RESUME SISTEM INTEGUMEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

A. Pengkajian
No. MR               :  07-54-70
Ruang                          : ICU bed 3
Tanggal Tiba di Ruangan       : 19 Agustus 2020 Pukul : 16.00 wib
Tanggal pengkajian : 19 Agustus 2020 Pukul : 16.10 wib
Dignosa medis                        : Luka bakar

I. IDENTITAS
a.   Biodata Klien
Nama                     : Ny. P
Jenis kelamin         : Perempuan
Umur                     : 40 tahun
Agama                   : Kristen Protestan
Suku/Bangsa         : Batak / Indonesia
Pendidikan             : SMA
Pekerjaan               : Wiraswasta
Alamat                  : Doloksanggul

b.   Penanggung Jawab
Nama                                 : Tn. P
Jenis kelamin                    : Laki - laki
Umur                                 : 42tahun
Agama                               : Kristen Protestan
Suku/Bangsa                     : Batak / Indonesia
Pendidikan                        : SMA
Pekerjaan                           : Wiraswasta
hubungan dengan klien     : Suami
Alamat                               : Doloksanggul

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama : Luka bakar disekitar punggung karena terkena api 8

jam sebelum masuk rumah sakit

B. Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan luka bakar di punggung delapan jam sebelum masuk rumah
sakit, area regional luka bakar sebanyak 36 %, TD 100/80, RR 24 x/i, HR 112 x/m,
Akral hangat, luka cukup dalam.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

-
D. Riwayat Penyakit Keluarga
-

III. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI

No. Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Nutrisi
Makan : 3x 2 x /hari dengan porsi sedang (± 3x 8 Diet biasa dengan 3 x pemberian
sendok makan) Nasi, lauk, sayur
Minum : Air putih ± 8 gelas/ hari (± 1500 cc)

2. Pola Eliminasi
BAB 1 2x / hari, dengan konsistensi padat4 BAB per pempers 1x / hari, dengan
dan berwarna kuning konsisten lunak
BAK 6 – 7x / hari ( ± 1400 cc) berwarna Per kateter (± 1200 cc) berwarna
kuning jernih kuning jernih

3. Aktivitas Fisik  Pasien beraktivitas dengan Klien menghabiskan waktunya di

berdagang tempat tidur
4. Istirahat / tidur    Klien tidur ± 8 jam / hari Klien tidur ± 12 jam / hari
menggunakan kasur, bantal, guling menggunakan kasur, dengan
kondisi kesadaran apatis

5. Personal hyegine
Mandi 1x/hari 1x/hari
Keramas 2x/minggu 1x/hari
Oral hyegine 1x/hari 2x/hari

IV. DATA PSIKOSOSIAL

1. Status Emosi
Pasien belum sepenuhnya mengerti dengan kondisi sakitnya
2. Konsep Diri
Body image
Pasien belum sepenuhnya mengerti dengan kondisi dirinya dan sakitnya
Self Esteem
 Pasien mengatakan bahwa dirinya berharga dan dia harus bisa pulih dengan proses
yang diberikan di rumah sakit.
Role Performance
      Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
Self Identify
      Klien adalah seorang ibu dengan satu orang anak dari seorang suami

3. Interaksi Sosial
Pasien mampu beradaptasi terhadap proses perawatan di ruangan ICU dengan para
perawat dan keluarganya.

4. Spiritual
Pasien beragama Kristen Protestan dan meyakini bahwa Tuhan dapat menyembuhkan
sakitnya

V. PEMERIKSAAN FISIK 

a. Keadaan Umum      : Sakit sedang, lemah, nyeri luka bakar di punggung, 36 %

b. Kesadaran               : Compos mentis , GCS = 15

c. TTV                         : 
- TD : 100 / 80 mmHg            -N : 112 x / menit
-  RR : 25 x/ menit                - Suhu : 37,5 º C

d. Kepala
 Ekspresi Wajah : Cemas
 Rambut               : Rambut hitam, penyebaran rambut merata, agak
berminyak.
 Wajah                  : Simetris, tidak ada luka
 Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata
secara spontan
 Hidung                : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret.
 Mulut                  : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
 Telinga                : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
 Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan
vena jugularis

e.       Thorax
- Inspeksi    : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi      : tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi      : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : wheezing (-), ronchi (-)
Punggung : luka bakar 36 %, luka merah (+), eksudat (+)

