Copy Sheet ini Ke File Anda

3,767,539,000 Tiga Milyar Tujuh Ratus Enam Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu 0 Rupiah Sesuaikan sel yang berwarna merah dengan Sel yang akan ditulis terbilang pada Sheet anda

Copy Sheet ini Ke File Anda

753,507,800 Tujuh Ratus Lima Puluh Tiga Juta Lima Ratus Tujuh Ribu Delapan Ratus 0 Rupiah Sesuaikan sel yang berwarna merah dengan Sel yang akan ditulis terbilang pada Sheet anda

Copy Sheet ini Ke File Anda

- 0 Rupiah Sesuaikan sel yang berwarna merah dengan Sel yang akan ditulis terbilang pada Sheet anda

Copy Sheet ini Ke File Anda

- 0 Rupiah Sesuaikan sel yang berwarna merah dengan Sel yang akan ditulis terbilang pada Sheet anda

trilyun ratus milyar puluhan milyar ratus juta puluhan juta ratus ribu puluhan ribu ratusan puluhan

685,007,090.91

### ### ### 90.91 ###

Terbilang: #REF! Note: Don't change any thing without confirmation. It could be dangerous !!! How to Use 1. Hubungkan cell yang akan diterjemahkan pada worksheet rekapitulasi pada "cell G2" 2. Hubungkan hasil di "cell F14" ke tempat "terbilang" pada worksheet rekapitulasi 3. Have a nice season

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Satu Dua Tiga Empat Lima Enam Tujuh Delapan Sembilan

da 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Satu Dua Tiga Empat Lima Enam Tujuh Delapan Sembilan

da 0 1

Satu

2 3 4 5 6 7 8 9

Dua Tiga Empat Lima Enam Tujuh Delapan Sembilan

da 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Satu Dua Tiga Empat Lima Enam Tujuh Delapan Sembilan

et rekapitulasi pada "cell G2" worksheet rekapitulasi

3767539000 3 767 539 000 Milyaran Jutaan Ribuan Ratusan

3.77E+009

Sembilan Ribu Tiga Puluh Lima Ratus Tujuh Juta Enam Puluh Tujuh Ratus Tiga Milyar

753507800 Delapan Ratus Tujuh Ribu Lima Ratus Tiga Juta Lima Puluh Tujuh Ratus Milyaran Jutaan Ribuan Ratusan

753507800

753 507 800

Milyaran Jutaan Ribuan Ratusan Puluhan

0 Milyaran Jutaan Ribuan Ratusan

Rp685,007,090.91 Rp685,007,090.00 Rp685,007,090.91

DATA Perusahaan Alamat pusat Telp perush Pimpinan/direktur Jabatan NPWP Rek bank Bank Tanggal surat permohonan Tanggal BAP Tanggal pemeriksaan Tanggal serah terima

: : : : : : : :

PT. NURHAM
Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong

Ir. Haerul Amrullah Direktur 01.115.315.2-951.000 300.21.20.01.01997-1 BANK PAPUA CAB. SORONG Manokwari, 8 April 2013 Manokwari, 9 April 2013 Manokwari , 10 April 2013 Manokwari , 0

0 1 . 1 1 5 . 3 1 5 . 2 - 9 5 1

PAKET Pekerjaan Lokasi Tahun Anggaran No. Kontrak Tanggal No. SPMK DIPA Tanggal Sumber Dana Tahun Anggaran Nilai kontrak terbilang Pembayaran Uang Muka

: : : : :

PEMBANGUNAN FASILITAS PELABUHAN LAUT WASIOR Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior Kabupaten Teluk Wondama 2013 HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 03 April 2013 HK.107/1/8/UPP/WSR-2013 HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 DIPA-022.04.2.559580/2013 APBN 2013

05 Desember 2012

: : 20 %

Rp3,767,539,000.00 Rp3,767,539,000.00 Tiga Milyar Tujuh Ratus Enam Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu 0 Rupiah Rp3,767,539,000.00 Rp753,507,800.00

Rp3,767,539,000.00

Tujuh Ratus Lima Puluh Tiga Juta Lim

Kadis Pendidikan NIP PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN NIP Bendahara NIP Instansi Alamat

: :

Dr. Ir. HARRY TRIELY UHI, M.Si. 19640703 199103 1 002 BAYU SETIAWAN, S.Pt 19711228 200605 1 001 ABDILLA 19810125 200502 1 001 Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior Jln. Kuri Pasai No 01 Wasior Papua Barat

DR. IR. HARRY TRIELY UHI, M.SI.

