IKHTISAR PERTANGGUNGAN

ASURANSI SYARIAH KENDARAAN BERMOTOR 'OTORANSI'

Atas pertimbangan kontribusi dan atas dasar pernyataan tertulis yang diberikan oleh Peserta yang mana merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis,
Pengelola bersedia menanggung kerugian atas Harta Benda dan/atau Kepentingan yang disebutkan dibawah yang disebabkan oleh risiko-risiko yang dijamin
dalam Polis ini, tunduk kepada syarat dan ketentuan yang tercetak pada dan/atau dilekatkan pada dan/atau disebutkan di dalam Polis.

MASTER POLIS : 101/DIR-PKS/X/2017

NOMOR KONTRAK : 182350000176
NOMOR POLIS : 30.0278.18.000239
KONDISI POLIS : POLIS STANDARD ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR INDONESIA
PESERTA : PT BANK SYARIAH MANDIRI
qq DAVID BOY NAINGGOLAN
ALAMAT PESERTA : Jalan Ring Road,Kel. Tanjung Sari,Kec. Medan Selayang,Kab. Medan,Propinsi Sumatera Utara
JANGKA WAKTU ASURANSI : 24 August 2018 S/D 24 August 2022 Jam 12 siang waktu setempat
RINCIAN PERTANGGUNGAN
TYPE / MERK : DAIHATSU.XENIA
TAHUN PEMBUATAN : 2018
NOMOR POLISI : TBA
WILAYAH : I
NOMOR RANGKA : MHKV5EA2JJK040504
NOMOR MESIN : 1NRF420744
PENGGUNAAN : PRIBADI
PERLENGKAPAN TAMBAHAN : -
HARGA PERTANGGUNGAN : Rp.215.950.000,00
THIRD PARTY LIABILITY : Rp.0,00
PA PENGEMUDI : Rp.0,00
PA PENUMPANG : Rp.0,00

LUAS JAMINAN Depresiasi :

Tahun ke-1 : 100.00% COM PREHENSI V E
Tahun ke-2 : 90.00% COM PREHENSI V E
Tahun ke-3 : 80.00% COM PREHENSI V E
Tahun ke-4 : 70.00% COM PREHENSI V E

FITUR -HOTLINE 24 JAM -BENGKEL AUTHORIZED -SERVICE ASSISTANCE -TOWING CAR

RISIKO SENDIRI
CASCO : Kerugian Sebagian
(Partial Loss)
- Authorized : Rp.300.000,- setiap kejadian
- Non Authorized : Rp.300.000,- setiap kejadian
Kerugian Total (CTL) : Rp.300.000,- setiap kejadian
Kerugian Total (Theft) : 5% dari Harga Pertanggungan

KETENTUAN KHUSUS : Polis ini dapat dilakukan klaim di seluruh wilayah Indonesia
Dilekatkan klausula sesuai pilihan perluasan jaminan
Dilekatkan klausula bengkel rekanan

PELAPORAN KLAIM : PT Asuransi Ramayana Tbk

Jl. Kebon Sirih No 49, Jakarta Pusat 10340
Hotline : 1500049 - SMS Center : 085888884949

PERHITUNGAN KONTRIBUSI : Terlampir

Jakarta, 24 August 2018

PT Asuransi Ramayana Tbk

Pristiwanto Bani, S.Si., M.M., AAIK, AIIS

Direktur Muda Teknik
Lembaran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis No. 30.0278.18.000239
Tahun Ke- 1 COMPREHENSIVE (100 %) Casco Rp. 215.950.000,00 2.18 Rp. 4.707.710,00
Periode: 24 August 2018 S/D 24 August 2019 Banjir Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
Gempa Bumi Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
SRCC Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
TJH Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
Terorist Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
PA Pengemudi Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
PA Penumpang Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
Jumlah Rp. 4.707.710,00
Tahun Ke- 2 COMPREHENSIVE (90 %) Casco Rp. 194.355.000,00 2.67 Rp. 5.189.278,50
Periode: 24 August 2019 S/D 24 August 2020 Banjir Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
Gempa Bumi Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
SRCC Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
TJH Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
Terorist Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
PA Pengemudi Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
PA Penumpang Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
Jumlah Rp. 5.189.278,50
Tahun Ke- 3 COMPREHENSIVE (80 %) Casco Rp. 172.760.000,00 2.67 Rp. 4.612.692,00
Periode: 24 August 2020 S/D 24 August 2021 Banjir Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
Gempa Bumi Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
SRCC Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
TJH Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
Terorist Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
PA Pengemudi Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
PA Penumpang Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
Jumlah Rp. 4.612.692,00
Tahun Ke- 4 COMPREHENSIVE (70 %) Casco Rp. 151.165.000,00 2.67 Rp. 4.036.105,50
Periode: 24 August 2021 S/D 24 August 2022 Banjir Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
Gempa Bumi Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
SRCC Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
TJH Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
Terorist Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
PA Pengemudi Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
PA Penumpang Rp. 0,00 0.00 Rp. 0,00
Jumlah Rp. 4.036.105,50
Total Rp. 18.545.786,00