Preoperasi OK X IBS 14 April 2015 dr. David/ dr. Pande/ dr.

Theo
>
>
>
>
>
>

Identitas: I Ketut Seplang / L / 85 tahun (31/12/1929) / RM 14053743 /Gandasturi VIPC / BPJS Askes
MRS
: 10/04/2015 (14.28 WITA)
Diagnosis: SCC Ginggiva dan Maxilla
Tindakan: Extended Maxillectomy+skin graft+Chemoport (post op RTI+Ventilator)
DPJPanestesi : Dr. dr. I Wayan Suranadi, Sp.An KIC
DPJPbedah
: dr. Ida Bagus Md Suryawisesa Sp.B (K) Onk

> Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan benjolan di pipi kanan bagian dalam sejak sekitar 1.5 bulan yang lalu, kenudian benjolan semakin besar,
pasien dengan post insisional biopsi (01/04/2015) mengaku setelah insisi benjolan kembali tumbuh dengan cepat selama 2 minggu
terakhir. Tidak dirasakan nyeri pada benjolan. Makan bisa hanya bubur lunak dan susu, dan dapat habis 1 porsi penuh selama di rumah
sakit.
> Riwayatalergi (-) Riwayat asma, hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit sistemik lainnya (-)
> Riwayat operasi sebelumnya Incisonal Biopsi (1/04/2015) dengan GA tanpa komplikasi.
> Pemeriksaan Fisik:
Berat Badan 50 kg, Tinggi Badan 166 cm, BMI 18,14 kg; suhu 36.7 oC ; VAS diam dan bergerak 0 cm
Sistem saraf
: compos mentis
Respiratori
: frekuensi 20-22 x/menit, vesikuler dikedua lapang paru, rhonki dan wheezing tidak ada
Kardiovaskuler : Tekanan darah 130/70 mmHg nadi 79 x/menit, S1S2reguler, tunggal , tanpa murmur Gastrointestinal : bising usus
normal, distensi tidak ada
Urogenital
: BAK spontan
Muskuloskeletal
: flexi defleksi leher normal, mallampati I, gigi palsu (-)
> Pemeriksaan Penunjang
DarahLengkap (10.04.2015) : WBC 9,04.103/uL ; HB 11 g/dl ; HCT 33.3 % ; PLT 229.103/uL
Faal Hemostasis (13.04.2015) : BT 100; CT 730; PPT 11,1 (9.6); APTT 50.5 (31,0); INR 0.96
Kimia Darah (10.04.2015) : SGOT 13 U/L; SPGT 9 U/L; Albumin 2,9 g/dL; BS Acak 104 mg/dL BUN 14 mg/dL; Creatinin 1,5 mg/dL; Na
127 mmol/L; K 3.3 mmol/L
AGD (13/04/2015) Room Air, Spontan RR 20-22x/menit, SB 36.7oC: pH 7.5; pCO2 38 mmHg; pO2 178 mmHg; BE 6.4 mmol/L; HCO3- 29.6
mmol/L; SO2 100&
EKG (13/04/2015): SVES Bigemini Hr 79x/menit.
Echo (27.03.2015): Dimensi ruang jantung normal, LVH (-), fungsi sistolik LV normal, EF 70%, fungsi diastolic LV normal, fungsi sistolik RV
normal, Global normokinetik. Katup-katup: aorta: normal, mitral: MR mild, pulmonal: PR mild, tricuspid: TR Mild. Diagnosis: MR Mild, TR
Mild, PR Mild, Fungsi sistolik LV dan RV normal, Global normokinetik
Thorax AP (06.03.15) : cardiomegali CTR 63%, cor tidak ada kelainan
> Kesimpulan: Pasien status fisik ASA III
> Permasalahan Pasien:
-SSP: Geriatri 85 thn dengan minikognitif baik
-Kardiovaskular: HHD Fc 1, Supraventricular Ventikel Extrasistole Bigemini, Echo: MR Mild, PR Mild, TR Mild, EF 70%,
-Urogenital: Moderate Renal Insufficiency (CCT 25,36 ml/jam, SC 1,5 mg/dL)
-Hiponatremia 124 mmol/L dan Hipokalemia K 3.3 mmol/L
> Pembedahan:
Durasi: 4-5 jam,
Perdarahan: 300-400 ml.
Persiapan Operasi :informed consent tindakan anestesi, puasa, STATICS, obat emergency, blanket warmer, blood warmer, siapkan
komponen darah, amprah RTI backup ventilator
> Teknik Anestesi : GA-OTT

Premedikasi:
Sup Analgesia : Fentanyl 50 mcg

Induksi
: Propofol Titrasi hingga pasien terhipnotik

Fasilitas Intubasi: Atracurium 20 mg (Lidocain intratrakea 80 mg)

Maintenance : N2O : O2; Sevoflurane

Medikasi lain : Ondansetron 4 mg, Ketorolac 15 mg

> Post Operasi:
> Analgetik : Fentanyl 300 mcg/24jam via syringe pump, Paracetamol 500 mg @ 6 jam (po)
> Perawatan
: RTI + Backup ventilator