KANTOR UNIT PENYELENGGARA KANTOR UNIT PENYELENGGARA

Jangka Waktu Pelaksanaan Serah Terima

180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender

No. Pengumuman Tgl. Pengumuman No. Undangan Tgl. Undangan

: : : :

PT. NURHAM 6-Mar-13 20-Apr-13

IR. HAERUL AMRULLAH

01.115.315.2-951.000 10 April 2013 10 April 2013 0

KABUPATEN TELUK WONDAMA

Rp13,700,141.82 Rp68,500,709.09

Rp82,200,850.91 Rp671,306,949.09 753,507,800.00

20%

5% Rp188,376,950.00 Rp941,884,750.00

13,700,141.82 Sblm PPn PPn10%

s Lima Puluh Tiga Juta Lima Ratus Tujuh Ribu Delapan Ratus 0 Rupiah 685,007,090.91 68,500,709.09 KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

753,507,800.00

KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR

UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR PAPUA BARAT

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK MANOKWARI

SURAT SETORAN PAJAK

LEMBAR

(SSP)

Untuk Arsip WP

NPWP NAMA WP ALAMAT

MAP/Kode Jenis Pajak

: : :

0 1 . 1 1 5 . 3 1 5 . 2 . 9 5 1 . 0 0 0 PT. NURHAM Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong

Kode Jenis Setoran

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Uraian Pembayaran
PPh Pasal 23 atas pembayaran 20% Paket Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior

4 1 1

Masa Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

Tahun
2 0 1 3
diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :

Tiga Belas Juta Tujuh Ratus Ribu Seratus Empat Puluh Dua Rupiah

Rp13,700,142
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Tanggal :

Wajib Pajak/Penyetor Manokwari, 9 April 2013

Nama Jelas : HENDRIYANTO NIP. 060 075 061

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01 Mengetahui, Pejabat Penandatangan SPM

BENYAMIN DIAN PAKIDING, S.H

NIP. 19590119 198193 1 006

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK MANOKWARI

SURAT SETORAN PAJAK

LEMBAR

(SSP)

Untuk KPP Melalui KPKN

NPWP NAMA WP ALAMAT

MAP/Kode Jenis Pajak

: :

0 1 . 1 1 5 . 3 1 5 . 2 . 9 5 1 . 0 0 0

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

PT. NURHAM Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong : ###

Kode Jenis Setoran

Uraian Pembayaran
PPh Pasal 23 atas pembayaran 20% Paket Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior

4 1 1

Masa Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

Tahun
2 0 1 3
diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :

Tiga Belas Juta Tujuh Ratus Ribu Seratus Empat Puluh Dua Rupiah

Rp13,700,142
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Tanggal :

Wajib Pajak/Penyetor Manokwari, 9 April 2013

Nama Jelas : HENDRIYANTO NIP. 060 075 061

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01 Mengetahui, Pejabat Penandatangan SPM

BENYAMIN DIAN PAKIDING, S.H NIP. 19590119 198193 1 006

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK MANOKWARI

SURAT SETORAN PAJAK

LEMBAR

(SSP)

Untuk dilaporkan oleh WP ke KPP

NPWP NAMA WP ALAMAT

MAP/Kode Jenis Pajak

: :

0 1 . 1 1 5 . 3 1 5 . 2 . 9 5 1 . 0 0 0

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

PT. NURHAM Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong : ###

Kode Jenis Setoran

Uraian Pembayaran
PPh Pasal 23 atas pembayaran 20% Paket Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior

4 1 1

Masa Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

Tahun
2 0 1 3
diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :

Tiga Belas Juta Tujuh Ratus Ribu Seratus Empat Puluh Dua Rupiah

Rp13,700,142
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Tanggal :

Wajib Pajak/Penyetor Manokwari, 9 April 2013

Nama Jelas : HENDRIYANTO NIP. 060 075 061

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01 Mengetahui, Pejabat Penandatangan SPM

BENYAMIN DIAN PAKIDING, S.H

NIP. 19590119 198193 1 006

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK MANOKWARI

SURAT SETORAN PAJAK

LEMBAR

(SSP)

Untuk Bank Persepsi/ Kantor Pos & Giro

NPWP NAMA WP ALAMAT

MAP/Kode Jenis Pajak

: :

0 1 . 1 1 5 . 3 1 5 . 2 . 9 5 1 . 0 0 0

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

PT. NURHAM Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong : ###

Kode Jenis Setoran

Uraian Pembayaran
PPh Pasal 23 atas pembayaran 20% Paket Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior

4 1 1

Masa Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

Tahun
2 0 1 3
diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :

Tiga Belas Juta Tujuh Ratus Ribu Seratus Empat Puluh Dua Rupiah

Rp13,700,142
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Tanggal :

Wajib Pajak/Penyetor Manokwari, 9 April 2013

Nama Jelas : HENDRIYANTO NIP. 060 075 061

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01 Mengetahui, Pejabat Penandatangan SPM

BENYAMIN DIAN PAKIDING, S.H NIP. 19590119 198193 1 006

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK MANOKWARI

SURAT SETORAN PAJAK

LEMBAR

(SSP)

