KOP DESA

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN REKENING

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama Bank :
Nomor Rekening :

Dengan ini menyatakan bahwa nama dan nomor rekening sebagaimana tersebut di atas adalah benar dan
masih aktif atas nama Kas Desa………. Untuk proses pencairan SP2D dari Pemerintah Kabupaten
Malang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, 2023

KEPALA DESA………..

NAMA
 KUITANSI

Sudah Terima dari :Pemerintah Kabupaten Malang

Terbilang :Nol Rupiah

Untuk Pembayaran :Penyaluran Keuangan Pembangunan/Rehabilitasi Kantor Desa

yang terdampak gempa bagi Desa…………Kecamatan………….

Jumlah Uang :Rp. 0

……….,Tgl/Bln/2023

Kepala Desa Bendahara Desa

Meterai Rp10.000,-

NAMA NAMA

D:\2023\Surat\Percepatan ADD\Surat Camat Penyaluran Alokasi Dana Desa Tahap I (40%) TA 2022.doc
 KUITANSI

Sudah Terima dari :Pemerintah Kabupaten Malang

Terbilang :Nol Rupiah

Untuk Pembayaran :Penyaluran Keuangan Operasional Pemilihan Kepala Desa Tahun

Anggaran 2023 bagi Desa…………Kecamatan………….

Jumlah Uang :Rp. 0

……….,Tgl/Bln/2023

Kepala Desa Bendahara Desa

Meterai Rp10.000,-

NAMA NAMA

D:\2023\Surat\Percepatan ADD\Surat Camat Penyaluran Alokasi Dana Desa Tahap I (40%) TA

 KUITANSI

Sudah Terima dari :Pemerintah Kabupaten Malang

Terbilang :Nol Rupiah

Untuk Pembayaran :Penyaluran Keuangan Operasional PKK Desa Tahun Anggaran

2023 bagi Desa…………Kecamatan………….

Jumlah Uang :Rp. 0

……….,Tgl/Bln/2023

Kepala Desa Bendahara Desa

Meterai Rp10.000,-

NAMA NAMA

D:\2023\Surat\Percepatan ADD\Surat Camat Penyaluran Alokasi Dana Desa Tahap I (40%) TA

 KUITANSI

Sudah Terima dari :Pemerintah Kabupaten Malang

Terbilang :Nol Rupiah

Untuk Pembayaran :Penyaluran Keuangan Komponen yang diterimakan Desa Tahap I

(60%) Tahun Anggaran 2023 bagi Desa………Kecamatan…….

Jumlah Uang :Rp. 0

……….,Tgl/Bln/2023

Kepala Desa Bendahara Desa

Meterai Rp10.000,-

NAMA NAMA

D:\2023\Surat\Percepatan ADD\Surat Camat Penyaluran Alokasi Dana Desa Tahap I (40%) TA