UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA

FORMULIR PEMUTIHAN/AKTIF KEMBALI

Kode: Form/Pemutihan-Akif kembali/DAAK Revisi: 1

FORMULIR PEMUTIHAN/AKTIF KEMBALI

Dengan Hormat,
Bersama ini saya ;

Nama :
NPM :
Prodi :
Tempat/Tanggal Lahir:
Alamat Asal :
Telp :
IPK / SKS terakhir : /
Menyatakan telah tidak aktif sebagai mahasiswa UNIVERSITAS “AMIKOM” YOGYAKARTA terhitung sejak
semester Tahun Akademik ……..……/…………... dengan alasan :
………………………………………………………………..…………………………………………………

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, memohon untuk aktif kembali sebagai mahasiswa, mulai semester
…………………Tahun Akademik……….../………..dan akan mematuhi semua aturan yang berlaku baik
secara akademis maupun administratif di UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA.
Atas terkabulnya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih.

Yogyakarta, , ,
Hormat Saya,

( )

Mengetahui :
1. Dir Keuangan : Widiyanti Kurnianingsih, SE,Ak M.Akt, CA 1

2. Ka. UPT : Tristanto Ari Aji, M.Kom 2

3. Kasubbag DAAK : : Nuraini,M.Kom 3

Menyetujui:

Dekan

(………………………………..)
NIK:

Nb: Pengajuan Formulir Pemutihan/Aktif kembali hanya berlaku setiap semester Ganjil dan dikembalikan ke
DAAK Sesuai Jadwal pelaksanaan Pemutihan