PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN KADEMANGAN
Jln. Raya Trisula No. 12 Suruhwadang Kademangan Blitar
website : kec-kademangan.blitarkab.go.id

Kademangan, 24 Agustus 2023

Kepada
Yth. Sdr. Kepala Desa
Se-Kecamatan Kademangan
di -
TEMPAT

SURAT PENGANTAR
NOMOR : B/489.03.03/541/409.43/2023

No. Naskah Dinas yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan

1 Menindaklanjuti surat Sekretariat 1 (satu) bendel Dikirim dengan

Daerah Kabupaten Blitar Nomor : hormat untuk
B/489.03.03/4970/409.1/2023 menjadikan
tanggal 24 Agustus 2023 hal perhatian dan atas
Pencairan Dana Bagi Hasil Pajak kerjasamanya
Daerah dan Retribusi Daerah disampaikan
Kepada Desa Tahap I Tahun terima kasih.
Anggaran 2023 surat sebagaimana
terlampir.

CAMAT KADEMANGAN,

YUDHO ISMARYANTO, SSTP, MM

Pembina Tk. I
NIP. 198001011998101002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Kusuma Bangsa No. 60 Kanigoro Blitar Telp. (0342) 801201
email : pemkab@blitarkab.go.id / website : www. blitarkab.go.id

Blitar, 24 Agustus 2023

Nomor : B/489.03.03/4970/409.1/2023 Kepada
Sifat : Segera Yth. Kepala Desa melalui
Lampiran : 1 (satu) bendel Camat se- Kabupaten
Blitar
Hal : Pencairan Dana Bagi Hasil Pajak
di -
Daerah dan Retribusi Daerah Kepada
BLITAR
Desa Tahap I Tahun Anggaran 2023

Sehubungan dengan telah ditetapkannya Peraturan Bupati Blitar Nomor

51 Tahun 2023 tentang Penetapan Alokasi Sementara Bagi Hasil Pajak
Daerah dan Retribusi daerah Kepada Desa Tahap I Tahun Anggaran 2023
maka bersama ini diminta kepada Saudara agar segera mengajukan
permohonan pencairan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
Kepada Desa untuk Tahap I ( satu ) Tahun Anggaran 2023 dari ketetapan
alokasi sementara yang diterima masing-masing Desa sebagaimana pada
Lampiran Peraturan Bupati Blitar Nomor 51 Tahun 2023 terlampir.
Adapun permohonan pengajuan ditujukan kepada Bupati Blitar melalui
Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Blitar paling lambat tanggal 30
Agustus 2023 dengan persyaratan sebagai berikut:
1. Surat Permohonan Pencairan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah Kepada Desa Tahap I (satu) Tahun Anggaran 2023
mengetahui Camat;
2. Pakta Integritas asli bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Kepala
Desa;
3. Kwitansi asli bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Bendahara
Desa dan mengetahui Kepala Desa;
4. Foto copy Buku Rekening Bank/Giro Penerima (Bank Jatim);
5. Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa;
6. Foto copy Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) TA. 2023;
7. Ketentuan Nomor 1 sampai 6 masing-masing dibuat rangkap 2 (dua).
Adapun ketentuan format Surat Permohonan Pencairan, Pakta
Integritas dan Kwitansi Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah Kepada Desa Tahap I sebagaimana contoh terlampir.
Demikian untuk menjadikan perhatian.

a.n SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Ir. MASHUDI, M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 196512131992031011
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Tembusan :

1. Ibu Bupati Blitar

2. Bapak Wakil Bupati Blitar
3. Sdr. Inspektur Kabupaten Blitar
4. Sdr. Kepala BPKAD Kabupaten Blitar
5. Sdr. Kepala Bappeda Kabupaten Blitar
6. Sdr. Kepada Dinas PMD Kabupaten Blitar

-2-

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Dinas
Nomor : B/489.03.03/4970/409.1/2023
Tanggal : 24 Agustus 2023

