YAYASANRUSTIDA

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

Ijin Mendiknas Nomor : 174/D/O/2009
Program Studi DIII Keperawatan
Alamat : Jalan RSU. Bhakti Husada Krikilan – Glenmore – Banyuwangi
Telp. 0333 – 821495, Fax. 0333 – 821193

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN (Body System)

MEDIKAL BEDAH (DEWASA)
Nama Mahasiswa : …………….....................
Semester/Tingkat :...........................................
NIM : …………………………
Tempat Praktek :..........................................

Ruangan : ………………………………
No. Reg : ………………………………….
Tgl Pengkajian : ………………………………
Jam : ………………………………….

I. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Penanggung Jawab
Umur : Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
Suku Bangsa : Jenis kelamin :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Status Pernikahan : Alamat :
Alamat : No.Telepon :
Tgl MRS :
Diagnosa Medis :

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan masuk RS : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..…………………………………………………
………………………………..……………………………………………………………....
2. Keluhan utama MRS : ………………………………………………………………..
3. Keluhan utama pengkajian: …………………………………………………………………
4. Kualitas keluhan : ………………………………………………………………..
5. Faktor pencetus : ………………………………………………………………..
6. Faktor pemberat : ………………………………………………………………..
7. Upaya yang telah dilakukan : …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Riwayat penyakit sebelumnya :
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : ………………………………………………………..
b. Operasi (jenis & waktu) : ………………………………………………………..
c. Penyakit:
 Kronis : ………………………………………………………………………..
1
  Akut : ………………………………………………………………………..
d. Terakhir masuk RS : ………………………………………………………………..
e. Penggunaan KB : ………………………………………………………………..
2. Riwayat penyakit keluarga : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
3. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tipe Reaksi Tindakan pengobatan
……………………….. ………………………………… …………………………………
……………………….. ………………………………… …………………………………
……………………….. ………………………………… …………………………………
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok ……………………… ……………………… …………………………
Kopi ……………………… ……………………… …………………………
Alkohol ……………………… ……………………… …………………………
…………… ……………………… ……………………… …………………………
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
……………………….. ………………………………… …………………………………
……………………….. ………………………………… …………………………………
6. Genogram :

7. Riwayat lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan ………………………………… …………………………………
 Bahaya kecelakaan ………………………………… …………………………………
 Polusi ………………………………… …………………………………
 Ventilasi ………………………………… …………………………………
 Pencahayaan ………………………………… …………………………………
……………………….. ………………………………… …………………………………
8. Alat batu yang digunakan
Gigi palsu: Ya / tidak Kacamata: Ya / tidak Pendengaran: Ya / tidak
Lainnya, sebutkan : ……………………………………………………………………

2
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : …………………………………………………………….
b. Keadaan Umum : …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

c. Tanda vital :
Suhu:…… C Nadi: …. x/mnt TD: …../…..mmHg
0
RR: …. x/mnt HR: …. x/mnt
 Axilla  Teratur  Lengan kiri  Normal  Teratur
 Rectal  Tidak teratur  Lengan kanan  Cyanosis  Tidak
 Oral  Kuat  Berbaring  Cheynestoke teratur
 Lemah  Duduk  Kusmaul
Lainnya, sebutkan :
……………………………………………………………………….
d. TB: ……….cm BB ............... kg
2. Body System
a. Sistem Persyarafan
Keluhan Pasien:
………………………………………………………………………………..
1) Saraf I (Nervus Olfaktorius):
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2) Saraf II (Nervus Optikus)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3) Saraf III (Nervus Occulomotorius)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4) Saraf IV (Nervus Trochlearis)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
5) Saraf V (Nervus Trigeminus)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
6) Saraf VI (Nervus Abdusen)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
7) Saraf VII (Nervus Fasialis)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
8) Saraf VIII (Nervus Vestibulocochlearis)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
9) Saraf IX (Nervus Glosofaringeal)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
10) Saraf X (Nervus Vagus)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3
 11) Saraf XI (Nervus Asesorius)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
12) Saraf XII (Nervus Hipoglosus)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
13) Pemeriksaan reflex
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

b. Sistem Penglihatan
Keluhan pasien
………………………………………………………………………………..
1) Inspeksi : ……………………………………..
2) Palpasi : ……………………………………..
3) Pemeriksaan visus : ……………………………………..
4) Pemeriksaan lapang pandang : ……………………………………..
5) Pemeriksaan TIO : ……………………………………..

