RR Gizi
KIA KB
SOP Poli KIA & Poli KB:

a)    SOP Alur Pelayanan Poli KIA & KB, Reproduksi. Cek Dokumen alur pelayanan Poli KIA & KB
b)    SOP Poli KIA –KB dan Reproduksi Cek Dokumen SOP Poli KIA-KB, Simulasi salah satu SOP
pelayanan KIA-KB oleh Verifikator
c)     SOP Kesehatan Reproduksi.
Cek dokumen SOP Kesehatan Reproduksi
Tersedia petugas yang kompeten Cek Uraian tugas petugas
Proses:
a)    Rencana kegiatan KIA KB.
Cek Dokumen RUK dan RPK, POA Bulanan, Notulen Minlok, Jadwal Minlok
b)    Pemetaan sasaran KIA-KB
-  Cek Data sasaran,
Kantung risti, Peta wilayah
c)     Pencatatan pelaporan KIA-KB
Cek Buku register, Laporan bulanan, Kohort Ibu,
Kohort Bayi, Kohort Anak Balita, Buku Rujukan, kantong persalinan
d)    Evaluasi program KIA -KB berkala. Cek Notulen Lokmin
e)    Tersedia buku pedoman pelayanan KIA dan KB
Cek Dokumen buku pedoman pelayanan KIA dan KB
P2P
Tersedia SOP alur pelayanan.
Cek Dokumen alur pelayanan pengendalian penyakit menular
Tersedia SOP pelayanan.
Cek Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOPpelayanan pengendalian penyakit menular oleh
Verifikator
Tersedia petugas yang kompeten Cek Uraian tugas petugas
Peralatan
Cek Daftar inventaris barang
Proses:
a)  Manajemen cold chain
Cek Grafik Suhu Cold Chain
b)  Evaluasi Program Berkala
Cek Notulen Lokmin
Puskesmas mempunyai sarana rehidrasi oral aktif.
Cek Form 2.1 Rekapitulasi Penderita Diare menurut golongan umur

PENDAFTARAN
Tersedia loket pendaftaran
Cek Dokumentasi loket pendaftaran
 Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten
Tersedia SOP Pendaftaran
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi pendaftaran oleh Verifikator
Tersedia bagan alur pendaftaran
Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran
Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
Cek Dokumentasi media informasi tentang pendaftaran

Tersedia SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain (tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan)
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi salah satu SOP ketersediaan oleh Verifikator
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Cek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan
Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
Cek Dokumentasi media informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien).

Cek Dokumen SOP koordinasi dan komunikasi, SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien
PENGOBATAN
Tersedia bagan alur pelayanan
Cek Dokumen alur pelayanan pengobatan
Tersedia SOP pelayanan medis
- Minimal 10 Dokumen SOP,
- Simulasi salah satu SOP pelayanan medis
Tersedia SOP asuhan keperawatan
- Minimal 10 Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOP asuhan keperawatan
Rujukan Balik
Cek Buku register kasus rujuk balik
Tersedia Buku PPK
Cek Buku PPK
UGD
Tersedia SOP, Cek dokumen SOP
Jam buka Ruang UGD

Uraian
Ruangan:
a)    Gawat darurat
-          Bukti Dokumentasi Foto
b)    Ruangan tindakan
-          Bukti Dokumentasi Foto
c)     Pengelolaan Limbah
-          Bukti Dokumentasi Foto
Jumlah dan kompetensi tenaga:
a)    Dokter
b)    Perawat
Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
a)    Peralatan medis
 Cek Daftar inventaris barang
Obat-obatan:
·  Obat emergensi
-          Cek LPLPO
-          Kartu Stok Obat
-          Catatan Harian Penggunaan Obat
Proses:
a)    Rekam medis
-          Sampling Rekam Medis Pasien
b)    Jadwal jaga
-          Cek Dokumen jadwal jaga
c)     Evaluasi Program Berkala
-          Cek Notulen Lokin

