PENGURUS KABUPATEN

PURNA PASKIBRAKA INDONESIA

TANGERANG
Sekretariat: Jl. Abdul Hamid Gedung Graha Pemuda Lt.1 Tigaraksa, Tangerang, Banten,
Telp: 085889927807, email: kabtangerangppi@gmail.com

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

CALON ANGGOTA PASKIBRA SEKOLAH KABUPATEN TANGERANG TANGERANG 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kepala Sekolah :…………………………………………………………………………..

NIP/NIK* :…………………………………………………………………………..

Nama Sekolah :…………………………………………………………………………..

Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………….

Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………….

No.Telp/Fax Sekolah :…………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan izin kepada :

Nama Lengkap Siswa :…………………………………………………………………………..

NIS/NISN* :…………………………………………………………………………..

Kelas : ………………………………………………………………………….

Alamat Lengkap Siswa : ………………………………………………………………………….

No.Handphone :…………………………………………………………………………..

Untuk mengikuti Pendaftaran Calon Paskibra Sekolah Tingkat Kabupaten Tangerang Tahun 2024,
berpartisipasi dalam serangkaian kegiatan Paskibra Sekolah Tingkat Kabupaten Tangerang Tahun 2024, dan
mengizinkan untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Latihan Gabungan Tahun 2024 (Pelatihan,
Pendidikan, dan Pembinaan).

Yang Menyatakan,
Kepala Sekolah SMA/SMK/MA

(.......................................................)