PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

KECAMATAN PASSI TIMUR

DESA ………….
Alamat Kantor : Jl. Raya Desa Manembo

....................., November 2023

Kepada
Nomor : Yth. Kepala DPMD
Sifat : Penting Kab. …………..
Lamp. : 1 berkas Di –
Perihal : Permohonan Lolak.

Sehubungan dengan penyaluran Dana Desa tahap III tahun anggaran 2023, maka
bersama ini kami memohon kiranya Kepala BKD Kabupaten Bolaang Mongondow
berkenan memberikan rekomendasi penyaluran dana transfer tersebut kepada kami.
Adapun rincian tahap III Dana Desa untuk Desa Manembo Kecamatan Passi Timur
adalah sebagai berikut:
No. Uraian Jumlah
I Dana Desa Tahap III Rp ……………
1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Desa Rp …………..

Bidang Penyelenggaraan Pembangunan Rp ……………

2
Desa

Pendidikan Rp …………..
Kesehatan Rp …………..
Bidang Kawasan Pemukiman Rp ……………
3 Bidang Pemberdayaan Rp …………..
Total Rp …………….
Seratus Sembilan Puluh Enam Juta Seratus Sembilan Ribu Dua Ratus Rupiah

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

(1) Rincian Penggunaan Dana untuk tahap III;
(2) Surat Keterangan Camat yang menerangkan telah menyelesaikan dokumen
pertanggungjawaban penggunaan Dana Desa Tahap II tahun anggaran 2023

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

SANGADI…………………,

…………………………

Tembusan: Arsip.