D. PELAYANAN PENUNJANG
1.     Upaya Pelayanan Kefarmasian
SOP:
a)    SOP Pengelolaan Obat
Cek Dokumen SOP sesuai DO
b)    SOP Pelayanan Farmasi Klinik
Cek Dokumen SOP sesuai DO
Ruangan:
a). Kamar obat
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto
b). Gudang Obat
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto
c) Tenaga Pengelola obat
Cek Bukti SK
Proses:
c)   Evaluasi Program Berkala
Cek Notulen Lokmin
Indikator Kinerja:
·  Ketersediaan Obat
Cek LPLPO
Cek Kartu Stok Obat
Cek Catatan Harian Penggunaan Obat
2. Laboratorium
SOP
Cek Dokumen SOP
Ruangan :
a)  Kondisi dan luasnya
-          Bukti fisik berupa dokumen foto
Uraian
b)  Pengelolaan Limbah
-          Cek Bukti fisik berupa dokumen foto
c)  Tersedianya air mengalir
Tenaga
Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
 a)  Jumlah dan kondisi
-          Cek Daftar inventaris barang
b)  Alat pelindung diri
Ketersediaan reagen
Proses:
a)    Evaluasi Program Berkala
Cek Notulen Lokmin
b)    Pencatatan dan pelaporan
Cek Buku register laboratorium
Jenis pemeriksaan laboratorium yang dilakukan
3. RM
Rekam medis
-          Sampling Rekam Medis Pasien
Terdapat standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan
sistematis

-        Cek Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas yang digunakan
Uraian
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
-    Cek SOP kerahasiaan rekam medis
4. Manajemen Keamanan Lingkungan
Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi
listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
Tersedia Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
5. Manajemen Peralatan
Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
Cek SOP sterilisasi
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Cek SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
Cek Dokumentasi hasil pemelharaan & kalibrasi
Terdapat prosedur penggunaan alat
Cek Dokumen prosedur penggunaan alat
Terdapat kartu inventaris barang di setiap ruangan

A.  LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN

PROSES PENDAFTARAN PASIEN
1.   SOP pendaftaran
2.   SOP identifikasi pasien
3.   Bagan alur pendaftaran
4.   SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
5.   Form survey kepuasan pasien
6.   Dokumen tindak lanjut hasil survei
 1.     Media informasi di tempat pendaftaran dan mudah terlihat
2.     SPO penyampaian informasi pendaftaran, tariff, jenis pelayanna, rujukan, ketersediaan
tempat tidur
3.     Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
4.     SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien
5.     SPO koordinasi antara pendaftaran dengan unit penunjang/terkait
6.     Sertifikat pelatihan petugas pendaftaran

7.     Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien ditempat yang mudah dilihat
1.     SOP alur pelayanan pasien
2.     SOP pelayanan klinis untuk masing-masing penyakit
3.     Media informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan
4.     MoU dengan sarana kesehatan lain untuk rujukan
5.     SOP pemberian informasi pelayanan klinis kepada pasien oleh petugas
6.     Form informed consent
A.b. PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN
1.     SPO pengkajian awal klinis

2.     persyaratan kompetensi tenaga, pola ketenagan yang memberikan pelayanan klinis
3.     SPO pelayanan klinis
4.      SPO asuhan keperawatan
Form rekam medis
5.       SPO pencatatan rekam medis
6.       SPO penyimpanan dan pemanfaatan rekam medis
7.       SK uraian tugas petugas rekam medis
1.     SPO triase
2.     SPO rujukan pasien emergensi
3.     kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat
4.     sertifikat pelatihan emergensi bagi petugas gawat darurat
5.     Form rujukan
KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
1.     SK Tim interprofesi
2.     SPO pendelegasian wewenang
Form Surat pendelegasian wewenang
RENCANA LAYANAN KLINIS
1.     SK tentang rencana layanan medis dan layanan terpadu
2.     SPO penyusunan rencana layanan medis dan terpadu
3.     SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan
4.     Rekam medis

5.     SPO pemberian informasi ttg rencana layanan,efek samping dan resiko pengobatan
6.     SOP evaluasi kesesuaian rencana terapi
7.     Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi.
PELAKSANAAN LAYANAN
1.     SK tentang pemberian pelayanan klinis
2.     SPO pelayanan klinis untuk masing-masing penyakit
3.     Rekam medis
4.     Form informed consent
 5.     Form rujukan
1.     SK penangung jawab petugas IGD
2.     Daftar kasus gawat darurat/beresiko tinggi yang biasa ditangani ( tertulis)
3.     Laporan penanganan pasien gawat darurat dan risiko tinggi.
1.    Kajian kasus pasien gawat darurat dan risiko tinggi
2.    SPO penanganan pasien gawat darurat masing-masing penyakit
3.    SPO penanganan pasien berisiko tinggi
4.    Mou Kerjasama dengan Fasyankes lain
5.    SPO kewaspadaan universal
6.    SOP proteksi diri
1.     Dokumen daftar pelayanan anestesi dan sedasi yang tersedia
2.     SPO melakukan anestesi dan sedasi
3.     Kajian pelaksanaan pembedahan dan rencana asuhan pembedahan
4.     SPO pemberian informasi terkait Pembedahan (risiko, manfaat dll)
5.      Rekam medis
6.      Informed consent
7.      Laporan operasi
1.     SPO pendidikan/penyuluhan pasien
2.     Media dan alat bantu penyuluhan
3.     Rekam medis
4.     Dokumen pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pasien
RUJUKAN
1.     SPO rujukan
2.     Form rujukan
3.      Laporan pasien yang dirujuk atau menolak dirujuk
4.      SPO persiapan pasien/keluarga untuk dirujuk
5.     SPO alur komunikasi rujukan
6.     MoU dengan fasyankes lain
7.     Daftar Fasyankes lain terdekat
8.     SOP pendampingan pasien yang dirujuk
B. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
PELAYANAN LABORATORIUM
1.   SK tentang pelayanan dan jenis pemeriksaan laboratorium
2.   SK tentang petugas Laboratorium
3.   Sertifikat dan bukti pelatihan petugas laboratorium
4.   SPO pemeriksaan
5.   Laboratorium untuk masing-masing jenis
6.   SPO pengambilan, penanganan dan penyimpanan spesimen
7.   Jadwal pemantauan dan monitoring pelaksanaan prosedur
8.   Dokumen lama waktu tunggu suatu pemeriksaan
9.   SOP proteksi diri di lab
10.SOP penyerahan hasil lab.
11.    SPO pemantauan dan monitoring alat lab dan reagen
12.    SK penetapan nilai rentang hasil
13.    SOP pengendalian mutu pelayanan lab
14.    SOP Rujukan spesimen
15.    SPO pengelolaan reagen
16.    SPO pengelolaan limbah
17.    Form laporan hasil pemeriksaan lab
18.    Kerangka acuan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan b aru,
19.    Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
20.    SOP kalibrasi
PELAYANAN OBAT
1.      SOP penyediaan dan penggunaan obat,
2.      Daftar obat yang tersedia
3.      Dokumen pencatatan dan pelaporan penggunaan obat
4.      SK penanggungjawab pelayanan obat
5.      SK tentang pelayanan obat 24 jam
6.      SOP pengadaan stok obat bila habis
7.      SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
8.      SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

9.      SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat termasuk narkotika/psikotropika

10.   SOP penyimpanan dan pengelolaan narkotika/psikotropika
1.       SK tentang petugas yang berhak memberikan narkotika/psikotropika
2.       SOP penulisan label dan etiket pemakaian
3.       SOP pemberian obat kepada pasien dan pemberian informasi penggunaan obat
(termasuk efek samping)
4.       SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak
5.       SOP pencatatan dan pelaporan efek samping obat
6.       SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Dokumen pelaporan efek samping obat dan KTD dan tindak lanjutnya.
MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS
1.   SK tentang standar kode klasifikasi diagnosis dan terminologi dan pembakuan singkatan
yang digunakan
2.   SK penanggung-jawab rekam medik dan uraian tugas
3.   SOP tentang penyimpanan dan akses terhadap rekam medis
4.   SK tentang isi rekam medis
5.   SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
6.   SOP monitoring dan evaluasi pengelolaan rekam medis
7.   Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi serta
8.   Tindak lanjut hasil
MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
1.     SK dan SPO pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik
2.     Jadwal pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik

3.     SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain,
4.     Dokumen pemeliharaan dan pemantauan serta tindak lanjut hasil
5.     SOP penangulangan kebakaran,
6.     SOP proteksi terhadap kebakaran
7.     Kerangka acuan pelatihan kebakaran
8.     SK dan SOP pemantauan dan perbaikan sarana dan peralatan
9.     Daftar inventaris
peralatan di fasyankes
1.      SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
 2.      SOP Pengelolaan limbah
3.      SOP Pemeliharaan alat
4.      Dokumen pencatatan dan pelaporan identifikasi masalah keamanan lingkungan
5.      RTL terhadap masalah yang telah diidentifikasi.
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1.     Dokumen kajian perhitungan kebutuhan tenaga klinis
2.     SOP rekrutmen tenaga klinis
3.     Sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang bertugas
4.     SK tentang kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
5.     Kerangka acuan peningkat kompetensi, pemetaan kompetensi,rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan
6. SK tentang Tim Rekrutmen SDM

Pelaksanaan pelayanan klinis medis diselenggarakan sesuai Permenkes 5/2014

Angka Kontak Komunikasi
Jumlah kunjungan rawat jalan non spesialistik yang dirujuk
-        80% penyakit non spesialistik tuntas di pelayanan primer
Jumlah tenaga medis (Rasio jumlah dokter berbanding dengan waktu pelayanan dan jumlah
pasien)
a.    Dokter
b.    Dokter gigi
Program Rujuk Balik
a.    Melaksanakan atau tidak
b.    Jumlah peserta
Program Pengelolaan Penyakit Kronis
a.    Memiliki Klub Prolanis
b. Rasio peserta BPJS prolanis rutin berkunjung ke klinik
Indikator
Jam pelayanan klinik
Angka perpindahan peserta BPJS ke Faskes lain per tahun
Persentase kepuasan pasien

A.  PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

1.    SK tentang penangung jawab pelayanan klinis
2.    SK dan SOP tentang evaluasi mutu pelayanan klinis
3.    SK tentang peningkatan keselamatan pasien
4.    Dokumen tentang Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di fasyankes
berdasarkan
1.    sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
2.    Dokumen hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu
klinis
3.    Laporan KTD, KPC, KNC
4.    SK tentang penanganan KTD,KPC,KNC dan resiko pelayanan klinis
5.    Dokumen tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC, KNC
6.    Jadwal pertemuan rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis
Pemanfaatan Pcare
KETERANGAN
ADMEN
FC Ijazah Kapus V
Ijin operasional V
Aspak V
SISDMK
PisPK : aplikasi keluarga sehat
PPS
analisa evaluasi RTL
Renstra V
RUK RPK V
SMD MMD, Survey Kepuasan Pelanggan
Manajemen kepuasan masyarakat V
SK Jenis pelayanan V
Umpan balik masyarakat : SOP, manajemen, evaluasi
Sosialisasi Hak dan kewajiban pasien
SOTK V
SOP pendelegasian wewenang
Pedoman tata naskah V
SOP kepemimpinan Manajemen puskesmas
SK SOP KAK penyelenggaraan UKM
SK SOP Farmasi & Lab
Program pembinaan jejaring : monitoring evaluasi, bukti kegiatan
Pengumpulan dan penyimpanan Analisis data dan penyimpanan
Uraian tugas dan penilaian kinerja pegawai
Anjab V
Dokumen kepegawaian : monitoring kelengkapan V
Orientasi pegawai baru : KAK, evaluasi RTL
Program K3 , SK
Program MFK , SK
SK Indikator kinerja
Lokmin bulanan V
Lokmin triwulan V
Audit internal V
RTM
Umpan balik dinkes
PPI/Kebiasaan Baru
audit internal : PPI/prokes dan mutu pelayanan pasien covid V
Bukti Pelatihan PPI
Bukti Media informasi Prokes
SOP Skrining thd pasien covid
Alur pelayanan pasien covid
ABK
Jadwal piket dokter perawat bidan ob sekuriti
Bukti pelaksanaan swab/PCR rutin staff
 Bukti Perencanaan Upaya penanggulangan covid : kebutuhan APD dll : permohonan
APD, RUK & hasil audit
Register pelaporan/penemuan pasien covid berbasis surveillance (NAR) V

Mutu
SK prioritas perbaikan mutu (peningkatan mutu pelayanan, KP, PPI)
Program kerja mutu, SK tim mutu, hasil monev, DAUN
Laporan capaian indikator mutu/KP dan IMN
Program keselamatan pasien/register resiko
Monitoring indikator Mutu/KP
SK petugas PPI
SOP, Bukti sosialisasi dan media info, monitoring ttg hand hygiene
SOP, Bukti sosialisasi dan media info, monitoring, ttg pemakaian APD
SOP, Bukti sosialisasi dan media info, monitoring ttg etika batuk

SOP, Bukti sosialisasi dan media info, monitoring ttg penempatan pasien yg benar
SOP, Bukti sosialisasi dan media info, monitoring ttg penyuntikan yg aman

SOP, Bukti sosialisasi dan media info, monitoring ttg standart perawatan pasien
SOP, Bukti sosialisasi dan media info, monitoring ttg pengelolaan linen
SOP, Bukti sosialisasi dan media info, monitoring ttg pengelolaan limbah
SOP, Bukti sosialisasi dan media info, monitoring ttg PPI dimasa pandemi

IKP
Register resiko
Pelaporan insiden
Investigasi insiden

PPN
Perencanaan program PPN
RPK program, RUK
Capaian kinerja program dan RTL

UKM :
RPK bulanan dan tahunan program V
Hasil SMD MMD (perencanaanhasil)
Capaian Kinerja V
PPS /analisa evaluasi RTL capaian kinerja V
PisPK : SK tim, SOP, Hasil, RTL V
Germas : SK, SOP, bukti kegiatan
Lokmin triwulan V
Bukti keterlibatan linsek
Umpan balik masyarakat

UKP :
pengkajian rencana asuhan : SOP, data dukung/monitoring, evaluasi dan TL
Pemulangan dan TL : SOP, data dukung/monitoring
Resume medis : SOP, data dukung/monitoring
Info rujukan dan merujuk pasien (stabilisasi pasien, komunikasi dgn rs rujukan) :
SOP, data dukung/monitoring
Rekam Medis : SOP, pengisian, evaluasi dan TL

Lab : SK SOP, pengelolaan reagen, PMI, PME, evaluasi dan TL pelaporan hasil

Farmasi : SOP (pengelolaan sediaan farmasi/BMHP, kajian resep dan pemberian

obat), ketersediaan obat emergensi (monitoring ketersediaan, pemakaian dan ED),
Evaluasi TL kerersediaan, kesesuaian resep dgn formularium
 DOKUMEN AWAL AKREDITASI
UPT PUSKESMAS ….............................

No Hasil Rekomendasi Surveyor/ Rencana Pebaikan Strategis (RPS)

1 Rencana Lima Tahunan Puskesmas
2 Laporan Kinerja Puskesmas
3 Perencanaan Tingkat Puskesmas
4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
6 Notulen Lokakarya Mini Bulanan
7 Notulen Lokakarya Mini Tri Bulanan
8 Notulen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
9 Hasil Survey Kepuasan Pelanggan
10 Hasil Indikator Mutu Puskesmas
11 Hasil Audit Internal
12 Hasil Survey Mawas Diri (SMD)
13 Hasil Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
14 Hasil Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
15 Hasil Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
16 PPS
AKREDITASI
.......................

Dokumen pendukung 2020 2021 2022

v v v
v v v

v v v
v v v
v v v
v v v

v v v
v v v
v v
v
v
v v v
v v v
 PROGRAM INOVASI PUSKESMAS JURANG MANGU
TAHUN 2022

PROGRAM JUDUL INOVASI LATAR BELAKANG PJ

SIMAJU (sistem informasi tersedianya informasi

ADMEN Jurangmangu) pelayanan puskesmas drg Fatma

Data hasil pemeriksaan di

posbindu yang lengkap
dapat tersimpan dengan
UKM posdigi baik dr Nurekawati

Pelayanan posbindu
mendapatkan intervensi di
Posclinic (intervensi dari Posclinic secara
UKP posdigi) komprehensif dr Novika & dr Chris
MAS JURANG MANGU
22

PELAKSANAAN MONITORING

Data dasar puskesmas, alur pelayanan, alur

rujukan, visi misi, jadwal dan dokumentasi
Mei kegiatan puskesmas, dll

jumlah pasien kunjungan posbindu/jumlah

MEI aplikasi yang terisi per bulan

setiap hari Jumat Jumlah pasien yang diintervensi dari Posdigi