FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2016
PRESENTASI KASUS NO. RM: 706304
IDENTITAS
Inisial : Tn. S

Usia : 41 tahun

Jenis kelamin : Laki- laki

Status pernikahan : Menikah

Alamat : Banguntapan, Yogyakarta

Pekerjaan : Buruh

Masuk RS : 25 Mei 2016

Waktu pemeriksaan : 26 Mei 2016

Bangsal : Dahlia II

Dokter yang merawat : dr. EndangWidiastuti, Sp.PD, FINASIM

Ko-asisten : Fityah Ufi Atiyah

A. SUBYEKTIF AUTOANAMNESIS (26 Mei 2017)

1. Keluhan Utama
Nyeri dada
2. RPS
Pasien datang ke UGD RS Jogja dengan post pingsan pukul 2 pagi yakni 20 menit SMRS.
Pingsan 10 menit. Sebelum pingsan pasien sempat mengeluhkan dadanya sebelah kiri terasa
nyeri, nyeri terasa menjalar kepunggung disertai dengan perasaan berdebar- debar. Nyeri
dirasakan tiba- tiba. Riwayat DM (+), Riwayat hipertensi tidak diketahui

1 HMRS
Keluhan nyeri dada sudah mulai hilang. Keluhan lain tidak ada
3. RPD
Riwayat alergi ()
Riwayat gastritis (-)
Riwayat penyakit ginjal ()
Riwayat penyakit jantung ()
1
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS NO. RM: 706304

Riwayat Diabetes Mellitus ( + ) sejak 8 tahun yang lalu pengobatan dengan

metformin, namun 6 bulan terakhir tidak diobati
Riwayat nyeri punggung (-)
Riwayat hipertensi ()
Riwayat penyakit jantung (-)

4. RPK
Riwayat penyakit serupa ()
Riwayat Diabetes Mellitus (+)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

5. Riwayat Personal Sosial

Pasien bekerja sebagai buruh dipabrik tekstil. Pasien merupakan mantan perokok. Pasien
mengaku jarang olahraga, suka mengkonsumsi makanan- makanan bersantan. Pasien
menyatakan tidak pernah mengkonsumsi alcohol dan akhir- akhir ini tidak pernah mengontrol
ke dokter mengenai sakit gula yang dideritanya.

6. Review System
Sistem Saraf Pusat : penurunan kesadaran (-), kejang (-), pusing (-), demam (-),
nyeri kepala (-)
Kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (+), pucat ( )
Respirasi : batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), mengi (-)
Pencernaan : mual (-), muntah (-),diare (-), konstipasi (-), nyeri perut (-)
Urogenital : nyeri miksi (-), hematuria (-)
Muskuloskeletal : nyeri otot (+),nyeri sendi (-),lemas (-), kesemutan (-)
Integumentum : sianosis (-), ikterik (-)
B. OBYEKTIF
a. PEMERIKSAAN FISIK (26 Mei 2017)
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Vital Signs

2
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS NO. RM: 706304
o Tekanan Darah : 130/80 mmHg
o Suhu Tubuh : 36 C
o Frekuensi Napas : 21 x/menit
o Frekuensi Nadi : 91 x/menit
Status Gizi : Normal
Berat Badan : 83 kg
Tinggi Badan : 170 cm
83 83
Index Massa Tubuh : = = = 28.71 (Obes 1)
2 1,72 2.89

2. Kepala
Mata
o Conjunctiva anemis :-/-
o Sklera ikterik :-/-
o Pupil isokhor :-/-
o Conjunctival suffusion :-/-
Telinga
o Discharge :-/-
o Gangguan pendengaran :-/-
Mulut
o Mukosa bibir kering (-)
o Lidah kotor (-)
o Stomatitis (-)
3. Leher
Benjolan (-)
Limfonodi (-)
JVP Normal, tidak meningkat
4. Thorax
Inspeksi
o Simetris (+)
Palpasi
o Benjolan ()
o Ictus cordis teraba ()
Perkusi
3
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS NO. RM: 706304
o Sonor (+)
Auskultasi Paru
o Vesikuler (+/+)
o Wheezing (/)
o Ronkhi (/)
Auskultasi Jantung
o S1-S2 reguler (+)
o Bising jantung ()

