Dengan Hormat,

Nomor : 468/UN28/LL/2022
Lampiran : 2 Lembar
Perihal : Permohonan Termijn 100%

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Satuan Kerja Universitas Tadulako

di -
Palu
Sehubungan dengan Pekerjaan Pengawasan Rehab Rehab Gedung FKIP III Universitas Tadulako, kami
yang dalam hal ini mewakili oleh : CV. PUTRA MANDIRI KONSULTAN, yang bertindak sebagai Konsultan
Pengawasan bermaksud mengajukann permohonan pengambilan uang termijn sebesar 100% (Seratus per
seratus) dari nilai Kontrak sebesar Rp. 98.223.900,- (Sembilan puluh Delapan Juta Dua Ratus Dua Puluh Tiga
Ribu Sembilan Ratus Rupiah) berdasarkan surat perjanjian Nomor : 468/UN28/LL/2022. pada tanggal : 21
November 2022 dengan rincian sebagai berikut :

Nilai Kontrak.………………………………………………………………………… = Rp. - 98.223.900

Potongan Uang Muka 20 % ………………………………………………………… = Rp. - 18.956.857
- Potong PPN & PPH..........................................................................= Rp. 1.878.607
- Terima Bersih..................................................................................= Rp. 17.078.250
-
Jumlah Pembayaran termijn saat ini 100% - 20%…………………………….…= Rp. - 79.267.042
- Potong PPN & PPH.........................................................................= Rp. 7.855.292
- Penerimaan…………………………………………………………………...= Rp. 71.411.750

Bersama surat permohonan ini kami melampirkan administrasi pendukung sebagai berikut :
1. Fotocopy Surat Perjanjian (kontrak)
2. Fotocopy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
3. Fotocopy Rekening Koran
Nama Bank : Bank Pembangunan Daerah Sulawesi Tengah (BPD) Sulteng
Nomor Rekening : 0070107001016
Atas Nama : CV. PUTRA MANDIRI KONSULTAN

Demikian surat permohonan Termijn ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Palu, 21 November 2022
Penyedia Jasa
CV. PUTRA MANDIRI KONSULTAN

IR.NOFI PUTRA, S.T

Direktur
 RINCIAN PENGGUNAAN DANA TERMIN 20%

SATUAN KERJA : UNIVERSITAS TADULAKO

PEKERJAAN : REHABILITASI GEDUNG FKIP III
LOKASI : JL. SOEKARNO HATTA KM. 9 PALU
TH. ANGGARAN : 2022
RINCIAN TERMIN AWAL 20% RINCIAN TERMIN INI RINCIAN TERMIN S/D SAAT INI
No Uraian Pekerjaan Satuan Ob/ Bln Vol/Bln Harga Satuan Jumblah Harga
OB/Bln vol/ Bln Jumlah Harga OB/Bln vol/ Bln Jumlah Harga OB/Bln vol/ Bln Jumlah Harga

A BIAYA LANGSUNG PERSONIL

1 TENAGA AHLI
- Site Engineer 0B 1.00 4.00 Rp 17,842,500 Rp 71,370,000 1.00 0.50 Rp 8,921,250 - - - 1.00 0.50 Rp 8,921,250

B BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

1 OPERASIONAL, PERALATAN & TRANSPORTASI
-Sewa Kendaraan Roda Dua (2) Unit/Bln 1.00 4.00 Rp 1,600,000 Rp 6,400,000 1.00 4.00 Rp 6,400,000 - - - 1.00 4.00 Rp 6,400,000
- Alat Tulias Kantor Ls - 1.00 Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 0.25 Rp 500,000 - - - 0.00 0.25 Rp 500,000
- Komunikasi Ls - 1.00 Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 0.32 Rp 632,000 - - - 0.00 0.32 Rp 632,000
- Sewa Laptop dan Printer Ls - 1.00 Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 0.25 Rp 625,000 - - - 0.00 0.25 Rp 625,000
- Makan Harian dan Bahan Bakar Ls - 1.00 Rp 2,500,000 Rp 2,500,000

C PEMBUATAN PELAPORAN
1 LAPORAN
- Laporan Pendahuluan Exp - 2.00 Rp 40,000 Rp 80,000 - - -
- Laporan Bulanan Exp - 8.00 Rp 140,000 Rp 1,120,000 - - -
- Laporan Akhir Exp - 2.00 Rp 240,000 Rp 480,000 - - -
- Soft Copy Laporan (Flash Disk) Bh - 1.00 Rp 40,000 Rp 40,000 - - -
Real Cost Rp 88,490,000.00 Rp 17,078,250.00 Rp17,078,250.00
PPN & PPH Rp 9,733,900.02 Rp 1,878,607.52 Rp1,878,607.52
Penjumblahan Rp 98,223,900.02 Rp 18,956,857.52 Rp18,956,857.52

Palu, 14 November 2022

Penyedia Jasa
CV. PUTRA MANDIRI KONSULTAN

IR.NOFI PUTRA, S.T

Direktur
 RINCIAN PENGGUNAAN DANA TERMIN 100%
SATUAN KERJA : UNIVERSITAS TADULAKO
PEKERJAAN : REHABILITASI GEDUNG FKIP III
LOKASI : JL. SOEKARNO HATTA KM. 9 PALU
TH. ANGGARAN : 2022

RINCIAN TERMIN AWAL 20% RINCIAN TERMIN INI 100% RINCIAN TERMIN S/D SAAT INI
No Uraian Pekerjaan Satuan Ob/ Bln Vol/Bln Harga Satuan Jumblah Harga
OB/Bln vol/ Bln Jumlah Harga OB/Bln vol/ Bln Jumlah Harga OB/Bln vol/ Bln Jumlah Harga

A BIAYA LANGSUNG PERSONIL

1 TENAGA AHLI
- Site Engineer 0B 1.00 4.00 Rp 17,842,500.00 Rp 71,370,000.00 1.00 0.50 Rp 8,921,250.00 1.00 3.50 Rp 62,448,750.00 1.00 4.00 Rp 71,370,000

B BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

1 OPERASIONAL, PERALATAN & TRANSPORTASI
-Sewa Kendaraan Roda Dua (2) Unit/Bln 1.00 4.00 Rp 1,600,000.00 Rp 6,400,000.00 1.00 4.00 Rp 6,400,000.00 1.00 1.00 4.00 Rp 6,400,000
- Alat Tulias Kantor Ls - 1.00 Rp 2,000,000.00 Rp 2,000,000.00 0.25 Rp 500,000.00 0.75 Rp 1,500,000.00 1.00 Rp 2,000,000
- Komunikasi Ls - 1.00 Rp 2,000,000.00 Rp 2,000,000.00 0.32 Rp 632,000.00 0.68 Rp 1,368,000.00 1.00 Rp 2,000,000
- Sewa Laptop dan Printer Ls - 1.00 Rp 2,500,000.00 Rp 2,500,000.00 0.25 Rp 625,000.00 0.75 Rp 1,875,000.00 1.00 Rp 2,500,000
- Makan Harian dan Bahan Bakar Ls - 1.00 Rp 2,500,000.00 Rp 2,500,000.00 1.00 2,500,000 1.00 Rp 2,500,000

C PEMBUATAN PELAPORAN
1 LAPORAN
- Laporan Pendahuluan Exp - 2.00 Rp 40,000.00 Rp 80,000.00 2.00 80,000 2.00 Rp 80,000
- Laporan Bulanan Exp - 8.00 Rp 140,000.00 Rp 1,120,000.00 8.00 1,120,000 8.00 Rp 1,120,000
- Laporan Akhir Exp - 2.00 Rp 240,000.00 Rp 480,000.00 2.00 480,000 2.00 Rp 480,000
- Soft Copy Laporan (Flash Disk) Bh - 1.00 Rp 40,000.00 Rp 40,000.00 1.00 40,000 1.00 Rp 40,000
Real Cost Rp 88,490,000.00 Rp 17,078,250.00 Rp71,411,750 Rp88,490,000.00
PPN & PPH Rp 9,733,900.02 Rp 1,878,607.52 Rp7,855,292.52 Rp9,733,900.02
Penjumblahan Rp 98,223,900.02 Rp 18,956,857.52 Rp79,267,042.52 Rp98,223,900.02

Palu, 14 November 2022

Penyedia Jasa
CV. PUTRA MANDIRI KONSULTAN

IR.NOFI PUTRA, S.T

Direktur