No. Form.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : .........................................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Telepon : Rumah : ....................................... Hp : .........................../..........................
Email : .....................................................................................................................
Bersedia untuk :
1. Mentaati semua peraturan yang berlaku di IPB Cirebon

2. Menjunjung tinggi etika & martabat IPB Cirebon baik di dalam maupun di luar kampus seta
menjunjung tinggi almamater

3. Memilih jurusan / bidang keahlian/ peminatan dengan segala keuntungannya, dengan pilihan
(Berilah tanda  sesuai pilihan)

Pendidikan Guru Sekolah Dasar (S1)

Pendidikan Teknik Informatika & Komputer (S1)

Pendidikan Bahasa Inggris (S1)

Bahasa Inggris (S1)

Bahasa Jepang (S1)

4. Menerima sepenuhnya ketentuan akademik IPB Cirebon baik jadwal akademik, ujian-ujian,
gelar dan ketentuan lainnya.

5. Tidak melakukan politik praktis di lingkungan IPB Cirebon dengan cara dan bentuk apapun

6. Tidak minum minuman keras atau mengedarkan atau mengkonsumsi bahan-bahan yang
mengandung NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif). Apabila terbukti
melanggar, maka bersedia untuk menerima sanksi Drop Out (DO) dari IPB Cirebon tanpa
tuntutan apapun.
 7. Tidak akan melakukan kegiatan perjuadian dan tindakan asusila di lingkungan IPB
Cirebon.

8. Tidak melakukan aksi unjuk rasa di jalanan, segala bentuk aspirasi mahasiswa di
lakukandengan cara audiensi dengan pihak yang bersangkutan.

9. Tidak meminta sumbangan di Jalanan dengan alasan apapun

10. Membina rasa kebersamaan dalam iklim kekeluargaan yang berdasarkan ciri khas IPB
Cirebon.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya serta penuh rasa
tanggungjawab. Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar atau tidak memenuhi
pernyataan diatas , saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan tata tertib yang
berlaku di IPB Cirebon.

Mengetahui Orangtua/ Wali Cirebon,

...........................................
Calon Mahasiswa IPB Cirebon

materai
10.000

(............................................)