DAFTAR TUJUAN SURAT

1. BUPATI BLITAR
2. WAKIL BUPATI BLITAR
3. INSPEKTUR KABUPATEN BLITAR
4. KEPALA BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
5. KEPALA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH, PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN
6. KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
7. CAMAT WATES
8. CAMAT KESAMBEN
9. CAMAT WLINGI
10. CAMAT TALUN
11. CAMAT KANIGORO
12. CAMAT KADEMANGAN
13. CAMAT SANANKULON
14. CAMAT WONODADI
15. Plt. CAMAT SELOPURO
16. CAMAT PONGGOK
17. CAMAT NGLEGOK
18. CAMAT GARUM
19. CAMAT SRENGAT
20. CAMAT GANDUSARI
21. Plt. CAMAT SELOREJO
22. Plt. CAMAT SUTOJAYAN
23. CAMAT UDANAWU
24. CAMAT BINANGUN
25. CAMAT DOKO
26. CAMAT BAKUNG
27. CAMAT WONOTIRTO
28. CAMAT PANGGUNGREJO

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN :

KOP DESA
…………., …………………. 2023

Nomor : 970/……/409 ……./2023 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Bupati Blitar
Lampiran : 1 (satu) Bendel Cq. Kepala BAPENDA
Perihal : Permohonan Pencairan Alokasi Dana Bagi Kabupaten Blitar
Hasil Pajak Daerah & Retribusi Daerah Di
Kepada Desa Tahap I Tahun Anggaran 2023 B l i t a r.

Bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan Alokasi Dana Bagi

Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada Desa Tahap I Tahun Anggaran 2023
sejumlah Rp. …………… (………………rupiah) yang diperuntukkan kepada Desa
……………………… Kecamatan ……………….. yang disertai dengan lampiran
surat/nota permintaan ini sebagai berikut :
1. Kwitansi tanda terima rangkap 2 (dua) asli bermeterai cukup yang ditanda tangani
oleh penerima Alokasi Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada
Desa Tahap I Tahun Anggaran 2023.
2. Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa serta foto copy Buku Rekening
Bank (Bank Jatim) rangkap 2 (dua).
3. Pakta Integritas rangkap 2 (dua) asli bermeterai cukup dari penerima Alokasi Dana
Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada Desa Tahap I Tahun
Anggaran 2023 yang menyatakan bahwa Alokasi Dana Bagi Hasil yang diterima
akan digunakan sesuai dengan kebutuhan.
4. Foto copy Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (P-APBDes) Tahun
Anggaran 2022 rangkap 2 (dua).
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

MENGETAHUI : Penerima Alokasi Dana Bagi Hasil

Camat ……………………… Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada Desa
Kepala Desa ………………….

……………………………………
………………………………

-4-

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
CONTOH FORMAT PAKTA INTEGRITAS :

KOP DESA

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..
Lembaga : …………………………………..

Menyatakan bahwa :

1. Kami benar-benar penerima Alokasi Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
Kepada Desa Tahap I Tahun Anggaran 2023 yang dialokasikan dalam Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Blitar Tahun Anggaran 2023 sebesar
Rp…………...................... (……………………………….. rupiah).
2. Alokasi Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada Desa Tahap I Tahun
Anggaran 2023 yang kami terima tersebut akan kami pergunakan dan pertanggungjawabkan
sesuai ketentuan.

Demikian Pakta Integritas ini kami buat dan kami laksanakan sebagaimana mestinya.

Blitar, …………………… 2023

Kami yang menyatakan,

Kepala Desa……………………

Meterai
Rp. 10.000,00
Ttd

………………………………
Nama terang

-5-

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
CONTOH FORMAT KWITANSI :

Nomor Kwitansi : ……………………………..

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Blitar
Jumlah uang : ………………………………………………….. ……………. rupiah
Untuk pembayaran : Belanja Alokasi Dana Bagi Hasil Pajak Daerah Kepada Desa Tahap I
Tahun Anggaran 2023.

…………. , ………………….. 2023

Penerima,
Bendahara Desa…………………….
Terbilang Rp. ……………………

Meterai
Rp. 10.000,00
Ttd

…………………………………..
Nama terang

Mengetahui :
Kepala Desa …………………………

…………………………………..
Nama terang

-6-

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 CONTOH FORMAT KWITANSI :

Nomor Kwitansi : ……………………………..

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Blitar
Jumlah uang : ………………………………………………….. ……………. rupiah
Untuk pembayaran : Belanja Alokasi Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah Kepada Desa Tahap I
Tahun Anggaran 2023.

…………. , ………………….. 2023

Penerima,
Bendahara Desa…………………….
Terbilang Rp. ……………………

Meterai
Rp. 10.000,00
Ttd

…………………………………..
Nama terang

Mengetahui :
Kepala Desa …………………………

…………………………………..
Nama terang

-7-

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)