PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

KECAMATAN BATAGUH
DESA TERUSAN BAGUNTAN RAYA
Alamat : Ray 8, RT 04, RW 01

SURAT KETERANGAN
Nomor : 007/35/DS-TBR/PADUDES.2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAILANI
NIP/No.Pegawai :-
Jabatan : Kepala Desa
Kantor Desa : Terusan Baguntan Raya
Alamat : Ray 5, RT 02,RW 01, Desa Terusan Baguntan Raya, Kecamatan Bataguh, Kab.
Kapuas, Kalimantan Tengah

Sesuai dengan sumpah/janji jabatan saya sebagai Kepala Desa, menerangkan dengan sebenar-benarnya
Bahwa :

Nama : SITI FATIMAH

NIK : 6203016305790002
Usia : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ray 9, RT 06, RW 02, Desa Terusan Baguntan Raya, Kecamatan Bataguh, Kab
Kapuas, Kalimantan tengah

Adalah benar berstatus sebagai warga kami yang tidak bekerja dengan jumlah tanggungan keluarga
Sejumlah 3 orang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan data yang diisikan sesuai kondisi
yang sesungguhnya untu melengkapi persyaratan administrasi registrasi Calon Mahasiswa Baru
Universitas Palangka Raya Jalur SNMPTN Tahun 2020.

Apabila di kemudian hari ditemukan perbedaan data, maka saya sanggup bertanggung jawab.

Terusan Baguntan Raya, 17 April 2020

Kepala Desa,

(JAILANI)