BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Hari/tanggal : Kamis, 19 Agustus 2021
Jam : 10.30 WIB
Tempat : RS Dr. Soetomo Surabaya
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen
Sumber data : Klien, tim kesehatan, status kesehatan klien
Rencana tindakan : Operasi kraniotomi dekompresi eksterna

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 56 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Kediri, Jawa Timur
No RM : 71-35-xx
Diagosa pre operasi : Stroke hemorrhage dengan intracerebral hemorrhage luas
hemisphere kiri, hemiplegia kanan, dan hipertensi
Tindakan operasi : Kraniotomi dekompresi eksterna
Tanggal operasi : 21 Agustus 2021
Dokter bedah : dr. Nazaruddin Agung Priyanto, M.Si.Med., Sp.B.
Dokter anestesi : dr. Siti Chasnak Saleh, Sp. An.

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. B.
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Istri
3. Anamnesa
a. Keluhan utama :
Tn. Y mengeluh mengeluh sakit kepala dan mempunyai riwayat penyakit darah tinggi
sejak lama dan tidak terkontrol.
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh sakit kepala kemudian mengalami penurunan kesadaran. Pasien
mengalami hemiplegi kanan.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Ny. B. mengatakan Tn.Y sebelumnya belum pernah mondok di RS.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Ny. B. mengatakan Tn.Y memiliki riwayat penyakit hipertensi.
Ny. B. mengatakan Tn.Y tidak mengonsumsi obat hipertensi secara teratur.

4. Status Gizi
- BB : 70 kg
- TB : 163 cm
- IMT : 26.3 kg/m2 (normal tinggi)

5. Pemeriksaan Fisik
a. Breath
- RR 18 x/menit
- Tidak ada sumbatan jalan napas
- Pasien tidak mengalami sesak nafas
- Nafas spontan
- Tidak ada retraksi dada
b. Blood
- TD : 190/110
- Nadi : 100x/menit
- Sp O2 : 98%
c. Brain
 - Kesadaran : Derilium
- GCS : 8 E2V3M3
- Hempiplegi ekstremitas kanan
d. Bladder
- Produksi urin : terpasang kateter
- Tidak mengalami gagal ginjal
e. Bowel
- Tidak ada pembesaran hepar
- Tidak terdengar bising usus
f. Bone
- Tidak ada fraktur
- Tidak ada kelainan tulang belakang

6. Psikologis
- Tidak terkaji
7. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium: tanggal 19 Agustus 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 15,8 gr/dl 12,3-17,5 gr/dl
Leukosit 27.000 4.400 – 11.300/µl
Trombosit 260.000 150.000-400.000/µl
Ureum 30 mg/dl 8-24 mg/dL
Creatinin 0,8 mg/dl 0,6–1,2 mg/dL
Uric acid 7,4 mg/dl 2,5–7,0 mg/dL.
Gula darah 140 mg/dl <180 mg/dl
Kolesterol 285 mg/dl <200 mg/dl
Trigliserida 67 mg/dl <150 mg/dl
HDL 42 mg/dl <42 mg/dl
LDL 229 mg/dl <150 mg/dl
Na 139 mmol/l 135-145 mmol/l
K 38 mmol/l 3,5-5,5 mmol/l
Cl 105 mmol/l 96-106 mmol/l
Gol Darah O -
HBsAg Negatif Negatif
HIV Negatif Negatif

b. CT scan : tanggal 19 Agustus 2021

 Kesan : ICH luas di daerah parietal kiri dengan midline shift lebih setengah centimeter.
c. Foto rongent dada
Kesan: pembesaran jantung kiri
d. EKG
Kesan: hipertropi ventrikel kiri.

8. Diagnosis Anestesi
Dewasa usia 56 tahun, dengan diagnosa medis stroke hemorrhage dengan ICH luas
hemisphere kiri + hemiplegia kanan + hipertensi, akan dilakukan tindakan kraniotomi
dekompresi eksterna dengan status fisik ASA 3 direncakana general anestesi (ETT).