f.       Abdomen
- Inspeksi     : Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 12x / menit
- Perkusi      : Suara hipertimpani
- Palpasi      : Tidak ada pembesaran hepar

g.      Ekstermitas
- Atas        : Jari lengkap, terpasang infus Asering 20 tpm pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5
- Bawah    : Jari lengkap, tonus otot 5I5

h.      Genetalia  : tidak ada distensi kandung kemih

VI. DATA PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai normal

Laboratorium
Leukosit 15.00+ (103 )/uL 3.37 – 8.38
Neutrofil 85.8 + (%) 50 -70
Limfosit 3.8 - (%) 20 - 40
Monosit 4.0 (%) 2 -8
Eosinofil 0.2 (%) 5 - 10
Basofil 0.1 (%) 0-1
IG 0.6 (%) 0,1 – 0,6
Eritrosit 4.59 (106 )/uL 3.7 – 5.5
Hemoglobin 13.0 (g/Dl) 12.0 – 14.0
Hematokrit 39.0 (%) 40.0 – 48.0
Trombosit 150 (103 )/uL 150 - 400
KGD ad random 110 mg / dL 90 - 120
Natrium 139 mEg/L 135 - 155
Kalium 3.83 mEg/L 3.6 – 5.5
Chlorida 98 mEg/L 96 – 106

VII.    TERAPI
-          Infus Asering 30 tetes per menit
-          Injeksi Meropenem drip dalam 100 cc NaCl 0,9 % 1 gr / 8 jam
-          Metrodinazole drip 500 mg / 8 jam
-          Injeksi Omeprazole 40 mg / 12 jam
-          PCT drip 500 mg / 8 jam
- Injeksi Ondansentron 1 amp / 8 jam
- Sucralfat syrup 3 x C II
- Inj Ketorolac 30 mg / 8 jam
 B. ANALISIS DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Pasien mengeluh Luka bakar à pelepasan mediator kimia Nyeri akut
nyeri luka bakar di à merangsang nyeri à vasokonstriksi à
punggung aliran darah menurun à resiko syok
hipovolemik
DO : lemah (+), derajat
luka bakar = 36 %, eksudat
(+) RR = 25 x / menit, HR
= 98 x / menit, S = 37, TD
= 90 / 70 mmHg, SpO2 =
95 %

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

- Nyeri akut berhubungan dengan proses pelepasan mediator kimia karena luka bakar

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosis NOC NIC

Keperawatan
Gangguan integritas  Menunjukan integritas  Monitor keluhan umum dan TTV
kulit jaringan kulit dan mukosa  Rawat luka dengan teknik aseptic
 Menunjukan penyembuhan  Monitor luka pada setiap ganti
luka verban
 Suhu, elastisitas, dehidrasi  Monitor tanda - tanda infeksi
 Pigmentasi dan warna  Monitor intake output cairan
jaringan  Kolaborasi dengan bagian Gizi
 Drainaase dari luka dan kulit tentang makanan pasien yang
lecat tinggi protein dan kalori
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik dan
antibiotik

E. IMPLEMENTASI

Hari, Tanggal Diagnosis Implementasi

Rabu, 19 1  Monitor keluhan umum dan TTV
Agustus 2020  Rawat luka dengan teknik aseptic
 Monitor luka pada setiap ganti verban
 Monitor tanda - tanda infeksi
 Monitor intake output cairan
  Kolaborasi dengan bagian Gizi tentang
makanan pasien yang tinggi protein dan kalori
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
analgetik dan antibiotikBerikan lingkungan
yang bersih dan nyaman
 Edukasi untuk hand hyegine bagi pasien dan
keluarga
 Kontrol infeksi untuk kateter urin, pengunjung
dalam hand hyegine, personal hyegine, dan IV
line
 Kolaborasi terapi pemberian antibiotik dengan
dokter

F. EVALUASI

Hari, Tanggal Diagnosis Evaluasi

Rabu, 19 1 S : Pasien mengatakan nyeri luka bakar (+)
Agustus 2020
O : lemah (+), derajat luka bakar = 36 %, eksudat (+)
RR = 25 x / menit, HR = 98 x / menit, S = 37, TD =
90 / 70 mmHg, SpO2 = 95 %, Leukosit = 15.00

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan