Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 01.pendaftaran Pasien Baru

    Diunggah oleh

    andhalas
    879 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan pasien baru yang akan mendapatkan perawatan di rumah sakit. Formulir ini meminta informasi pribadi pasien seperti nama, tanggal lahir, alamat, dan kontak darurat. Formulir ini juga meminta informasi tentang asuransi kesehatan pasien dan unit yang akan ditujunya di rumah sakit. Pasien menandatangani formulir ini untuk menyetujui pemeriksaan dan perawatan yang diperlukan.

    Deskripsi Asli:

    Form Pendaftaran Pasien Baru

    Judul Asli

    01.Pendaftaran Pasien Baru

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan pasien baru yang akan mendapatkan perawatan di rumah sakit. Formulir ini meminta informasi pribadi pasien seperti nama, tanggal lahir, alamat, dan kontak darurat. Formulir ini juga meminta informasi tentang asuransi kesehatan pasien dan unit yang akan ditujunya di rumah sakit. Pasien menandatangani formulir ini untuk menyetujui pemeriksaan dan perawatan yang diperlukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    879 tayangan1 halaman

    01.pendaftaran Pasien Baru

    Diunggah oleh

    andhalas
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan pasien baru yang akan mendapatkan perawatan di rumah sakit. Formulir ini meminta informasi pribadi pasien seperti nama, tanggal lahir, alamat, dan kontak darurat. Formulir ini juga meminta informasi tentang asuransi kesehatan pasien dan unit yang akan ditujunya di rumah sakit. Pasien menandatangani formulir ini untuk menyetujui pemeriksaan dan perawatan yang diperlukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RM 01

    FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU


    No. Rekam Medis :
    Identitas sesuai dengan Tanda Pengenal (KTP, SIM, dll)
    Data Pasien
    Nama Lengkap

    Tmpt&Tgl Lahir :

    Umur
    Alamat

    : Tahun / Bulan / Hari Sex :


    L
    P
    : No : ...
    RT : . RW : . Desa : ...
    Kec : Kab :
    Telepon Rumah : Hp : ...
    Agama

    Islam Katholik Kristen Hindu

    Budha

    Suku
    : Jawa Lampung ..
    .
    Bahasa yang digunakan sehari-hari : ...................................................................
    Status
    Umur

    Kawin Duda/Janda Blm Kawin Dbwh

    Blm/tdk sklh SD SLTP SLTA


    Diploma setuju
    untuk
    Sarjanadilakukan pemeriksaan dan
    Dengan ini saya menyatakan
    Pendidikan

    tindakan yang diperlukan dalam upaya kesembuhan / keselamatan jiwa


    saya / pasien tersebut diatas.

    Penanggung Jawab
    Nama : ...
    Alamat : ...
    Telepon : Hp :...
    Pembayaran
    Pembayaran
    Instansi Kerja
    Nama Asuransi
    No. Asuransi

    :
    Sendiri
    Instansi
    : .
    : .
    : .

    Ringkasan Masuk
    Tanggal Datang : .
    Nama Perujuk : .
    Alamat Perujuk : .
    Unit yang Dituju :

    IGD Ka.Ber

    Perinatologi
    Laboratorium
    Yang Menyatakan
    RadiologiPetugas Pendaftaran
    Poli
    .
    (.)
    Tanda Tangan & Nama Terang

    (.)
    Tanda Tangan & Nama Terang

    Anda mungkin juga menyukai