Laporan Pendahuluan tentang Aub (Anomeli Uterus Bleeding) Di Ruang Dahlia

RSD dr. Soebandi Jember

Disusun Oleh :

Eva Oktaviani

(14.401.17.032)

PRODI DIII KEPERAWATAN

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

KRIKILAN-GLENMORE-BANYUWANGI

2020
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi
Anomeli Uterus Bleeding merupakan perdarahan yang terjadi diluar siklus
menstruasi yang dianggap normal
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) digunakan untuk menunjukan semua
keadaan perdarahan melalui vagina yang abnormal. AUB di defenisikan sebagai
perdarahan vagina yang terjadi didalam siklus <20 hari / >40 hari, berlangsung >8
hari mengakibatkan kehilang darah > 80 mL & anemia.
Jadi AUB adalah kondisi yang menyebabkan perdarahan vagina di saat
seseorang sedang tidak mengalami menstruasi.
2. Etiologi
Menurut penyebab anomeli uterine bleeding antara lain :
a) Kondisi medis (Wiknjoksastro, 2015).
1) Sindrom polikistik ovarium ( PCOS)
2) Endometriosis
3) Polip rahim
4) Fibroid rahim
5) Penyakit kelamin ( penyakit menular seksual )
PMS seperti gonore dan klamidia, dapat menyebabkan AUB. Perdarahan
yang disebabkan oleh PMS biasanya terjadi setelah berhubungan seksual.
Penyakit ini menyebabkan peradangan leher Rahim sehingga timbul
perdarahan dari uterus (Yulia, 2019).
b) Obat-obatan (Wiknjoksastro, 2015).
1) Pil KB
2) Obat Hormon
3) Warfarin ( antikoagulan )
c) Kelainan hormonal (Wiknjoksastro, 2015).
1) Anovulasi/ovulasi
2) Gangguan korpus luteum
3) Kb hormonal
3. Manifestasi Klinis
Memurut (Manuaba, 2015) tanda dan gejala anomeli uterine bleeding antara lain
adalah :
a) Muncul perdarahan pada periode siklus menstruasi
 b) Timbul bercak / spoting pada sepanjang siklus menstruasi
c) Perdarahan ≥ 7 hari
d) Perdarahan ≤ 21 hari sejak menstruasi terakhir
e) Perdarahan pasca hubungan intim
f) Perdarahan menstruasi yang lebih lama atau lebih banyak dari kondisi normal.
4. Klasifikasi
a) Perdarahan uterus abnormal akut
Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat
untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi
pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.
b) Perdarahan uterus abnormal kronik
Merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih
dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat
dibandingkan PUA akut.
c) Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding)
Perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan
dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus.
Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.

Berdasarakan jenis perdarahan yang muncul, yaitu :

Batasan Pola Abnormalitas Perdarahan

Oligomenorea Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval > 35 hari dan
disebabkan oleh fase folikuler yang memanjang.
Polimenorea Perdarahan uterus yg trjadi dgn interval <21 hari & disebabkan
defek fase luteal.
Menoragia Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval normal ( 21 –
35 hari) namun jumlah darah haid > 80 ml atau > 7 hari.
Menometroragia Perdarahan uterus yang tidak teratur, interval non-siklik dan
dengan darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau dengan durasi
yang panjang ( > 7 hari).
Metroragia/ Perdarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus ovulatoir
perdarahan dengan penyebab a.l penyakit servik, AKDR, endometritis, polip,
antara haid mioma submukosa, hiperplasia endometrium, dan keganasan.
 Bercak Bercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelum ovulasi yang
intermenstrual umumnya disebabkan oleh penurunan kadar estrogen.
Perdarahan Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita menopause yang
pasca sekurang-kurangnya sudah tidak mendapatkan haid selama 12
menopause bulan.
Perd.uterus Perdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah yang
abnormal akut sangat banyak dan menyebabkan gangguan hemostasisis
(hipotensi , takikardia atau renjatan).
Perdarahan Perdarahan uterus yang bersifat ovulatoir atau anovulatoir yang
uterus disfungsi tidak berkaitan dengan kehamilan, pengobatan, penyebab
iatrogenik, patologi traktus genitalis yang nyata dan atau
gangguan kondisi sistemik.

5. Patofisiologi
Mekanisme terjadinya anomeli uterine bleeding masih belum diketahui secara
pasti, tetapi ada beberapa bahwa terjadinya AUB tersebut disebabkan adanya
keruskan dari jaringan dan pembuluh darah karena kelainan organik (terutama
adanya infeksi atau tumor) pada alat genetalia internal dan tidak berfungsi jaringan
tersebut secara maksimal untuk melakukan proses penghentian perdarahannya.
Secara umum penyebab terjadinya AUB adalah kelainan organik pada alat genetalia
interna dalam seperti serviks uteri, korpus uterus, tuba falopi, dan ovarium , kelainan
sistemik atau darah (seperti pembekuan darah), dan kelainan fungsional dari
genetalia. Beberapa kelainan organik dari genetalia interna dapat menjadi penyebab
terjadinya AUB adalah bagian dari servisk uteri, erosi porsio uteri,ulkus porsio uteri,
karsinoma (kanker pada sel tubuh) uteri, korpus uteri, polip endometrium uteri,
arbotus iminems, proses berlangsungan abprtus, abortus inkomplit, kehamilan mola
hidatidosa, khorio karsinoma, subinvolusi uteri, karsinoma korpus uteri, kanker pada
jaringan lunak tubuh, mioma uteri, kehamilan ektopik terganggu, perdangan pada
tuba fallopi, tumor tuba fallopi, perdangan pada ovarium dan tumor ovarium
(Wiknjoksastro, 2015).
Perdarahn uterus disfungsional telah kehilangan siklus endometrialnya yang
disebabkan oleh gangguan pada siklus ovulasinya. Sebagai hasilnya pasien
mendapatkan siklus estrogen yang tidak teratur yang dapat menstimulasi
pertumbuhan endometrium, berproliferasi terus menerus sehingga perdarahan yang
periodik tidak terjadi. bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia
hemoragika terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi
ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hiperplasi
endometrium karena stimulasiestrogen yang berlebihan dan terus-menerus.
disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium,
yaitu endometrium atrofik, hiperplastik, proliferatif dan sekretoris, dengan
endometrium jenis non sekresi merupakan bagian terbesar. Pembagian endometrium
menjadi endomettrium sekresi dan non sekresi penting artinya, karena dengan
demikian dapat dibedakan perdarahan ovulatoar dari yang anovulatoar.
 Pathway
Kontrasepsi hormonal

Tumor jinak

Anomeli uterus bleeding

Siklus ovulatorik Siklus anovulatorik Folikel persisten

Pertengahan Perdarahan bercak Masa peri Masa menopause

siklus Masa
menopause
reproduksi
Pelepasan hiperplasia
endometrium
Pasca haid
Para haid Perdarahan lucut
estrogen
Kadar
estrogen Corpus luteum Kelainan
progesteron estrogen Perdarahan disertai
gumpalan
perdarahan Insufisisiensi
defisiensi estrogen
perdarahan hipovolemia
Regenerasi
Ansietas endometrium
terganggu Post curratage
Kekuranga volume
cairan
Recovery pasca
Nyeri akut Post de entry curret
Resiko Syok kuman

Informasi kurang
Resiko infeksi
terhadap perawatan

Defisit
pengetahuan
6. Komplikasi
a) Infertilitas akibat tidak adanya ovulasi
b) Anemia akibat perdarahan yang berlebihan dan lama
c) Pertumbuhan endometrium yang berlebihan akibat ketidakseimbangan hormonal
7. Pemeriksaan penunjang
Menurut Wiknjoksastro (2007) & Morgan,Geri dkk (2009), yaitu :
a) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi & palpasi misalnya menunjukkan kehamilan / iritasi peritoneum. Uterus
yang membesar menandakan adanya kehamilan ektopik maupun missed abortion,
uterus yang lebih besar (dari ukuran kehamilan bila dilihat dari HPHT)
kemungkinan menandakan kehamilan mola, kehamilan ganda / kehamilan dalam
suatu uterus fibroid.
b) Pemeriksaan pelvis
Spekulum digunakan untuk memeriksa kuantitas darah & sumber perdarahan,
laserasi vagina, lesi servik, perdarahan ostium uteri, benda asing. Bimanual
digunakan untuk pemeriksaan patologis.
c) Pemeriksaan Darah Lengkap
Pengukuran pada hemoglobin dan hematokrit menunjukkan adanya adanya
perdarahan akut atau kronis.
d) Laparoskopi : Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil dalam uji
coba terapeutik.
e) Data Diagnostik Tambahan
1) Biopsi endometrium atau kuretase yang dapat memberikan suatu diagnosis
histologi spesifik.
2) Biopsi vulva, vagina atau serviks, lesi harus dibiopsi kecuali jika lesi khas
untuk penyakit trofoblastik metastatik dan dapat berdarah hebat bila dibiopsi.
3) Cairan serviks untuk perwarnaan gram terutama jika dicurigai adanya infeksi.
4) Tes kehamilan terhadap hCG. Tes positif kuat mengesankan adanya jaringan
trofoblastik baik intra maupun ekstrauterin.
5) Determinasi serangkaian hematokrit.
6) Tes koagulasi dapat dilakukan bila dicurigai adanya kelainan koagulasi.
7) Tes fungsi tiroid dapat diindikasikan sewaktu evaluasi lanjutan.
8. Penatalaksanaan
Menurut (Wiknjoksastro, 2007) prinsip secara umum yaitu :
a) Menghentikan perdarahan  Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan
adalah sebagai berikut:
1) Kuret (curettage)
2) Obat (medikamentosa)
(a) Golongan estrogen
(1) Estrogen konjugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10
hari.
(2) Benzoas estradiol: 20 mg intramuskuler.
(3) Estrogen konjugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravenus
(suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15 menit), dapat
diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari.
(b) Obat Kombinasi
(c) Golongan progesterone
(1) Medroksi progesteron asetat (MPA): 10-20 mg per hari, diminum 7-10
hari.
(2) Norethisteron: 3×1 tablet, diminum selama 7-10 hari.
(3) Kaproas hidroksi-progesteron 125 mg secara intramuskular.
(4) OAINS ( obat anti inflamasi non steroid )
b) Mengatur menstruasi agar kembali normal  Setelah perdarahan berhenti,
langkah selanjutnya adalah pengobatan untuk mengatur siklus menstruasi,
misalnya dengan pemberian: Golongan progesteron: 2×1 tablet diminum selama
10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke 14-15 menstruasi.
c) Transfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%  Sekantong darah (250 cc)
diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr%.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Identitas klien
Biasanya terjadi pada wanita umur 40 tahun keatas yang memasuki manupause dan
juga terjadi pada masa pubertas
b) Keluhan klien saat masuk rumah sakit
Biasanya klien merasa nyeri pada daerah perut & terasa ada massa di daerah
abdomen, menstruasi yg tidak berhenti-henti.
c) Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang dirasakan klien adalah nyeri pada daerah abdomen bawah, ada
pembengkakan pada daerah perut, menstruasi yang tidak berhenti, rasa mual
dan muntah.
2) Riwayat kesehatan keluarga
Kaji riwayat keluarga dlm kelainan ginekologi
3) Riwayat menstruasi
Kadang-kadang terjadi digumenorhea dan bahkan sampai amenorhea. menarche,
lama, siklus, jumlah, warna dan bau
2. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Tanda-tanda vital : TD : 90/60 mmHg
S : 36,6-37,7 0C
RR : 16-25x/menit
HR : mengalami peningkatan
b) Head to toe
1) Kepala dan Leher
Inspeksi : Inspeksi: Biasanya pada klien tampak simetris dan tidak ditemukan
kelainan (Putri, 2019).
Palpasi: tidak ditemukan kelainan atau benjolan (Ridha, 2014).
2) Mata
Inspeksi: biasanya tidak ditemukan gerakan mata abnormal, bentuk mata
simetris antara kiri dan kanan, sklera tidak ikterik, dan konjungtiva anemis
(Ridha, 2014).
 Palpasi: umumnya tidak ditemukan kelainan berupa nyeri tekan (Ridha,