c. Sistem Pendengaran
Keluhan pasien
………………………………………………………………………………..
1) Inspeksi : ……………………………………………………..
2) Palpasi : ……………………………………………………..
3) Tes bisik : ……………………………………………………..
4) Tes rinne : ……………………………………………………..
5) Test scwabach : ……………………………………………………..
6) Tes keseimbangan : ……………………………………………………..

d. Sistem Pernapasan
Keluhan pasien
………………………………………………………………………………..
1) Inspeksi : ……………………………………………………………..
2) Palpasi : ……………………………………………………………..
3) Perkusi : ……………………………………………………………..
4) Auskultasi : ……………………………………………………………..

e. Sistem Kardiovaskular
Keluhan pasien
………………………………………………………………………………..
1) Inspeksi : ……………………………………………………………..
2) Palpasi : ……………………………………………………………..
3) Perkusi : ……………………………………………………………..
4) Auskultasi : ……………………………………………………………..

4
f. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Keluhan pasien
………………………………………………………………………………..
Mulut dan tenggorok : ………………………………………………………………..
Abdomen:
Inspeksi : ……………………………………………………………………….
Auskultasi : ……………………………………………………………………….
Palpasi : ……………………………………………………………………….
Perkusi : ………………………………………………………………………
Rectum : ……………………………………………………………………….
BAB : ………x/……hari Konsistensi: ………………………..
 Diare  Konstipasi  Feses berdarah  Tidak  Kesulitan
terasa
 Melena  Colostomi  Wasir  Pencahar  Lavement
 Tidak ada masalah  Lainnya (sebutkan)…………..
Diet : ………………………………………………………………………………..

g. Sistem Perkemihan-Eliminasi Urin

Keluhan pasien
………………………………………………………………………………..
1) Inspeksi : ……………………………………………………………..
2) Palpasi : ……………………………………………………………..
3) Perkusi : ……………………………………………………………..
4) Auskultasi : ……………………………………………………………..
Produksi urin : ………………ml Frekuensi: ........................ x/hari
Warna : ……………… Bau: ………………
 Oliguri  Poliuri  Dysuria  Hematuri  Nocturia
 Dipasang kateter  Panas  Sering  Inkotinensia  Retensi
 Cystotomi  Menetes  Tidakada  Lainnya (sebutkan)…………..
masalah

5
h. Sistem Muskuloskeletal
Keluhan pasien
………………………………………………………………………………..
1) Inspeksi : ……………………………………………………………..
2) Palpasi : ……………………………………………………………..
Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Parese :  Ya  Tidak
Paralise :  Ya  Tidak
Lainnya(sebutkan):……………………………………………………………………..
Ekstremitas atas:
 Tidak ada kelainan  Peradangan  Patah tulang  Perlukaan
Lokasi ………………………………………………………………………………….
Ekstremitas bawah:
 Tidak ada kelainan  Peradangan  Patah tulang  Perlukaan
Lokasi ………………………………………………………………………………….
Tulang belakang : …………………………………………………………………….

i. Sistem Integumen
Keluhan pasien
………………………………………………………………………………..
1) Inspeksi : ……………………………………………………………..
2) Palpasi : ……………………………………………………………..
Kulit:
Warna kulit :  Ikterik  Cyanotik  Pucat  Kemerahan  Pigmentasi
Akral :  Hangat  Panas  Dingin  Dingin basah
kering
Turgor :  Baik  Cukup  Jelek/ menurun
j. Sistem Endokrin
Keluhan pasien
………………………………………………………………………………..
Terapi hormon : ……………………………………………………………………..
Karekteristik seks sekunder : …………………………………………………………