Untuk Arsip Wajib Pungut atau pihak lain

NPWP NAMA WP ALAMAT

MAP/Kode Jenis Pajak

: :

0 1 . 1 1 5 . 3 1 5 . 2 . 9 5 1 . 0 0 0

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

PT. NURHAM Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong : ###

Kode Jenis Setoran

Uraian Pembayaran
PPh Pasal 23 atas pembayaran 20% Paket Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior

4 1 1

Masa Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

Tahun
2 0 1 3
diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :

Tiga Belas Juta Tujuh Ratus Ribu Seratus Empat Puluh Dua Rupiah

Rp13,700,142
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Tanggal :

Wajib Pajak/Penyetor Manokwari, 9 April 2013

Nama Jelas : HENDRIYANTO NIP. 060 075 061

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01 Mengetahui, Pejabat Penandatangan SPM

BENYAMIN DIAN PAKIDING, S.H NIP. 19590119 198193 1 006

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK JAYAPURA

SURAT SETORAN PAJAK

LEMBAR

(SSP)

Untuk Arsip WP

NPWP NAMA WP ALAMAT

MAP/Kode Jenis Pajak

: : :

0 1 . 1 1 5 . 3 1 5 . 2 . 9 5 1 . 0 0 0 PT. NURHAM Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong

Kode Jenis Setoran

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

Uraian Pembayaran
PPn 10% atas pembayaran 20% dari nilai kontrak Paket Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior

4 1 1

Masa Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

Tahun
2 0 1 3
diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :

Enam Puluh Delapan Juta Lima Ratus Ribu Tujuh Ratus Sembilan Rupiah

Rp68,500,709
Tanggal :

Wajib Pajak/Penyetor Manokwari, 9 April 2013

Nama Jelas : HENDRIYANTO NIP. 060 075 061

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01 Mengetahui, Pejabat Penandatangan SPM

BENYAMIN DIAN PAKIDING, S.H NIP. 19590119 198193 1 006

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK JAYAPURA

SURAT SETORAN PAJAK

LEMBAR

(SSP)

Untuk KPP Melalui KPKN

NPWP NAMA WP ALAMAT

MAP/Kode Jenis Pajak

: :

0 1 . 1 1 5 . 3 1 5 . 2 . 9 5 1 . 0 0 0

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

PT. NURHAM Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong : ###

Kode Jenis Setoran

Uraian Pembayaran
PPn 10% atas pembayaran 20% dari nilai kontrak Paket Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior

4 1 1

Masa Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

Tahun
2 0 1 3
diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :

Enam Puluh Delapan Juta Lima Ratus Ribu Tujuh Ratus Sembilan Rupiah

Rp68,500,709
Tanggal :

Wajib Pajak/Penyetor Manokwari, 9 April 2013 ###

Nama Jelas : HENDRIYANTO NIP. 060 075 061

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01 Mengetahui, Pejabat Penandatangan SPM

BENYAMIN DIAN PAKIDING, S.H NIP. 19590119 198193 1 006

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK JAYAPURA

SURAT SETORAN PAJAK

LEMBAR

(SSP)

Untuk dilaporkan oleh WP ke KPP

NPWP NAMA WP ALAMAT

MAP/Kode Jenis Pajak

: :

0 1 . 1 1 5 . 3 1 5 . 2 . 9 5 1 . 0 0 0

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

PT. NURHAM Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong : ###

Kode Jenis Setoran

Uraian Pembayaran
PPn 10% atas pembayaran 20% dari nilai kontrak Paket Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior

4 1 1

Masa Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

Tahun
2 0 1 3
diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :

Enam Puluh Delapan Juta Lima Ratus Ribu Tujuh Ratus Sembilan Rupiah

Rp68,500,709
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Tanggal :

Wajib Pajak/Penyetor Manokwari, 9 April 2013

Nama Jelas : HENDRIYANTO

NIP. 060 075 061

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01 Mengetahui, Pejabat Penandatangan SPM

BENYAMIN DIAN PAKIDING, S.H NIP. 19590119 198193 1 006

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK JAYAPURA

SURAT SETORAN PAJAK

LEMBAR

(SSP)

Untuk Bank Persepsi/ Kantor Pos & Giro

NPWP NAMA WP ALAMAT

MAP/Kode Jenis Pajak

: :

0 1 . 1 1 5 . 3 1 5 . 2 . 9 5 1 . 0 0 0

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

PT. NURHAM Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong : ###

Kode Jenis Setoran

Uraian Pembayaran
PPn 10% atas pembayaran 20% dari nilai kontrak Paket Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior

4 1 1

Masa Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

Tahun
2 0 1 3
diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :

Enam Puluh Delapan Juta Lima Ratus Ribu Tujuh Ratus Sembilan Rupiah

Rp68,500,709
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Tanggal :

Wajib Pajak/Penyetor Manokwari, 9 April 2013

Nama Jelas : HENDRIYANTO NIP. 060 075 061

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01 Mengetahui, Pejabat Penandatangan SPM