2014).
3) Hidung
Inspeksi: biasanya fungsi penciuman baik, tidak terdapat pernafasan cuping,
bentuk simetris
Palpasi: umumnya tidak ditemukan kelainan seperti krepitasi (Putri, 2019).
4) Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : biasanya mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan pada gusi
Palpasi : biasaya tidak terdapat benjolan ataupun nyeri tekan
5) Paru-paru
Inspeksi : biasanya gerakan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan
Palpasi : biasanya vocal fremitus pada dada teraba sama antara kiri dan kanan
Perkusi : pada dada bunyi pekak tidak terdapat kelainan
Auskultasi : suara terdengar vesikuler tidak ada bunyi tambahan seperti rochi
ataupun weezing (Putri, 2019).
6) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V
Perkusi : batas kiri jantung : ICS II kiri di linea parasternalis kiri, batas
bawah kanan jantung di sekitar ruang intercostalis III-IV kanan dilinea
parasternalis kanan, batas atasnya di ruang intercostal II kanan linea
parasternalis kanan
Auskultasi : S1 S2 tunggal tidak ada bunyi tambahan seperti mur-mur (Putri,
2019).
7) Abdomen
Inspeksi : biasanya tidak terjadi kelainan
Auskultasi : bising usus dapat menurun ataupun menghilang karena hilang
kontrol pada usus
Palpasi : nyeri tekan pada abdomen dan teraba massa
Perkusi : bising usus meningkat akibat nyeri yang dirasakan (Kyle, 2014).
8) Genetalia
Terjadi penurunan kontrol kandung kemih dan konstipasi (Ridha, 2014).
9) Ekstremitas
 Pada ekstremitas atas dan bawah biasanya mengalami kelemahan tonus otot
dan nyeri panggul saat beraktivitas (Putri, 2019).
10) Kulit dan kuku
Inspeksi : Warna kulit berubah menjadi pucat bahkan membiru
Palpasi : CRT > 2 detik, akral dingin baik pada ekstremitas atas maupun
bawah (Ridha, 2014).
3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada pasien anomeli uterus bleeding:
a) Hipovolemia
Definisi : penurunan volume cairan intravaskuler, intertisial, dan atau intraselular.
Penyebab : kehilangan volume cairan, kegagalan mekanisme regulasi,
peningkatan permeabilitas kapiler, kekurangan intake cairan, evaporasi.
Gejala dan tanda Mayor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekadan darah
menurun,turgor kulit menururn, membran mukosa kering, volume urin menurun,
dan hematokrit meningkat.
Gejala dan tanda Minor
Subjektif : merasa lemah, mengeluh lemas
Objektif : pengisian vena menurun, status mental berubah, suhu tubuh meningkat,
berat badan turun tiba-tiba
Kondisi klinis terkait : penyakit addison, trauma/ perdarahan, luka bakar, AIDS,
penyakit crohn, muntah, diare, kolitis ulseratif, hipoalbuminemia (PPNI, 2016,
hal. 64).
b) Nyeri akut
Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintesitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.Penyebab:
Agen pencedera fisiologis, Agen pencedera kimiawi, Agen pencedera fisik
Gejala dan tanda mayor: Subjektif: Mengeluh nyeri akut, Objektif: Tampak
meringis, bersikap protektif, gelisah
Gejala dan tanda minor :Subjektif: tidak ada
Objektif : Tekanan darah meningkat, proses berfikir terganggu, menarik diri,
berfokus pada diri sendiri, diaphoresis
 Kondisi klinis terkait : Kondisi pembedahan, Cidera traumatis, Infeksi,
Sindrom koroner akut, glaukoma (PPNI, 2016, p. 172).
c) Ansietas
Definisi : kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
Penyebab :Krisis situasional, Ancaman terhadap kematian, Kekhawatiran
mengalami kegagalan, Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan, dan
lain-lain), Kurang terpapar informasi
Gejala dan tanda mayor : Subjektif : Merasa bingung, Merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang dihadapi, Sulit berkonsentrasi , Objektif : Tampak
gelisah, Tampak tegang, Sulit tidur
Gejala dan tanda minor : Mengeluh pusing, Anoreksia, Palpitasi, Merasa tidak
berdaya, (Objektif) : Frekuensi napas meningkat, Frekuensi nadi meningkat,
Tekanan darah meningkat, Muka tampak pucat (PPNI, 2016, p. 180).
d) Defisit Pengetahuan
Definisi: ketiadaan atau krangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik
tertentu
Penyebab: Gangguan fungsi kognitif, Kurang mampu mengingat, Ketidaktahuan
menemukan sumber informasi
Gejala dan tanda mayor : menanyakan masalah yang dihadapi, menunjukkan
perilaku tidak sesuai anjuran
Gejala dan tanda minor : menjalani pemeriksaan yang tidak tepat, menunjukkan
perilaku berlebihan (mis: apatis, agitasi)
Kondisi klinis terkait : penyakit akut, kronis (PPNI, 2016, p. 246).