6
 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan
k. Sistem Reproduksi
Keluhan pasien
………………………………………………………………………………..
Laki-laki:
Kelamin : Bentuk  Normal  Tidak normal
(jelaskan)……………...........
Kebersihan  Bersih  Kotor
(jelaskan)……………………
Perempuan:
Payudara : Bentuk  Simetris  Asimetris
(jelaskan)………………
Benjolan  Tidak ada  Ada
jelaskan)………………
Kelamin : Bentuk  Normal  Tidak normal
(jelaskan)……………
Keputihan  Tidak ada  Ada
(jelaskan)……………………..
Siklus haid : ……..hari  Teratur  Tidak teratur
(jelaskan)……………..

V. POLA AKTIVITAS
1. Makan
Frekuensi ......................................x/hari
Jenis menu : ………………………………………………………….……
Yang disukai : ………………………………………………………….……
Yang tidak disukai : ………………………………………………………….……
Pantangan : ………………………………………………………….……
Alergi : ………………………………………………………….……
2. Minum
Frekuensi .......................................x/hari
Jenis minuman : ………………………………………………………….……
Yang disukai : ………………………………………………………….……

7
 Yang tidak disukai : ………………………………………………………….……
Pantangan : ………………………………………………………….……
Alergi : ………………………………………………………….……
3. Kebersihan Diri
Mandi ...............................................x/hari
Keramas ...........................................x/minggu
Sikat gigi ..........................................x/hari
Memotong kuku ...............................x/minggu
Ganti pakaian ...................................x/hari
4. Istirahat dan Aktivitas
Tidur siang : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Tidur malam : lama ….. jam; jam …. s/d jam ….
Aktivitas sehari-hari :…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….

5. PSIKOSOSIAL
a. Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
 kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ……………………
Dukungan keluarga:
 aktif  kurang tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
aktif  kurang tidak ada
Reaksi saat interaksi:
 tidak kooperatif bermusuhan mudah tersingung defensif
 curiga kontak mata lainnya (sebutkan) ……………………
Konflik yang terjadi terhadap:
Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) ………….............
b. Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
 Tuhan Allah Dewa  Lainnya (sebutkan) …………….......
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
 Tuhan Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) ……..………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
Sholat Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) …………………

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini:
 Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan)
……………….....
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan)
………….
8
 Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit
saat ini:
 Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 Hukuman Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan) …………………

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (Darah Lengkap/DL, Elektrolit, Urin, Feses, dll)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Radiologi (X-Ray, USG, CT-Scan, dll)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
VII. TERAPI PENGOBATAN
Cairan : ………………………………………………………………………...........
Obat Injeksi (IV/IM/IC/SC):
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Obat Oral : ..……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
Nutrisi : ………………………………………………………………………...........

Mengetahui, ............................., …………….20….

Clinical Instructure/CI/Dosen Pembimbing Mahasiswa

(………………………………..)
(………………………………..)

9
10
ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

11
Nama Klien (Initial) :
Tgl Pengkajian :
NURSING CARE PLAN (NCP)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx
NO Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

12
Nama Klien (Initial) :
Tgl Pengkajian :
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Hari, Tgl Jam Tindakan Keperawatan
Diagnosa

13
Nama Klien (Initial) :
Tgl Pengkajian :
EVALUASI KEPERAWATAN
No
Hari, Tgl Jam S–O–A–P
Diagnosa

14
Nama Klien (Initial) :
Tgl Pengkajian :
Hari Perawatan ke : II / III / IV/ ......... dst **(lingkari yang benar)
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Hari, Tgl Jam S–O–A–P–I–E

15