MMR REGULER 14A

Dimas Rachmat Budi Prastyo 016

Dita Kusuma Jati 017

Fitri Faiza 018

Fityah Ufi Atiya 019

Hanif Habiburrahman 020

Irfan Helmi Nugroho 021

Lintangkerty Suryanagari 023

Martin Bhara 024

M. Amrullah 025

M. Fajarulhuda 026

M. Hadiyan Rasyadi 027

M. Ibnu Habib 028

LANGKAH- LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

Kasa Tertinggal Berakibat Osteomyelitis

1. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Siapa korban dalam kasus ini?
Jawaban: Parjo
2. Siapa dokter yang pertama kali menangani pasien?
Jawaban: Dokter Ndang Sun Tiken Spb.
3. Apa yang terjadi pada pasien?
Jawaban: pasien datang ke rumah sakit Remen Waras karena fraktur pada
tulang femur, kemudian ditangani oleh dokter Ndang Sun Tiken juga
dilakukan operasi oleh dokter tersebut.
4. Apa yang terjadi pada pasien setelah dilakukan operasi?
Jawaban: . Operasi reposisi Parjo telah berhasil dengan baik, dari foto
rontgen pasca operasi, pen telah menancap pada tempat yang benar,
kelurusan tulang telah sesuai dengan yang diharapkan. Parjo setelah
recovery dan perawatan di bangsal yang memadai akhirnya bisa
dipulangkan. Belum ada seminggu, di tempat luka operasi, setiap saat selalu
keluar nanah, hingga membuat pembalut luka selalu diganti.
5. Apa yang dilakukan pasien dan keluarga atas hal ini?
Jawaban: Parjo bermaksud kontrol lagi ke Rumah Sakit Remen Waras,
tetapi ia mendapati antrian begitu panjang, dan sudah menunggu mulai dari
jam 8.00 hingga 11.00 dokter Ndang Sun Tiken tidak kunjung datang.
Berkali-kali ia bertanya kepada perawat poliklinik, selalu saja jawabannya
masih melakukan operasi. Karena tidak nyaman dengan apa yang
dialaminya, serta tidak enak dengan pandangan-pandangan orang di sekitar
yang tampaknya jijik melihat kondisi pahanya. Parjo dan keluarga
memutuskan untuk memeriksakan dirinya ke rumah sakit Arto Wedi yang
letaknya ratusan kilometer dari rumah tinggalnya.
6. Apa tindakan rumah sakit Arto Wedi yang menjadikan pembuktian atas
kasus ini?
Jawaban: pasien di operasi oleh dokter Hangabehi SpBO. FICS dan
ditemukan adanya kasa yang tertinggal antar tulang dan otot. Hal ini
 membuktikan bahwa terjadi kelalaian yang dilakukan oleh dokter Ndang
Sun Tiken dalam melakukan operasi.

7. Apa tindakan keluarga selanjutnya?

Jawaban: Mereka sepakat untuk melakukan somasi dengan melayangkan
surat dugaan malpraktik kepada dokter Ndang Sun Tiken beserta direktur
Rumah Sakit Remen Waras lewat kuasa hukum mereka Gawe Ribut SH.
Mereka menuntut ganti rugi senilai 1 miliar rupiah atas kerugian materiil dan
imateriil yang dialami.
8. Apa yang dilakukan oleh pihak dokter Ndang Sun Tiken dalam menanggapi
hal ini?
Jawaban:
- Pembuktian laporan operasi dari dokter Ndang Sun Tiken SpB
Bukti yang meringankan

9. Solusi yang di dapatkan:

- Dokter Ndang Sun Tiken SpB, sudah mengajukan penambahan dokter

bedah di Kabupaten Sarwo Saras karena dia merasa sudah overload secara
tertulis kepada direktur. Dan direktur RS juga menindak lanjutinya dengan
pengajuan penambahan dokter bedah ke Departemen Kesehatan pusat dua
tahun yang lalu, dan hingga kasus Parjo muncul ke permukaan belum
terpenuhi permintaan tersebut.

