FM-BINUS-AA-FRM-10/V2R1

FORMULIR MENGUNDURKAN DIRI (RESIGNATION FORM)

Alasan (Reason for Resign) ........................... *

Kepada (To). No : 067 /REKTOR/FMDL/KMG/ALS/BKS/SEN/BASE 211

Yth. Rektor UNIVERSITAS BINA NUSANTARA (The Rector of BINA NUSANTARA UNIVERSITY)
Di Jakarta (In Jakarta)
Dengan hormat (Dear Sir),
Bersama ini saya (With this form, I)
NIM/Program (Student ID /Program) : / …………………………………………..
Nama (Name) : ….…………………………………………………………………………………………………….
Alamat (Address) : ….…………………………………………………………………………………………………….
Telp. Mahasiswa (Student’s Phone #) : ….…………………………………………………………………………………………………….
Telp. Orang Tua (Parent’s Phone #) : ….…………………………………………………………………………………………………….
IPK Terakhir (GPA) : ….………………………………… Jumlah SKS (Total Credits) : ………………………………

Menyatakan mengundurkan diri secara resmi sebagai mahasiswa UNIVERSITAS BINA NUSANTARA terhitung sejak semester (declare to officially resign as BINA
NUSANTARA UNIVERSITY Student starting from semester) ...................................... Tahun Ajaran (Academic Year) ................. / ................. dengan alasan (with
reason)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya menyadari sepenuhnya dengan pengunduran diri ini, saya kehilangan semua hak sebagai mahasiswa UNIVERSITAS BINA NUSANTARA. (I completely understand that
by submitting this resignation, I have given all my rights up as BINA NUSANTARA UNIVERSITY student).

Berikut saya ingin menarik dana yang telah disetor ke UNIVERSITAS BINA NUSANTARA. (Therefore, I would like to withdraw the fund that I have deposited to BINA
NUSANTARA UNIVERSITY).
(Berikan tanda √ pada kolom yang dipilih) (Give √ mark in the column you choose)
Adapun dana tersebut berasal dari (The fund withdrawn is consisted of) :
Pembayaran BP3 semester (Ganjil/Genap) Thn. ajaran (Academic Year) ……... / . ……. sebesar (subtotal) : Rp. . .... .... .... .... ........
Payment of Fixed Tuition Fee semester (Odd/Even)
Pembayaran Uang Kuliah semester (Ganjil/Genap) Thn. ajaran (Academic Year) .......... / ........... sebesar (subtotal) : Rp. ...............................
Payment of Variable Tuition Fee semester (Odd/Even)
Deposit semester (Ganjil/Genap ) Thn. ajaran (Academic Year) .......... / ........... sebesar (subtotal) : Rp. ...............................
Deposit semester (Odd/Even)
Laboratorium (Laboratory) Thn. ajaran (Academic Year) .......... / ........... sebesar (subtotal) : Rp. ...............................
Buku Paket Wajib (Text Book) Thn. ajaran (Academic Year) .......... / ........... sebesar (subtotal) : Rp. ...............................
Lain - lain (Others) Thn. ajaran (Academic Year) …….. / …….. sebesar (subtotal) : Rp. ______ +
Total Pembayaran (Total Payment) Rp. ……...…………….

Mohon dana tersebut di atas ditransfer ke rekening bank sebagai berikut (Please transfer the fund to the bank account
below): Nomor Rekening (Account Number) :
Nama Pemilik rekening (Name of Account owner) :
Bank (Bank) :
Cabang (Branch) :
Demikianlah permohonan ini, atas terkabulnya permohonan ini saya mengucapkan terima kasih. (Thank you for granting my request).

Jakarta,
Hormat saya (Yours), Disetujui oleh (Approved by), Diketahui oleh (acknowledged by),
a.n. Rektor Universitas Bina Nusantara
on behalf of the Rector of Bina Nusantara University
Stamp
10000

Mahasiswa (Student) Orang Tua (Parent) Dekan (Dean) Direktur Kampus (Campus Director)
Kemanggisan/Alam Sutera/Senayan/Bekasi

Bebas Tunggakan Buku (No Book Arrears) Hasil Konsultasi (Consultation results)
Catatan dari LKC (Notes from LKC ***)
Catatan dari Konselor (Notes from Counselor ***):
Pinjaman (Loan) : Mahasiswa tersebut tidak/masih memiliki pinjaman koleksi di LKC
(Student does not / still have a collection loan at LKC)
Denda (Fine) : Mahasiswa tersebut tidak/masih memiliki denda di LKC
(The student does not / still have a fine at LKC)
Textbook (Textbook) : Mahasiswa (Student):
- Tidak mendapatkan (Do not get)
- Printed : Sudah mengambil/belum mengambil pada tgl ……….
(Printed: Already taken / not yet taken on ............ )
- E-Book : Sudah redeem/belum redeem textbook & Access code ditarik pada tgl ……
(E-Book: Already Redeem / not yet redeem textbook & Access code withdrawn on ...... )
Textbook paket Semester Genap/ Ganjil …..…/……....
(Textbook for Even/Odd ….…./… ..... Semester)
Pembayaran Textbook : Pembayaran textbook mahasiswa tersebut bisa/tidak bisa dikembalikan (refund)
Bebas Tunggakan Keuangan (No Financial Arrears)
(Textbook Payment) (Textbook Payment can / cannot be refunded) Catatan dari Unit Layanan Keuangan Mahasiswa
/Finance/Operations (Notes from Student Service
Diperiksa & Diverifikasi Oleh, Center/Finance/Operations ***):
(Checked & Verified By,)

