UNIVERSITAS BUANA PERJUANGAN KARAWANG

TERAKREDITASI BAN-PT dan LAM-PTKes

Jl. H.S Ronggowaluyo Telukjambe Timur Karawang 41361 Tel./Fax. (0267) 8403140
Site: http://ubpkarawang.ac.id Email: info@ubpkarawang.ac.id

SURAT PERNYATAAN
MENAATI PERATURAN, BERSIH KRIMINAL/NARKOBA DAN MENJAGA ETIKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .…………………………………………………………….

Tempat & Tanggal Lahir : .…………………………………………………………….

Alamat : .…………………………………………………………….

Kode Pendaftaran : .…………………………………………………………….

Program Studi Pilihan : .…………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia menaati peraturan dan/atau ketentuan yang berlaku di lingkungan UBP

Karawang serta menjaga nama baik UBP Karawang.
2. Bersedia melunasi biaya kuliah sesuai dengan periode tahapan pembayaran yang
ditetapkan oleh UBP Karawang.
3. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan dan/atau pendistribusian
barangbarang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Zat
Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal, terorisme dan/atau
organisasi/perhimpunan/aliran terlarang yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik
Indonesia.
4. Tidak pernah dan tidak akan berlaku asusila, penyimpangan gender, pornografi dan
pornoaksi serta perilaku lainnya yang melanggar norma dan etika serta budaya UBP
Karawang serta masyarakat Indonesia secara umum.
5. Khusus lulusan SLTA baru, apabila kelulusan saya pada tingkat SLTA dinyatakan
“TIDAK LULUS”, saya bersedia untuk mengundurkan diri dan dinyatakan “BATAL
LULUS”. Biaya yang sudah dibayarkan kecuali Biaya Pendaftaran dapat saya ambil
kembali dengan melampirkan bukti dari SLTA asal.
6. Bersedia mengikuti perkuliahan secara Daring (Dalam Jaringan) maupun Luring (Luar
Jaringan).

Apabila dikemudian hari pernyataan di atas tidak benar atau tidak terpenuhi, maka saya bersedia
menerima sanksi yang ditetapkan oleh UBP Karawang. Demikian surat pernyataan ini saya buat
dan ditandatangani dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Karawang, ………………………….

Mengetahui : Yang menyatakan

Orang Tua/Wali mahasiswa, Calon Mahasiswa,

Materai
10000

(…………………………….) (…………………………….)