Form A

LAPORAN BULANAN
KETUA KELOMPOK DASAWISMA
BULAN :

TAHUN :

No. Registrasi : Alamat Kelompok Dasawisma :

Nama : RT :

NIK : RW :

Nama Kelompok Dasawisma : Kelurahan :

Kecamatan :

Kota / Kab. Adm :

I. PENDATAAN
A. Jumlah Rumah Yang Didata : Rumah H. Jumlah warga Pindahan : Orang

B. Jumlah Rumah Tangga Yang Didata : Keluarga I. Jumlah Balita : Orang

C. Jumlah Keluarga Yang Didata : Keluarga J. Jumlah Remaja : Orang

D. Jumlah Warga Yang Didata : Warga K. Jumlah PUS : Orang

E. Jumlah Bayi Lahir : Orang L. Jumlah WUS : Orang

F. Jumlah Warga yang Meninggal : Orang M. Jumlah Lansia : Orang

G. Jumlah Warga Yang Pindah : Orang

II. PENGGERAKKAN
Menggerakkan Partisipasi Warga Dalam Pelaksanaan Kegiatan 10 Program Pokok PKK
A. Kegiatan Penghayatan dan Pengamalan Pancasila

B. Kegiatan Gotong Royong

C. Kegiatan Pangan

D. Kegiatan Sandang

E. Kegiatan Perumahan dan Tata Laksana Rumah Tangga

F. Kegiatan Pendidikan dan Ketrampilan

G. Kegiatan Kesehatan

H. Kegiatan Pengembangan Kehidupan Berkoperasi

I. Kegiatan Kelestarian Lingkungan Hidup

J. Kegiatan Perencanaan Sehat

Mengetahui, Jakarta, 2022

Ketua RT Ketua Kelompok Dasawisma

Tembusan :
1. Sekretaris Lurah di Provinsi DKI Jakarta
 Form B

SURAT PERNYATAAN MUTLAK

PENGGUNAAN OPERASIONAL DASAWISMA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Ketua Dasawisma :

Nama :

NIK :

Tempat Penugasan : RT RW Kel.

Kec Kota/Kab. Adm

Alamat :

No. Telpon :

Menyatakan bahwa, operasional Dasawisma yang diterima digunakan untuk :

1 Pembelian Pulsa untuk pendataan dan pemutakhiran data Dasawisma

2 Fotocopy laporan Bulanan Ketua Kelompok Dasawisma ( Form A )

3 Transport untuk menghadiri rapat

Jakarta, 2022

Mengetahui, Yang Bertanda tangan

lurah....

NIK