BENYAMIN DIAN PAKIDING, S.H NIP. 19590119 198193 1 006

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK JAYAPURA

SURAT SETORAN PAJAK

LEMBAR

(SSP)

Untuk Arsip Wajib Pungut atau pihak lain

NPWP NAMA WP ALAMAT

MAP/Kode Jenis Pajak

: :

0 1 . 1 1 5 . 3 1 5 . 2 . 9 5 1 . 0 0 0

Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

PT. NURHAM Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong : ###

Kode Jenis Setoran

Uraian Pembayaran
PPn 10% atas pembayaran 20% dari nilai kontrak Paket Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior

4 1 1

Masa Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

Tahun
2 0 1 3
diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT

Jumlah Pembayaran
Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang :

Enam Puluh Delapan Juta Lima Ratus Ribu Tujuh Ratus Sembilan Rupiah

Rp68,500,709
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Tanggal :

Wajib Pajak/Penyetor Manokwari, 9 April 2013

Nama Jelas : HENDRIYANTO NIP. 060 075 061

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01 Mengetahui, Pejabat Penandatangan SPM

BENYAMIN DIAN PAKIDING, S.H NIP. 19590119 198193 1 006

Lembar ke-1 : Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP Sebagai bukti Pajak Masukan

FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak Pengusaha Kena Pajak Nama Alamat N.P.W.P No. Pengukuhan PKP : : Nomor Seri : 010.000.11.00000001

PT. NURHAM

: Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong : 01.115.315.2-951.000 : KEP-00991/WPJ.18/KP.0703/2009

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak Nama Alamat N.P.W.P : Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior : Jln. Kuri Pasai No 01 Wasior : 00.483.790.2-955.000

No. Urut

Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak

Harga Jual Penggantian Uang Muka/Termijn (Rp.) 753,507,800

Pembayaran 20% atas pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior

Berdasarkan Surat Perjanjian Borongan (KONTRAK) Nomor : HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 Tanggal : 03 April 2013 Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn Dikurangi Potongan Harga Dikurangi uang Muka yang telah diterima Dasar Pengenaan Pajak PPN = 10 % X Dasar Pengenaan Pajak Pajak Penjualan Atas Barang Mewah TARIF DPP % Rp. % Rp. % Rp. JUMLAH PPn BM Rp. Rp. Rp. Rp. Manokwari, 9 April 2013
PT. NURHAM

753,507,800.00

685,007,090.91 68,500,709.09

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui, Pejabat Penandatangan SPM

BENYAMIN DIAN PAKIDING, S.H

NIP. 19590119 198193 1 006

Lembar Lembar ke-2 ke-3 :: Untuk Untuk PKP Kantor yang Pelayanan menerbitkan PajakFaktur Pajak Standart sebagai bukti Pajak Keluaran

FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak Pengusaha Kena Pajak Nama Alamat N.P.W.P No. Pengukuhan PKP : : Nomor Seri : 010.000.11.00000001

PT. NURHAM

: Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong : 01.115.315.2-951.000 : KEP-00991/WPJ.18/KP.0703/2009

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak Nama Alamat N.P.W.P : Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior : Jln. Kuri Pasai No 01 Wasior : 00.483.790.2-955.000

No. Urut

Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak

Harga Jual Penggantian Uang Muka/Termijn (Rp.)

Pembayaran 20% atas pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior Berdasarkan Surat Perjanjian Borongan (KONTRAK) Nomor : HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 Tanggal : 03 April 2013 Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn Dikurangi Potongan Harga Dikurangi uang Muka yang telah diterima Dasar Pengenaan Pajak PPN = 10 % X Dasar Pengenaan Pajak Pajak Penjualan Atas Barang Mewah TARIF DPP % Rp. % Rp. % Rp. JUMLAH PPn BM Rp. Rp. Rp. Rp.

753,507,800

753,507,800

685,007,091 68,500,709

Manokwari, 9 April 2013

PT. NURHAM

IR. HAERUL AMRULLAH

Direktur *) Coret yang tidak perlu

Mengetahui, Pejabat Penandatangan SPM

BENYAMIN DIAN PAKIDING, S.H NIP. 19590119 198193 1 006

Lembar ke-3 : Untuk Kantor Pelayanan Pajak melalui Wajib Pungut PPN

FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak Pengusaha Kena Pajak Nama Alamat N.P.W.P No. Pengukuhan PKP : : Nomor Seri : 010.000.11.00000001

PT. NURHAM

: Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong : 01.115.315.2-951.000 : KEP-00991/WPJ.18/KP.0703/2009

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak Nama Alamat N.P.W.P : Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior : Jln. Kuri Pasai No 01 Wasior : 00.483.790.2-955.000

No. Urut

Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak

Harga Jual Penggantian Uang Muka/Termijn (Rp.)

