FM-BINUSIAN-AM-FLM-05/R6

FM-BINUS-AB-FKB-226/R0

SURAT PERNYATAAN BINUSIAN CARD FLAZZ HILANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
NIM :
Program :

menyatakan bahwa benar Binusian Card Flazz saya hilang sehingga tidak dapat saya kembalikan kepada Universitas Bina
Nusantara, di mana hal ini menjadi salah satu syarat untuk pemenuhan permohonan Undur Diri dari Universitas Bina
Nusantara yang telah saya ajukan pada tanggal

Jika permohonan Undur Diri saya disetujui, maka saya mengetahui bahwa Binusian Card Flazz saya otomatis akan menjadi
tidak aktif dan tidak dapat lagi digunakan untuk mengakses fasilitas yang ada di Universitas Bina Nusantara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, U

Pemohon, Menyetujui,

_____________________________ _____________________________
< Nama Jelas > BINUSIAN Card Center Section Head