Insiden : Salah obat

Nama Pasien : Ny. Frisdilia. SH

No. MR : 265332
Diagnosa :
Ruang Rawat : Poliklinik

06-07-2018 06-07-2018
WAKTU/KEJADIAN
18.01 18.25
Dilakukan pemeriksaan di poliklinik saraf. Resep diinput
Anamnesa perawat pasien mengatakan nyeri ulu hati.
Keluhan disampaikan dengan dokter saraf kerutan di wajah.

KEJADIAN

Terapi pasien:
- Haloperidol
INFORMASI TAMBAHAN - Riklona
- Methilprednizolon

Resep manual, obat riklona kosong farmasi resep diserahkan ke pasien untuk beli obat
GOOD PRACTICE 1. Petugas sudah melakukan verifikasi billing sama resep.
diluar
1) Tidak ada dilakukan pemeriksaan fisik dan status neurologi
2) Singkatan Obat diresume medis tidak sesuai standar.
3) Lembar edukasi untuk obat psikotropika yang kosong di apotik.
4) Rumah sakit menyerahkan resep asli psikotropika ke pasien.
5) Bukti VHDP terdokumentasi pada Resep asli yang diberikan ke pasien.
MASALAH PELAYANAN 6) Apoteker tidak mengetahui arti VHDP.
7) Pada serah terima obat dengan pasien, apoteker tidak membacakan dosis dan Expired
Date obat ke pasien.
 07-07-2018 08-07-2018
10.30 10.31
Pasien datang ke UGD dengan Pasien telp ke CRO mengatakan
keluhan pusing berputar dan goyang pusing setelah minum obat
ketika berjalan.
Diagnosa vertigo dan diberikan obat
Betahistin, Flunarizine ….

Dosis maksimum dewasa haloperidol

30 mg/hari

1) Dokter tidak menuliskan riwayat Penulisan berat badan dan tinggi

pemakaian obat yang dikonsumsi badan terbalik di pengkajian
sebelumnya. poliklinik.
2) Lembar observasi pasien tidak
diisi.
3) Lembar edukasi UGD dan hasil
akhir tidak di tulis.
Insiden : Salah berikan diit pasien, seharusnya MC/DM 6 x 200 ml
Nama Pasien : Tn. Merin Ngo
No. MR :
Diagnosa :
Ruang Rawat : Rose 708

WAKTU/KEJADIAN 11,15 ..,.. 14.20 16.20 17.30 18.00

28/06/2018
Pasien tindakan di endoskopi,
perawat (Gustika) telepon ke Gizi
(Yola : Pj. Pagi) lapor diit pasien
ML/DM RG pasien diRawat
diRose setelah selesai tindakan.
KEJADIAN
28/06/2018
Makan siang pasien dan
Penunggu diantar pekarya gizi
(Fifin) di antar ke ruangan Rose
708, ruangan kososng, tanya ke
perawat pasien baru boking dan
masih tindakan di Endoskopi.
Makan siang pasien dan
penunggu dibawa kembali ke
Gizi.
28/06/2018
Perawat Endoskopi (Fitri) telepon Tn. Mering Ngo Masuk ruang
ke Gizi (Riska : Pj. Siang)
Perubahan diit pasien menjadi
MC 6 x 200 ml.
Diit pasien diantar ke Endoskopi
oleh Pekarya (Fifin).
28/06/2018 28/06/2018 28/06/2018
Pekarya Keliling keruangan untuk Perawat (Intan) keruangan
rawat Rose 708 membagikan diit pasien. pasien dan melihat pasien selesai
makan diit ML DM 1.00 Kkal
Pekarya (Fifin) bertanya dengan Tinggi Serat.
perawat (…) Tn. Mering Ngo diit
kembali ke diit awal (ML/DM RG
1.700 Kkal tinggi serat), jawab
perawat (iya).
Diit diberikan keruangan pasien
 Etiket Perubahan diit di buat oleh Pasien muntah muntah sekitar
Riska dengan ditulis manual 300 cc
(tidak cetak print).

Pekarya siang memegang stiker

bon makan pasien dan list diit
pasien dari PJ. Pagi (jam 13.00).

Pekarya menyiapkan diit pasien

ke masing-masing troli
berdasarkan list diit pasien dan
bostiker bon makan pasien.

List diit pasien nama Tn. Mering

Ngo ditulis manual oleh pekarya,
karena pasien baru masuk pagi.

List diit pasien print oleh Pj. pagi

INFORMASI TAMBAHAN digunakan pekarya sebagai
panduan dinas siang, List diit
yang di print Pj. Siang digunakan
pekarya untuk membagi diit pagi
keesokan harinya.

Makan semua pasien disiapkan

oleh petugas Gizi ke dalam troli
masing - masing ruangan.

Perubahan diit pasien di ganti di Pekarya beertanya ke perawat

GOOD PRACTICE sistem. tentang diit pasien.
Pekarya memegang list diet Perawat menjawab pertanyaan
pasien dan bon makan tidak yang tidak berdasarkan
ter update (perubahan diit). dokumen/melihat file pasien.

Stiker perubahan bon diit pesien

MASALAH PELAYANAN tidak di cetak untuk pekarya.
Insiden : Salah Dosis Obat
Nama Pasien : Ny. Frisdilia. SH
No. MR : 265332
Diagnosa :
Ruang Rawat : Farmasi

06-07-2018 06-07-2018
WAKTU/KEJADIAN
18.01 18.25
Dilakukan pemeriksaan di poliklinik saraf. Resep diinput
Anamnesa perawat pasien mengatakan nyeri ulu hati.
Keluhan disampaikan dengan dokter saraf kerutan di wajah.

KEJADIAN

Terapi pasien:
- Haloperidol
INFORMASI TAMBAHAN - Riklona
- Methilprednizolon

Resep manual, obat riklona kosong farmasi resep diserahkan ke pasien

untuk beli obat
1. Petugas sudahdiluar
melakukan verifikasi billing sama resep.
GOOD PRACTICE

1) Tidak ada dilakukan pemeriksaan fisik dan status neurologi

2) Singkatan Obat diresume medis tidak sesuai standar.
3) Lembar edukasi untuk obat psikotropika yang kosong di apotik.
4) Rumah sakit menyerahkan resep asli psikotropika ke pasien.
5) Bukti VHDP terdokumentasi pada Resep asli yang diberikan ke pasien.
6) Apoteker tidak mengetahui arti VHDP.
7) Pada serah terima obat dengan pasien, apoteker tidak membacakan
dosis dan Expired Date obat ke pasien.
8) Penulisan berat badan dan tinggi badan terbalik di pengkajian
MASALAH PELAYANAN poliklinik.
 07-07-2018 08-07-2018
10.30 10.31
Pasien datang ke UGD dengan keluhan Pasien telp ke CRO mengatakan
pusing berputar dan goyang ketika pusing setelah minum obat
berjalan.
Diagnosa vertigo dan diberikan obat
Betahistin, Flunarizine,

Dosis maksimum dewasa haloperidol

30 mg/hari

1) Dokter tidak menuliskan riwayat

pemakaian obat yang dikonsumsi
sebelumnya.
2) Lembar observasi pasien tidak diisi.
3) Lembar edukasi UGD dan hasil akhir
tidak di tulis.