ZAFIRA

Jl. Mayor Alianyang No.111 (Sebelah Pom Bensin)

Nomor : 01/2021
Lampiran : Denah Lokasi
Perihal : Permohonan Mengikuti Penyuluhan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti penyuluhan

sebagai syarat mendapatkan Sertifikat Perusahaan Rumah Tangga Alat
Kesehatan dan/atau PKRT dengan data-data sebagai berikut:

1. Pemohon

a. Nama Pemohon : Purnama Aji Saputra

b. Nomor KTP : 3172020704930010
c. Alamat dan Nomor Telepon : Jl. Siaga, No.35A, Kubu Raya,
Sungai Raya

2. Perusahaan

a. Nama Perusahaan : ZAFIRA Sabun Cuci Piring

b. Alamat dan Nomor Telepon : Jl. Mayor Alianyang No.111 (Sebelah
Pom Bensin)
c. Denah Lokasi : Terlampir
d. Daftar PKRT yang diproduksi : Sabun Cuci Piring
e. Alat yang Digunakan : Baskom, Mixer Pengaduk, Gelas Ukur,
Timbangan
f. Komposisi Masing-Masing : Texapone, NaCl (Garam Kasar), Asam
Tiap Produk Sitrat, BKC, Pewangi, Pewarna, EDTA,
Air
g. Alur Produksi : Bahan Bahan dicampur dalam Baskom,
Kemudian diaduk dengan mixer
pengaduk
h. Nomor Pokok Wajib Pajak : 44.990.013.3-048.000
(NPWP)

Demikian permohonan ini kami ajukan. Atas perhatian dan

kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Sungai Raya, 03 Mei 2021

Yang mengajukan,

Purnama Aji Saputra