(...............................)
***Min. Section Head dari unit yg berwenang / Min. Section Head from the authorized unit

Undur Diri & Reverse Tagihan Didatakan Oleh Data Enrollment Dihapus Oleh
(Resign Data & Reverse Bill Inserted By) (Enrollment Data Deleted By)

(..................) (..................)

Catatan (Note) :
- Jika mengundurkan diri karena DO (terkait studi/pelanggaran PTTKK), persetujuan cukup dari orang tua saja, selain itu lengkap dari Dekan dan Rektor (If the resignation is caused by
Drop Out (DO) related to study/PTTKK violation), the approval needed is from parents only, otherwise, it needs complete approval from the Dean and The Rector of the University).
- Jika mengundurkan diri karena meninggal dunia, persetujuan cukup dari Direktur Kampus (If the resignation is caused by student dies, the approval needed is from Campus Director
only).
- Dana dapat dikembalikan jika formulir mengundurkan diri yang sudah lengkap telah diserahkan ke bagian SASC/ASD/HoP** paling lambat : 15 Desember 2021 (Paraf) R
The payment can be refund if the completed resignation form has been sent to SASC/ASD/HoP** the latest date : . (Signature)
Tembusan (Copy):
1. Manager Data Center (Data Center Manager)

* Diisi oleh Student Advisory & Support Center (Filled by Student Advisory & Support Center).
** Untuk mahasiswa yang mengikuti perkuliahan di BINUS Kemanggisan, Alam Sutera dan Senayan, mohon melakukan konsultasi dengan Student Advisory & Support Center (Students studying at
BINUS Kemanggisan, Alam Sutera and Senayan should consult Student Advisory & Support Center).
Untuk mahasiswa yang mengikuti perkuliahan di BINUS Bekasi, mohon melakukan konsultasi dengan Academic & Student Development (Students
studying at BINUS Bekasi should consult Academic & Student Development).
Untuk mahasiswa yang mengikuti perkuliahan di BINUS ASO, mohon melakukan konsultasi dengan Head of Program (Students studying at BINUS ASO should consult with Head of Program).
 FM-BINUS-AA-FRM-10/V2R1
FORMULIR MENGUNDURKAN DIRI (RESIGNATION FORM)
Alasan (Reason for Resign) ........................... *

……………………………………………………………………….….……gunting disini (cut here) ………………………………………………………..………………………

Telah terima formulir pengunduran diri dengan alasan (Have received the resignation form caused by) .................................................................................................................. from:
NIM (Student ID) :
Nama (Name) :
Total dana yang akan ditarik (Total fund to be withdrawn) : Rp.
Tanggal transfer dana (Fund transferred date) :

Proses pengembalian dana satu (1) bulan terhitung formulir Undur Diri diserahkan ke SASC/ASD/HoP**.
Refund process is one (1) month starting from the document submission of resignation to SASC/ASD/HoP**).
Jakarta,
Penerima (Accepted by),

Counselor/HoP
Catatan (Note):
- Apabila dana tersebut belum diterima sampai dengan batas waktu yang ditentukan, harap menghubungi Student Services Center. (If the fund(s) has not been received until the specified
date, please contact Student Services Center).
- Surat Keterangan Undur Diri dan Daftar Nilai Kumulatif sampai dengan periode sebelum undur diri dapat diambil secepatnya 2 minggu dari tanggal penyerahan berkas undur diri. Apabila
sampai dengan satu (1) bulan berkas tersebut tidak diambil, maka kami tidak dapat bertanggung jawab atas berkas tersebut. (Resignation Letter and the Daftar Nilai Kumulatif until the
period before resignation can be taken as soon as 2 weeks after the date of resignation document submission. If after one (1) month the documents are not taken, then BINA NUSANTARA
UNIVERSITY will not be accounted responsible for those documents).

* Diisi oleh Student Advisory & Support Center (Filled by Student Advisory & Support Center).
** Untuk mahasiswa yang mengikuti perkuliahan di BINUS Kemanggisan, Alam Sutera dan Senayan, mohon melakukan konsultasi dengan Student Advisory & Support Center (Students studying at
BINUS Kemanggisan, Alam Sutera and Senayan should consult Student Advisory & Support Center).
Untuk mahasiswa yang mengikuti perkuliahan di BINUS Bekasi, mohon melakukan konsultasi dengan Academic & Student Development (Students
studying at BINUS Bekasi should consult Academic & Student Development).
Untuk mahasiswa yang mengikuti perkuliahan di BINUS ASO, mohon melakukan konsultasi dengan Head of Program (Students studying at BINUS ASO should consult with Head of Program).