Pembayaran 20% atas pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior Berdasarkan Surat Perjanjian Borongan (KONTRAK) Nomor : HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 Tanggal : 03 April 2013 Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn Dikurangi Potongan Harga Dikurangi uang Muka yang telah diterima Dasar Pengenaan Pajak PPN = 10 % X Dasar Pengenaan Pajak Pajak Penjualan Atas Barang Mewah TARIF DPP % Rp. % Rp. % Rp. JUMLAH PPn BM Rp. Rp. Rp. Rp.

753,507,800

753,507,800

685,007,091 68,500,709

Manokwari, 9 April 2013

PT. NURHAM

IR. HAERUL AMRULLAH

Direktur *) Coret yang tidak perlu

Mengetahui, Pejabat Penandatangan SPM

BENYAMIN DIAN PAKIDING, S.H NIP. 19590119 198193 1 006

RINCIAN PENGGUNAAN UANG MUKA 20%

PEKERJAAN LOKASI TAHUN PELAKSANA NILAI KONTRAK : : : : : PEMBANGUNAN FASILITAS PELABUHAN LAUT WASIOR KABUPATEN TELUK WONDAMA 2013 PT. NURHAM Rp3,767,539,000.00 Tiga Milyar Tujuh Ratus Enam Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu 0 Rupiah Uraian Pemabayaran Uang Muka Upah Tukang Pembelian Semen Pembelian Pasir Pembelian Batu Pembelian Pemesanan rangka struktur baja gudang Mobilisasi alat tenaga dan bahan Volume 1 3325 50 50 1 1 Satuan Ls Zak M3 M3 set Ls Harga satuan Total

No 1 2 3 4 5 6

18,382,800.00 105,000.00 360,000.00 360,000.00 300,000,000.00 50,000,000.00

Rp18,382,800.00 Rp349,125,000.00 Rp18,000,000.00 Rp18,000,000.00 Rp300,000,000.00 Rp50,000,000.00 RpRpRpRpRpRp753,507,800.00

Jumlah

Manokwari, 10 April 2013 PT. NURHAM

Ir. Haerul Amrullah Direktur

Nomor Perihal

: :

1/Permohonan/PT.RK/IV/2013 1 (Satu) berkas Permohonan PembayaranUang Muka 30%

lampiran :

Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior Di Manokwari Berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan Konstruksi Nomor: HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 tanggal 03 April 2013 antara Satuan Kerja Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior, dengan PT. NURHAM, Untuk Paket Pekerjaan: Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior, telah disebutkan dalam Surat Perjanjian Pekerjaan Konstruksi pihak Kedua berhak menerima pembayaran Uang Muka 30 % . Oleh Karena itu kami, PT. NURHAM, mohon kiranya dapat dibayarkan Pembayaran Uang Muka sebesar 20% atas pekerjaan tersebut diatas. Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. Manokwari, 8 April 2013 Hormat Kami, PT. NURHAM

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

NPWP : 01.115.315.2-951.000 Rekening : BANK PAPUA CAB. SORONG No. Rek : 300.21.20.01.01997-1

FAKTUR
03/Faktur/RK/IV/2012 Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior Di Manokwari NO 1 URAIAN Pembayaran Pembayaran Uang Muka 20% Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Wasior Sesuai Dengan : Surat Perjanjian Pekerjaan Konstruksi Nomor : HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 Tanggal : 03 April 2013 atas Laut JUMLAH

Sebesar 20% x 3767539000 = .. ### JUMLAH Terbilang : Tujuh Ratus Lima Puluh Tiga Juta Lima Ratus Tujuh Ribu Delapan ###

Manokwari, 9 April 2013 Hormat Kami, PT. NURHAM

IR. HAERUL AMRULLAH

Direktur

NPWP : 01.115.315.2-951.000 Rekening : BANK PAPUA CAB. SORONG No. Rek : 300.21.20.01.01997-1

KWITANSI
03/Kwitansi/RK/IV/2013 Sudah terima dari : Banyaknya Uang : Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior

Tujuh Ratus Lima Puluh Tiga Juta Lima Ratus Tujuh Ribu Delapan Ratus 0 R Pembayaran Uang Muka 20% atas pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior, sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor : HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 tanggal 03 April 2013.

Untuk pembayaran :

Jumlah

Rp.

###

Manokwari, 9 April 2013 PT. NURHAM

Materai 6000
IR. HAERUL AMRULLAH Direktur Mengetahui/Menyetujui PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR Lunas di bayarkan BENDAHARA PENGELUARAN

BAYU SETIAWAN, S.Pt

ABDILLA

NIP. 19711228 200605 1 001

NIP. 19810125 200502 1 001

PEMBANGUNAN FASILITAS PELABUHAN LAUT WASIOR

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor Tanggal : : 10 April 2013

Pada hari ini Selasa, tanggal Sembilan bulan April tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di Kantor Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama NIP : : Jabatan : Alamat : BAYU SETIAWAN, S.Pt 19711228 200605 1 001 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Jln. Kuri Pasai No 01 Wasior Selanjutnya disebut PPK

2. Nama : IR. HAERUL AMRULLAH Jabatan : Direktur PT. NURHAM Alamat : Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong Selanjutnya disebut PENYEDIA JASA Dengan Ini menyatakan : A. 1. Berdasarkan : Surat Perintah Kerja (SPK): Nomor HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 Tanggal : 03 April 2013 Nilai Kontrak kerja : Rp3,767,539,000.00 Pekerjaan Lokasi Satuan kerja 2. B. 1. Tiga Milyar Tujuh Ratus Enam Puluh Tujuh Juta Lima Tiga Puluh Sembilan Ribu 0 Rupiah : Ratus Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior : Kabupaten Teluk Wondama : Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran Pembayaran Uang Muka yaitu sebesar 20% x 3767539000 = 753507800 Rincian Pembayaran sebagai berikut : Nilai Kontrak Kerja : ### Nilai BAP yang telah dicairkan : Rp### : ### : ### : Rp68,500,709.09 -

Nilai BAP ini ( Pembayaran Uang Muka20%) Nilai BAP sebelum PPn 10% PPn 10%

3 Pada Pembayaran ini dapat dibayarkan kepada Pihak Kedua Sebesar Rp753,507,800.00 Tujuh Ratus Lima Puluh Tiga Juta Lima Ratus Tujuh Ribu Delapan Ratus 0 Rupiah 4 Sisa Setelah Pembayaran ini sebesar : Nilai SPK kerja Nilai s/d BAP ini (30%) SISA PEMBAYARAN

: : :

### ### ###

(-)

5 Pihak Kedua sepakat Pembayaran tersebut, dibayarkan ke Rekening Giro Perusahaan dengan Nomor Rekening : 300.21.20.01.01997-1 BANK PAPUA CAB. SORONG atas nama PT. NURHAM. Demikian Berita Acara Pembayaran (BAP) ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA JASA, PT. NURHAM

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

BAYU SETIAWAN, S.Pt NIP. 19711228 200605 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI KEGIATAN BANTUAN BEASISWA DAN BANTUAN PENDIDIKAN SERTA PENINGKATAN PERGURUAN TINGGI DI KABUPATEN MANOKWARI

PEKERJAAN PEMBANGUNAN FASILITAS PELABUHAN LAUT WASIOR LOKASI : Kabupaten Teluk Wondama

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN Nomor Tanggal Lampiran : : :

10 April 2013

Pada hari ini Rabu, tanggal Sepuluh bulan April tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di Kantor Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama NIP Jabatan Alamat : BAYU SETIAWAN, S.PT : 19711228 200605 1 001 : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior : Jln. Kuri Pasai No 01 Wasior Selanjutnya disebut PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN : IR. HAERUL AMRULLAH : Direktur PT. NURHAM : Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong Selanjutnya disebut PENYEDIA JASA

2. Nama Jabatan Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA selaku Kepala Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior telah melakukan pemeriksaan pekerjaan sebagai berikut : - Pekerjaan : Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior - Lokasi : Kabupaten Teluk Wondama - SPMK Nomor : HK.107/1/8/UPP/WSR-2013 - Tanggal : 03 April 2013 - Surat Perjanjian Pemb. Nomor : HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 - Tanggal : 03 April 2013 - Nilai Kontrak : Rp3,767,539,000.00 - Kontraktor Pelaksana : PT. NURHAM Yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA ( PT. RICKY KARYA ) selaku Kontraktor Pelaksana. Setelah PIHAK PERTAMA melakukan Pemeriksaaan Pekerjaan dilapangan,maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan Sebesar 100% (Seratus Persen) sebagaimana yang terlampir pada Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan. Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan ini kami buat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana semestinya. Pihak Kedua PT. NURHAM Pihak Pertama PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

BAYU SETIAWAN, S.PT NIP. 19711228 200605 1 001

Mengetahui/Menyetujui, KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

DR. IR. HARRY TRIELY UHI, M.SI. NIP. 19640703 199103 1 002

PEMBANGUNAN FASILITAS PELABUHAN LAUT WASIOR

Lokasi : Kabupaten Teluk Wondama

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor Tanggal : : -

Pada hari ini Rabu, tanggal Sepuluh bulan April tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di Kantor Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : NIP : Jabatan : Alamat : BAYU SETIAWAN, S.Pt 19711228 200605 1 001 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior Jln. Kuri Pasai No 01 Wasior Selanjutnya disebut PIHAK KESATU IR. HAERUL AMRULLAH Direktur PT. NURHAM Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

2. Nama : Jabatan : Alamat :

Berdasarkan : Surat Perjanjian Pemborongan Pekerjaan (Kontrak) Nomor: HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 tanggal 03 April 2013, Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior Tahun Anggaran 2013. Kedua Pihak dengan ini menyatakan bahwa : 1. PIHAK KEDUA menyerahkan Hasil Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior kepada PIHAK KESATU sesuai dengan Surat Perjanjian Pemborongan Pekerjaan (Kontrak). 2. PIHAK KESATU menerima hasil Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior tersebut dalam butir 1 dari PIHAK KEDUA dalam keadaan baik sesuai dengan Kerangka Acuan Kerja yang telah ditentukan. 3. Hasil Pekerjaan yang diserahterimakan adalah: 1. Laporan Kemajuan Pekerjaan/Progress Pembangunan Pagar Kampus STT Erickson Treet Manokwari; 2. Dokumentasi Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Pagar Kampus STT Erickson Treet Manokwari; 3. Selesainya Bangunan Gedung Pembangunan Pagar Kampus STT Erickson Treet Manokwari Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dan dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA, PT. NURHAM

PIHAK KESATU, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WAS PAPUA BARAT

PT. NURHAM Direktur

BAYU SETIAWAN, S.Pt NIP. 19711228 200605 1 001

Mengetahui/Menyetujui, KEPALA KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR PAPUA BARAT

DR. IR. HARRY TRIELY UHI, M.SI. NIP. 19640703 199103 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI KEGIATAN BANTUAN BEASISWA DAN BANTUAN PENDIDIKAN SERTA PENINGKATAN PERGURUAN TINGGI DI KABUPATEN MANOKWARI
PEMBANGUNAN FASILITAS PELABUHAN LAUT WASIOR
Lokasi : Kabupaten Teluk Wondama

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor Tanggal : : -

Pada hari ini Rabu, tanggal Sepuluh bulan April tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di Kantor Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama NIP Jabatan Alamat : : : : BAYU SETIAWAN, S.PT 19711228 200605 1 001 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior Jln. Kuri Pasai No 01 Wasior Selanjutnya disebut PIHAK KESATU IR. HAERUL AMRULLAH Direktris PT. NURHAM Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

2. Nama : Jabatan : Alamat :

Kedua belah pihak berdasarkan Surat Perjanjian pemborongan (Kontrak) Nomor : HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 tanggal 03 April 2013, dengan ini setuju dan sepakat melakukan Serah Terima pekerjaan sebagai Berikut : - Pekerjaan : Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior - Lokasi : Kabupaten Teluk Wondama - SPMK Nomor : HK.107/1/8/UPP/WSR-2013 - Tanggal : 13 Juni 2012 - Surat Perjanjian Pemb. Nomor : HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 - Tanggal : 03 April 2013 - Nilai Kontrak : Rp3,767,539,000.00 - Kontraktor Pelaksana : PT. NURHAM Penyerahan sebagaimana yang dimaksud, meliputi semua item pekerjaan yang tercantum dalam surat Perjanjian Pemborongan Nomor :HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dan dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA, PT. NURHAM PIHAK PERTAMA, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

BAYU SETIAWAN, S.PT NIP. 19711228 200605 1 001

Mengetahui/Menyetujui, KEPALA KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

DR. IR. HARRY TRIELY UHI, M.SI. NIP. 19640703 199103 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI KEGIATAN BANTUAN BEASISWA DAN BANTUAN PENDIDIKAN SERTA PENINGKATAN PERGURUAN TINGGI DI KABUPATEN MANOKWARI
PEMBANGUNAN FASILITAS PELABUHAN LAUT WASIOR Lokasi : Kabupaten Teluk Wondama

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN Nomor Tanggal

10 April 2013

Pada hari ini Rabu, tanggal Sepuluh bulan April tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di Kantor Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior, kami yang bertanda tangan di bawah ini : selaku Pejabat Pembuat Komitmen di Lingkungan Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior: A. Telah memeriksa pelaksanaan pekerjaan: 1. Pekerjaan : Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior : 2. Lokasi Kabupaten Teluk Wondama 3. Dinas/SKPD : Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior 4. Kontraktor Pelaksana : PT. NURHAM : Kerja 5. Nomor Surat Perintah HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 tanggal 03 April 2013 : 6. Harga Borongan ### 7. Jangka Waktu : 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender B. Pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan meliputi: Berdasarkan ketentuan dalam Spesifikasi Teknis Pekerjaan, maka keluaran penyedia jasa 1. Dokumen Laporan Kemajuan Pekerjaan (Progress) 2. Dokumen Photo Dokumentasi Pelaksanaan Pekerjaan 3. Selesainya Bangunan Gedung Pembangunan Pagar Kampus STT Erickson Treet Manokwari C. Kesimpulan Berdasarkan hasil pemeriksaan ini, maka Pihak Kedua dinyatakan telah menyelesaikan pekerjaan tersebut di atas dengan hasil sangat memuaskan. Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dan dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PT. NURHAM PIHAK PERTAMA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