e) Resiko syok
Definisi : beresiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh,
yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa.
Faktor resiko : hipoksemia, hipoksia, hipotensi, kekurangan volume cairan,
sepsis, sindrom respons inflamasi sistemik.
Kondisi klinis terkait : perdarahan, trauma multipel, pneumothoraks, infark
miokad, kardiomiopati, cedera medula spinalis, anafilaksis, sepsis, koagulasi
intravaskuler diseminata (PPNI, 2016, hal. 92).
 f) Resiko Infeksi
Definisi : beresiko mengalami penigkatan terserang organisme patogenik.
Faktor resiko : penyakit kronis, efek prosedur invasif, malnutrisi, peningkatan
paparan organisme patogen lingkungan.
Kondisi klinis terkait : AIDS, luka bakar, ketuban pecah sebelum waktunya
(KPSW), tindakan invasif (PPNI, 2016, hal. 304).
4. Intervensi keperawatan
a) Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan volume cairan yang aktif
berdasarkan (Wilkinson, 2016, hal. 178)
Kriteria hasil
Pasien akan :
1) Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal
2) Memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam
3) Memiliki asupan atau cairan oral dan atau/ intravena yang adekuat
4) Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonal dalam rentang yang diharapkan
Aktivitas Keperawatan :
1) Pengkajian
(a) Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatiakan
faktor-faktor penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi.
Rasional : Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan
memberikan kesempatan untuk mencegah dan membatasi terjadinya
komplikasi.
(b) Kaji lokasi uterus dan derajat kontraksilitas uterus. Dengan perlahan
masase penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatkan tangan
kedua diatas simpisis pubis.
Rasional : Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa
banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan
kehilangan darah. Penempatan satu tangan diatas simphisis pubis
mencegah kemungkinan inversi uterus selama masase.
(c) Berikan obat-obatan sesuai indikasi : Oksitosin, magnesium sulfat,
heparin, terapi antibiotik.
Rasional : Meningkatkan,kontraktilitas, memudahkan relaksasi uterus
selama pemeriksaan manual, heparin dapat digunakan untuk
menghentikan siklus pembekuan.
 2) Penyuluhan untuk pasien / keluarga :
Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus
3) Aktivitas lain :
a) Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi : Hb dan Ht. Rasional :
Membantu dalam menentukan kehilangan darah. Setiap ml darah
membawa 0,5 mgHb.
b) Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan; timbang dan hitung
pembalut, simpan bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter.
Rasional : Perkiraan kehilangan darah, arteial versus vena, dan adanya
bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan
kebutuhan penggantian.
c) Perhatikan hipotensi atau takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau
sianosis dasar kuku, membran mukosa dan bibir.
Rasional : Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemi dan terjadinya syok.
Perubahan pada tekanan darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan
telah menurun sampai 30%- 50%.Sianosis adalah tanda akhir dari
hipoksia.
d) Pantau parameter hemodinamik, seperti tekanan vena sentral atau tekanan
bagi arteri pulmonal, bila ada.
Rasional : Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume sirkulasi
dan kebutuhan penggantian.
4) Aktivitas kolaboratif :
a) Kolaborasi dengan dokter untuk ketersidiaan produk darah untuk
transfusi, bila perlu
b) Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi IV
b) Nyeri Akut
1) Tujuan: memperlihatkan pengendalian nyeri yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering
atau selalu)
2) Kriteria hasil: tingkat kenyamanan; tingkat presepsi positif terhadap perubahan
fisik dan psikologis, pengendalian nyeri; tindakan individu untuk mengenali
nyeri, tingkat nyeri; keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan
3) Intervensi (NIC)
Aktivitas keperawatan
a) Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk
mengumpulkan informasi pengkajian
b) Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyaman pada skala 1-10 (0=
tidak ada nyeri atau ketidaknyaman, 10= nyeri hebat)
c) Gunakan bagan alir nyeri untuk memantau peredaran nyeri oleh analgesic
dan kemungkinan efek sampingnya
d) Kaji dampak agama, budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri
dan respon pasien
e) Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan
tingkat perkembangan pasien
Penyuluhan untuk keluarga
a) Sertakan dalam intruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus
diminum, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan
interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengonsumsi obat tersebut
b) Intruksikan pasien untuk mengonfirmasikan kepada perawat jika peredaan
nyeri tidak dapat dicapai
c) Perbaiki kesalahan presepsi tentang analgesik narkotik atau opioid
Manajemen nyeri (NIC)
a) Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri
b) Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka
yang tidak mampu berkomunikasi efektif
Aktivitas kolaboratif
a) Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal
(misalnya; setiap 4jam selama 36jam) atau PCA
b) Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat,
laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil
Aktivitas lain
a) Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi melalui pengkajian nyeri dan efek
samping
b) Bantu pasien mengidentifikasi tindakan kenyamanan yang efektif
dimasalalu
 c) Hadir didekat pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyaman dan aktivitas
lain untuk membantu relaksasi (Wilkinson, 2015, pp. 530-535).

c) Ansietas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien
merasa lebih tenang yang ditandai dengan
Kriteria hasil :
a) Meneruskan aktivitasnya yang dibutuhkan meskipun mengalami kecemasan
b) Menunjukkan kemampuan untuk berfokus pada pengetahuan dan keterampilan
yang baru
c) Mengidentifikasi gejala yang merupakan indikator ansietas pada pasien sendiri
d) Mengomunikasiakan kebutuhan dan perasaan negatif secara tepat
e) Memiliki tanda-tanda vital dalam batas normal
Aktivitas Keperawatan
a) Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasanpasien
b) Kaji untuk faktor budaya( misal : konflik, nilai) yang menjadi penyebab
ansietas
c) Gali bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil
menurunkan ansietas di masa lalau
Penyuluhan Untuk Pasien atau Keluarga
a) Buat rencana penyuluhan dengan tujuan yang realistis
b) Berikan informasi menegenai sumber komunikasi yang tersedia
c) Informasikan tentang gejala ansietas
d) Ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panik dan
gejala penyakit fisik
Aktifitas Kolaboratif
a) Penurunan ansietas : berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu
Aktivitas Lain
a) Saat ansietas berat, dampingi pasien bicara dengan tenang dan berikan
ketenangan serta rasa nyaman
b) Beri dorongan pada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan
perasaan untuk mengekspresikan ansietas
c) Bantu pasien memfokuskan pada situasi saat ini untuk mengidentifikasi
mekanisme koping
 d) Sediakan pengalihan melalui televisi, radio, permainan, serta terapi okupasi
e) Dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan ijikan pasien untktuk
menangis (Wilkinson, 2015, p. 48).
d) Defisit pengetahuan
Tujuan : memperlihatkan pengetahuan : yang dibuktikan dengan oleh indikator
sebagai berikut (sebutkan 1-5 : tidak ada, terbatas, cukup, banyak, atau luas) :
Kriteria hasil : Mengidentifikasi kebutuhan terhadap informasi ambahan tentang
program terapi (mis, informasi tentang diet)
Memerlihatkan kemampuan atau perilaku
Aktivitas keperawatan
Tentukan kemampuan pasien unuk mempelajari informasi khusus (mis, tingkat
perkembangan status pikologis,orienta, nyeri, keletihan, kebtuhan dasar yan tidak
terpenuhi, keadaaan emosional, dan adaptasi terhadap penyakit )
Lakukan penilaian terhadap tingkat pengetahuan pasien saaat ini dan pemahaman
terhadap materi (mis, pengetahuan tentag prosedur atau penanganan yang di
programkan)
Tentukan motivasi pasien untuk mempelajari informasi terentu (yaitu,
kepercayaan kesehatan, riwayat ketidakpatuhan, pengalaman buruk dengan
perawatan kesehatan dan pelajaran kesehatan dan pelajaran kesehatan )
Aktivitas kolaboratif
a) beri informai tentang sumber- sumber komunitas yang dapat menolong pasen
dalam mempertahankan program terapi
b) buat rencana pengajaran multidispliner yang terkondinasi, sebutkan
perencanaaan
c) rencanakan penyesuaian dalam terapi bersama pasien dan dokter untuk
menfasilitasi kemampuan pasien mengikuti program terapi
Aktivitas lain : Berinteraksi dengan pasien dengan cara yang tidak menghakim
untuk memfasilitasi pembelajaran
e) Resiko syok berhubungan dengan hipovolemia berdasarkan (Wilkinson, 2016,
hal. 395)
Kriteria Hasil
Pasien akan :
1) Pasien tidak akan mengalami syok ditandai dengan selular adekuat, dan tanda-
tanda vital dalam rentang normal
 2) Asupan dan haluaran cairan seimbang
3) Kulit hangat dan kering
Aktivitas keperawatan :
a) Pengkajian
1) Pantau kondisi luka yang mengarah ke hipovolemia
Rasional: luka yang terjadi perdarahan terus menerus harus segera
ditangani agar tidak terjadi syok
2) Kaji kondisi sirkulasi
Rasional: memantau sirkulasi pasien untuk mencegah resiko perdarah
3) Pantau asupan dan haluaran luka
Rasional: memantau jika ada tanda- tanda resiko syok dari haluaran luka
b) Penyuluhan kepada klien dan keluarga
1) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala syok serta segera melapor
