FORMULIR PENDAFTARAN BELADIRI SILAT

PERGURUAN SILAT WALET PUTI

( WARISAN LELUHUR TUNGGAL PUSAKA TRADISIONAL INDONESIA )
DKI JAKARTA

Perguruan Silat WALET PUTI menerima anggota untuk mengikuti latihan beladiri silat dengan
ketentuan :

A. SYARAT – SYARAT PENDAFTARAN :

1. Warga Negara Indonesia Pria Dan Wanita

2. Tidak Cacat Jasmani dan Rohani
3. Berumur Minimal 5 ( lima) Tahun s/d tidak terbatas
4. Dapat persetujuan dari orang tua atau wali
5.Warga Negara asing yang telah mendapat persetujuan ( clearance ) dari pemerintah

B. TATA CARA PENDAFTARAN :

1. Mengisi formulir pendaftaran yang telah disediakan oleh perguruan

2. formulir pendaftaran yang diisi harus segera dikembalikan kepada pengurus stempat
beserta uang pendaftaran
3 Bersedia membayar Uang Penndaftaran sebesar : Rp 20.000,- ( dua puluh ribu rupiah )
4. Bersedia membayar Uang Bulanan sebesar : Rp 50.000,- ( lima puluh ribu rupiah )

C. KETENTUAN LATIHAN :

1. Jadwal Latihan 2 ( dua ) kali seninggu atau 1 ( satu ) kali seminggu

2. Pakaian Latihan yang digunakan adalah berwarna putih
3. pakaian dapat diusahakan oleh anggota yang bersangkutan atau dapat memesan melaui
perguruan / pelatih setempat

D. KETERANGAN LAIN – LAIN :

1. PERATURAN DAN TATA TERTIB Perguruan Silat WALET PUTI akan diberikan
kemudian apabila telah menjadi anggota
2. Perguruan Silat WALET PUTI berhak menegur dan memutuskan serta mengeluarkan
anggota atau siswa apabila memenuhi atau sengaja melangar PERATURAN DAN TATA
TERTIB Perguruan Sialt WALET PUTI.

PERGURUAN SILAT WALET PUTI

Mengetahui.
Pelatih Pembina
 FORMULIR PENDAFTARAN BELADIRI SILAT
PERGURUAN SILAT WALET PUTI
( WARISAN LELUHUR TUNGGAL PUSAKA TRADISIONAL INDONESIA )
DKI JAKARTA

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kebangsaan :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telp :

DATA KESEHATAN
Golongan Darah :
Berat Badan :
Tinggi Badanb :
Penyakit yang perna diderita : penyakit Ringan penyakit berat
Penyakit yang diderita saat ini :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota perguruan silat WALET PUTI
Untuk mempelajari BELADIRI SILAT.

Bersedia Membayar Uang Pendaftaran Sebesar :Rp20.000,- ( dua puluh ribu rupiah )
Bersedia membayar Uang Bulanan sebesar : Rp 50.000,- ( lima puluh ribu rupiah )
Per - bulannya.

Demikianlah Permohonan dan Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
Permohonan saya diterima, maka dengan rasa penuh kesadaran dan tanggung jawab saya berjanji
akan mematuhi segala ketentuan yang telah menjadi persyaratan untuk menjadi anggota Perguruan
Silat WALET PUTI.

Jakarta,…………….20

Mengetahui Hormat Saya

Orang Tua/Wali Calon Anggota

…………….. ……………….