BAYU SETIAWAN, S.PT NIP. 19711228 200605 1 001

Mengetahui/menyetujui, KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

DR. IR. HARRY TRIELY UHI, M.SI. NIP. 19640703 199103 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI KEGIATAN BANTUAN BEASISWA DAN BANTUAN PENDIDIKAN SERTA PENINGKATAN PERGURUAN TINGGI DI KABUPATEN MANOKWARI

BERITA ACARA PERNYATAAN SELESAINYA PEMBANGUNAN FASILITAS PELABUHAN LAUT WASIOR PELAKSANAAN PEKERJAAN
Lokasi : Kabupaten Teluk Wondama NOMOR TANGGAL : : 10 April 2013

Pada hari ini, Rabu tanggal Sepuluh Bulan April tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang bertanda tangan dibawah I. Nama Nip Jabatan Alamat : BAYU SETIAWAN, S.PT : 19711228 200605 1 001 : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior : Jln. Kuri Pasai No 01 Wasior Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : IR. HAERUL AMRULLAH : Direktur PT. NURHAM : Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Nama Jabatan Alamat

Dengan ini menyatakan : A. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pelaksanaan pekerjaan borongan Fisik selama 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender dilapangan, untuk : Pekerjaan Lokasi Departemen/ Instansi Sumber Biaya Kontraktor Pelaksana Kontrak Kerja Harga Borongan : : : : : : : Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior Kabupaten Teluk Wondama Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Wasior APBN PT. NURHAM HK.107/1/6/UPP/WSR-2013
Rp3,767,539,000

Tiga Milyar Tujuh Ratus Enam Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu 0 R B. Berdasarkan pemeriksaan dilapangan tersebut, Kontraktor yang bersangkutan telah mencapai prestasi pekerjaan sebesar 100% (seratus persen).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan untuk dipergunakan seperlunya. Pihak Kedua, PT. NURHAM

Pihak Pertama, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

BAYU SETIAWAN, S.PT NIP. 19711228 200605 1 001

Mengetahui/Menyetujui, KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR SELAKU KUASA PENGGUNA ANGARAN

DR. IR. HARRY TRIELY UHI, M.SI. NIP. 19640703 199103 1 002

BERITA ACARA PEMBAYARAN UANG MUKA 20 %

PAKET PEKERJAAN PEMBANGUNAN FASILITAS PELABUHAN LAUT WASIOR

NO. KONTRAK HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 TANGGAL 03 April 2013 TAHUN ANGGARAN 2013 PEMBANGUNAN FASILITAS PELABUHAN LAUT PEKERJAAN WASIOR NILAI SPK Rp3,767,539,000.00 LOKASI KABUPATEN TELUK WONDAMA

PENYEDIA JASA :

PT. NURHAM
Jln. Jend Sudirman Klaligi Sorong

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI KEGIATAN BANTUAN BEASISWA DAN BANTUAN PENDIDIKAN SERTA PENINGKATAN PERGURUAN TINGGI DI KABUPATEN MANOKWARI

PEKERJAAN PEMBANGUNAN FASILITAS PELABUHAN LAUT WASIOR LOKASI : Kabupaten Teluk Wondama

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN Nomor Tanggal : :

10 April 2013

i. Telah melaksanakan pekerjaan Pemborongan untuk : - Pekerjaan : Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Wasior - Lokasi : Kabupaten Teluk Wondama - SPMK Nomor : HK.107/1/8/UPP/WSR-2013 - Tanggal : 03 April 2013 - Surat Perjanjian Pemb. Nomor : HK.107/1/6/UPP/WSR-2013 - Tanggal : 03 April 2013 - Nilai Kontrak : Rp3,767,539,000.00 Tiga Milyar Tujuh Ratus Enam Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu 0 Rupiah - Kontraktor Pelaksana : PT. NURHAM NO 1 2 3 4 5 6 TAHAP PEKERJAAN PEKERJAAN PEKERJAAN PEKERJAAN PEKERJAAN PEKERJAAN PEKERJAAN PERSIAPAN TANAH PASANGAN BETON PAGAR BESI LAIN-LAIN Jumlah % BOBOT 4.59 4.91 44.26 35.82 8.59 1.83 100% TAHAP PENYELESAIAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% BOBOT PRESTASI 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Kemajuan Pekerjaan telah mencapai : Seratus Persen (100%) Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan ini kami buat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Pihak Kedua PT. NURHAM

Pihak Pertama PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR

IR. HAERUL AMRULLAH Direktur

BAYU SETIAWAN, S.PT NIP. 19711228 200605 1 001

Mengetahui/Menyetujui, KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS III WASIOR SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

DR. IR. HARRY TRIELY UHI, M.SI. NIP. 19640703 199103 1 002