- tidak menjanjikan atau member garansi akan upaya keberhasilan karena

perjanjian berbentuk daya upaya bukan perjanjian akan berhasil.

- melibatkan masyaarakat sebagai control power.

Kesimpulan:

- Dari kasus di atas termasuk dalam kasus kelalaian oleh tenaga medis (dokter
Ndang Sun Tiken) yang mengakibatkan luka berat sehingga dapat dijerat
pasal 359 KUHP dan pasal 360/361 KUHP dengan hukuman paling lama 5
tahun penjara.
 - Selain pidana, dokter Ndang Sun Tiken juga dijerat hukum perdata yaitu
pasal 1367.
- Dari pihak keluarga dan pasien menuntut ganti rugi sebesar 1 milyar rupiah.
- Dokter Ndang Sun Tiken juga menyalahi kode etik kedokteran.

2. DEFINISI MASALAH

 Terdapat ILO pada post op reposisi fraktur femur yang dilakukan kurang
dari 1 minggu
 Pada saat kontrol di Poli, dr Sp.B datang tidak tepat waktu dengan alasan
sedang melakukan operasi Saat kontrol di Poli, pasien- pasien lain
memandang luka tuan Parjo dengan pandangan jijik
 Tn Parjo dan keluarga merasa tidak dilayani dengan baik oleh RS Remen
Waras, lalu pindah berobat ke RS di luar kota
 Dokter Sp.BO di RS Artowedi menyatakan bahwa terdapat kasa tertinggal di
tulang yang telah di reposisi
 Keluarga pasien Tn Parjo marah dan melakukan Somasi kepada RS Ramen
Waras serta menuntut ganti rugi 1M

3. DATA
 <1 minggu post op, keluar nanah setiap saat dari luka operasi
 Ketika dilakukan debridement, ditemukan kasa tertinggal di tulang yang
telah di reposisi
 Pasien mengalami kerugian materi (biaya keluar kota dan biaya berobat di
RS Lain) dan imateri (rasa malu karena nanah yang keluar terus menerus
dari luka sehingga membuat orang lain merasa jijik)

4. IDENTIFIKASI PENYEBAB
 Dokter tidak tepat
Infeksi Luka waktu saat jam *Terlalu baknyak
Operasi pelayanan jadwal operasi

Karena beliau adl

satu-satunya dokter
bedah di wilayah
Sarwo Saras

Kassa Tertinggal Dokter dan tim

tidak teliti saat
Pasien tidak di
sign out operasi
follow up

* : Siang hari 3 Operasi dan 1 CITO, malamnya 1 CITO

 ACTION PLAN

Prepared by: Direktur RUmah Sakit

Objective Tasks Success Criteria Time Frame Resources

Mengadakan audit Membentuk tim Didapatkan hasil 1 minggu - Manajer
internal audit audit yang baik Pelayanan
Melaksanakan audit - Komite Medik
internal - Tim OK

Mediasi dengan Membentuk tim Mediasi berhasil, 2 minggu – 1 - Direktur

Keluarga Bp. Parjo mediasi masalah bulan Rumah Sakit
Mengkaji aspek legal diselesaikan secara
dari masalah kekeluargaan
Mempersiapkan
ruangan mediasi, tim
mediator dan poin-
poin lobbying
Menambah jumlah - Melakukan Dokter bedah 1 bulan – 5 - DIrektur
dokter bedah di RS credencial ulang berjumlah lebih tahun Rumah Sakit
Remen Waras dokter Ndang Sun dari 1 di RS Remen - Dinas
Tiken Waras Kesehatan
- Berkolaborasi terkait
dengan kolegium
dokter bedah di
wilayah tersebut
- Mengirim dokter
umum RS untuk
tugas belajar