CHECK LIST DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STD EP DOKUMEN Y/T REKOMENDASI KETERANGAN

PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN

2. CV IPCN/ICN IPCN & komite/ tim PPI harus

memenuhi kualifikasi tertentu

(sudah ikut pelatihan PPI)

3. Uraian tugas IPCN/ICN Program kerja IPCN

PPI 2 1. Komite PPI dan Tim PPI SK Komite/Tim PPI

Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI Program kerja Komite/ Tim PPI

Bukti kegiatan koordinasi Komite ]]PPI  notulen Pedoman perorganisasian

rapat dng anggota komite/ panitia PPI (terutama
tentang tata hubungan kerja)

2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI

3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI

4. Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI

5. Ada house keeping sbg anggota Komite PPI

6. Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI

PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :

• Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes

lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi
Emerging Infectious Disiesae) 2011

• Pedoman surveilans infeksi

• Pedoman manajerial PPI

• Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS

• Pedoman PPI di ICU

• Manajemen linen RS

• Pedoman Sanitasi RS

• Pedoman hand hygiene WHO

• Pedoman PPI utk Tb

Program PPI  sesuai Iptek terkini

2. Program PPI  sesuai pedoman praktik yg diakui

3. Program PPI  sesuai peraturan perundangan yg

berlaku

4. Program PPI  sesuai standar sanitasi RS

PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup Pedoman perorganisasian
komite/ panitia PPI (pola
ketenagaan)

2. Anggaran untuk PPI  diklat, APD, desinfektan RKA PPI

3. Sistem manajemen Data (on-line atau manual) SIRS untuk program PPI

PPI 5 1. Program PPI untuk pasien

2. Program PPI untuk tenaga kesehatan

3. Program PPI, ada kegiatan surveilance

4. Program PPI, ada investigasi outbreak

5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes

6. Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)

7. Program sesuai dng kondisi RS

PPI 5.1 1. Program PPI, lihat sasaran program  area

pelayanan merupakan sasaran program

2. Program PPI, lihat sasaran program  area staf

merupakan sasaran program

3. Program PPI, lihat sasaran program  area

pengunjung merupakan sasaran program

PPI 6 1. Kebijakan surveilance di RS Pelaksanaan surveilance 

dilaporkan dalam laporan
Kebijakan penanganan KLB komite/ panitia PPI

Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg

rasional

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK,

Pneumoni

SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD,

ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

SPO tentang skrining dan penanganan MRSA

SPO Surveillance dan KLB

2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis

3. RTL hasil analisis data surveilance

4. ICRA setahun sekali

PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV

2.  Strategi penurunan risiko (risk manajemen)

pemberian terapi cairan & obat IV
 SPO praktik menyuntik yg aman
 SPO praktik untuk lumbal punksi

3. Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen,

penggunaan peralatan re-use, pembuangan
sampah, pembuangan benda tajam dan jarum,
pelayanan makanan dan permesinan, pada waktu
 ada renovasi

PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS Pedoman dan SPO pelayanan/

operasional unit sterilisasi

2. Panduan Sterilisasi RS Pedoman dan SPO pelayanan/

operasional unit sterilisasi

3. Panduan manajemen laundry dan linen Pedoman dan SPO pelayanan/

operasional unit linen & laundry

4. Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan

laundry dan linen oleh IPCN

PPI 7.1.1 1. Kebijakan dan SPO pengawasan peralatan

kadaluwarsa

2. Kebijakan peralatan single use yang di reuse

SPO pencucian, dekontaminasi, sterilisasi alat yang

di re-use

3. Bukti kegiatan/laporan

4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN Dokumen monitoring & evaluasi

Dokumen hasil pemeriksaan

kuman

PPI 7.2 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah

infeksius dan cairan tubuh

2. Kebijakan dan prosedur penanganan dan

pembuangan darah dan komponen darah

3. Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI

PPI 7.3 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam

dan jarum

2. MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator

3. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN

PPI 7.4 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari

penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan
memasak, pemasakan, penataan, distribusi,
penanganan peralatan makan pasien,
penyimpanan makanan untuk test bila terjadi
outbreak

2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan permesinan

Hasil kegiatan pengontrolan permesinan

PPI 7.5 1. ICRA untuk renovasi/demolisi

2. Pelaksanaan ICRA untuk renovasi/demolisi

PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi

• Kebersihan tangan

• Penggunaan APD
 • Peralatan perawatan pasien

• Pengendalian lingkungan

• Pemrosesan peralatan pasien dan

penatalaksanaan linen

• Kesehatan karyawan/perlindungan
petugas kesehatan

• Penempatan pasien.

• Hygiene respirasi/etika batuk

• Praktik menyuntik yang aman

• Isolasi dengan dugaan emerging disease

Kebijakan isolasi untuk pasien airborne disease

2. Kebijakan penempatan pasien yang Ketentuan perawatan pasien

immunosuppressed penyakit menular

3. Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang

tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD

4. SPO transfer pasien di RS dng airborne disease

5. - Ada ruangan bertekanan negatif

& pengawasannya

6. Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.

PPI 9 1. Kebijakan dan prosedur APD di setiap unit kerja

2. Hasil audit kepatuhan penggunaan APD oleh IPCN

3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan

4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN

5. Buku hand hygiene WHO

PPI 10 1. Program PMKP

Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite

PPI

2. Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI SPO monitoring/ pengawasan
dari PMKP

PPI 10.1 1. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

2. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

3. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.2 1. Kegiatan surveilance dan profil indikator

2. Hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.3 1. RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6

2. RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.4 1. Hasil analisis membandingkan data surveilance dng

 RS lain.  lihat PMKP 4.2

2. Hasil analisis dengan membandingkan standar 

lihat PMKP 4.2

PPI 10.5 1. Publikasi data PPI kepada staf medis Lihat PMKP
1.4

2. Publikasi data PPI kepada staf keperawatan Lihat

PMKP 1.4

3. Publikasi data PPI kepada manajemen Lihat

PMKP 1.4

PPI 10.6 1. Laporan PPI ke kemkes

2. Feed back laporan dari Kemkes

PPI 11 1. Program PPI  lihat PPI 5

Laporan kegiatan

2. Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain

Laporan pelaksanaan kegiatan

3. Program diklat PPI utk pasien dan keluarga

Laporan pelaksanaan kegiatan

4. Program diklat untuk semua staf (orientasi dan

penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan
praktik PPI

Laporan pelaksanaan kegiatan

5. Program edukasi staf

Laporan pelaksanaan kegiatan