jika pasien terjadi syok
Rasional: meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga untuk mengenali
tanda dan gejala syok
c) Aktivitas lain
1) Siapkan pemberian cairan melalui parenteral, koloid, atau darah untuk
masalah volume yang bersirkulasi
Rasional: menghindari terjadinya resiko syok dengan pemberian cairan
d) Aktivitas kolaboratif
1) Berikan medikasi yang diprogramkan oleh dokter (mis, obat vasoaktif,
antimikroba, glisida jantung)
Rasional: menghindari resiko syok dengan bantuan obat yang sesuai dari
dokter.
f) Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan hemoglobin berdasarkan
(Wilkinson, 2016, hal. 235)
Kriteria hasil :
Pasien akan :
1) Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
2) Memperlihatkan personal hygiene yang adekuat
3) Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria, dan imun
dalam batas normal
4) Menggambarkan faktor yang mununjang penularan infeksi
5) Laporkan tanda dan gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan
pamantauan
Aktivitas keperawatan :
a) Pengkajian
1) Pantau tanda dan gejala infeksi
Rasional: dolor (nyeri), kalor (panas), tumor (bengkak), rubor
(kemerahan), fungsiolaesa merupakan tanda dan gejala infeksi
2) Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
Rasional: meminimalisir terjadinya infeksi dengan menghindari resiko
yang dapat meningkatkan resiko infeksi contoh, personal hygiene
3) Pantau hasil laboratorium
Rasional: memantau hasil leukosit, leukosit normal 4500- 10000 sel/mm3
jika klien infeksi leukosit akan meningkat melebihi batas normal
4) Amati penampilan praktik higiene personal untuk perlindungan terhadap
infeksi
Rasional: personal hygiene yang buruk akan meningkatkan resiko infeksi
karena kuman.
b) Penyuluhan untuk pasien/ keluarga
1) Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi
meningkatkan resiko terhadap infeksi
Rasional: meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai infeksi
dan faktor yang dapat mengakibatkan infeksi
2) Instruksikan untuk menjaga personal hygiene untuk melindungi tubuh
terhadap infeksi
Rasional: meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga untuk menjaga
personal hygiene untuk menghindari resiko infeksi contoh, cuci tangan
3) Ajarkan pasien teknik mencuci tangan yang benar
Rasional: menghindari resiko infeksi dengan membiasakan cuci tangan
sebelum ataupun sesudah kontak dengan klien
4) Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan
meninggalkan ruang pasien
Rasional: meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai waktu
cuci tangan yang harus diperhatikan
c) Aktivitas lain
 1) Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan
perawat yang sama untuk pasien lain yang mengalami infeksi dan
memisahkan ruang perawatan pasien dengan pasien yang terinfeksi
Rasional: menghindari klien terjadi infeksi silang, dan menjauhkan klien
dari klien yang terinfeksi agar klien tidak terjadi infeksi
2) Bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan masing-masing
pasien
Rasional: lingkungan adalah salah satu faktor yang harus diperhatikan
untuk pencegahan infeksi
d) Aktivitas kolaboratif
1) Berikan terapi antibiotik, bila diperlukan
Rasional: pemberian antibiotik diharapkan dapat menekan atau
memberhentikan perkembangan kuman.
 Daftar Pustaka

Kyle, T. (2014). Buku Ajar Keperawatan Pediatri Edisi 2. Jakarta: EGC.

Manuaba, I. B. (2015). Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB . Jakarta: EGC.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: PPNI.

Putri, D. R. (2019, September). Asuhan Keperawatan Anak dengan Kejang Demam. Dipetik
Juni 2017, dari Keperawatan Anak: http://www.digilib.stikeskusumahusada.ac.id

Ridha, N. (2014). Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

Wiknjoksastro. (2015). Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta: EGC.

Wilkinson, J. M. (2016). Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC.