Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT MITRA KASIH No. RM.

:
RM
Jl. Jend. Amir Machmud (Raya Cibabat) No. 341 Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
Fax. (022) 6654875 E-mail : rsmitrakasih@gmail.com Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir : 30
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
Sign In Time out jam : Sign Out
Sebelum tindakan anasthesia Sebelum tindakan insisi Sebelum menutup luka
di kamar induksi / operasi di kamar operasi
Perawat OK dan tim anasthesia Dipimpin oleh salah satu anggota tim, semua Perawat melakukan komunikasi
mengkonfirmasi kegiatan ditangguhkan kecuali jika mengancam jiwa secara verbal
Identitas Tindakan Verbalisasi anggota tim : Ya Tidak Tindakan Kelengkapan kasa
Area SIO SIA Konfirmasi Identitas Tindakan Area Instrumen Alat tajam
Jumlah kasa ...............................
Penandaan Area Operasi : Penandaan Area Operasi :
Ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak diperlukan Kelengkapan instrument :
Tidak diperlukan Label Formulir
Penayangan hasil pemeriksaan penunjang :
Alergi Rontgen : Ditayangkan Benar Peninjauan kembali kegiatan :
Alergi terhadap : ...................... CT Scan : Ditayangkan Benar Pembedahan Anesthesi
Tidak alergi MRI : Ditayangkan Benar Perhatian utama fase pemulihan
Resiko aspirasi & factor penyulit Tidak diperlukan
....................................................
Ada Tidak ada Pemberian anti biotik Profilaksis
Bila ada rencana antisipasi : Intra Op Jam : ....................................................
....................................................... Perhatian Khusus : ....................................................
....................................................... Tahap penting/khusus dalam pembedaan :
.......................................................................
Resiko kehilangan darah
Ada Tidak ada Perkiraan lama operasi ............ jam
Bila ada konfirmasi akses intravena Antisipasi kehilangan darah :
....................................................... .......................................................................
Kesiapan anesthesia Adakah hal khusus yang perlu diperhatikan :
Alat Obat
.......................................................................
Bila alat dan obat tidak lengkap,
rencana antisipasi : Scrub dan sirculating Nurse
.......................................................
Petunjuk sterilisasi telah dikonfirmasi
Perlu peralatan tambahan ............................
.......................................................
Perawat Anesthesi : Perawat Sirkuler : Perawat Anesthesi :

Dokter Anesthesi : DPJP :


SITE MARKING BEDAH
(Beri tanda lingkaran bertuliskan "Ya")

Anda mungkin juga menyukai