5. Abdomen
Inspeksi : Distensi ()
Auskultasi : Bising usus ( + ) Normal
Perkusi : Timpani
Palpasi
o Nyeri tekan ()
o Hepar/lien tidak teraba

6. Ekstremitas
Akral hangat (+)
Nadi kuat reguler
Perfusi <2
Edema ()
Nyeri otot/sendi ()
Nyeri gastrocnemius (- / -)
Kekuatan otot Baik
Refleks Fisiologis (+/+) tidak meningkat
Refleks Patologis (- / -)

b. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin, Kimia dan Elektrolit (25 Mei 2017)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hematologi
Leukosit 11.0 H 4,00 - 10,6 103 / uL
Eritrosit 35.19 4,50 - 6,00 106 / uL
Hemoglobin 15.6 13,0 - 18,0 g/dL
4
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS NO. RM: 706304
Hematokrit 47 42,0 - 52,0 %
MCV 90.5 81 - 99 fL
MCH 30.1 27 - 31 pg
MCHC 33.2 33 - 37 g/dL
RDW-CV 12.3 11 - 16 %
Trombosit 247 150 450 3
10 / uL
Differential Telling
Neutrofil % 71.5 H 50 - 70 %
Limfosit % 23.0 L 20 - 40 %
Monosit % 3,6 3,0 - 12 %
Eosinofil % 1.4 0,5 - 5,0 %
Basofil % 0,5 0-1 %
3
Neutrofil # 7.05 H 2-7 10 /uL
Limfosit # 2.53 0,8 - 4,0 103/uL
Monosit # 0,41 0,12 - 1,20 103/uL
Eosinofil # 0,16 0,02 - 0,50 103/uL
Basofil # 0,05 0 -1 103/uL
Kimia
GDS 411 70 - 140 mg/dL
Hati
SGOT 53 H <37 mg/dL
SGPT 87 H <42 mg/dL
Ginjal
Ureum 20 10 - 50 mg/dL
Creatinin 1.5 H <1,1 mg/dL
Faal Jantung dan
Lemak
CKMB 35 H 0-25 Optimised
Elektrolit
Natrium 133 L 135-148 Mmol/l
Kalium 3.8 3,7-5,3 Mmol/l
Klorida 103 98-109 Mmol/l

5
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS NO. RM: 706304
2. EKG (25 Mei 2017)

Irama : sinus
Frekuensi : 120x menit, regular, STC
Aksis : Normoaksis

3. Ro Thorax (12 Maret 2017)

Kesan : Pulmo dan konfigurasi cor Normal

Menghitung Relative Body Weight

()
RBW = ( ()) x 100 %

= () x 100 %
= 118,57 % (normal) DM2NO
Jumlah kalori yang dibutuhkan = BB x 30 kkal: 2490 kkal, dikurangi 30% pada
pasien tersebut melalui BMI masuk ke obes 2, maka dikurangi 30%: 1743 kkal
Menghitung Creatinine Clearance
CCT = ((140-41)x83) / (72x1.5) = 8217/ 108 = 76.08

6
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS NO. RM: 706304

C. ASSESSMENT
No Problem Sementara Problem Permanen
Nyeri dada dan perasaan berdebar- debar
CKMB : 35
1. Unstable Angina Pectoris (UAP)
SGOT : 53
EKG dengan interpretasi STC
GDS : 411
Riwayat DM sejak 8 tahun yang lalu yang
2. tidak terkontrol Diabetes Melitus
Riwayat pengobatan dengan metformin 3x500
mg

CCT = 76.08
Kreatinin: 1.5
3. Riwayat DM sejak 8 tahun yang lalu Nefropati DM
Kreatinin meningkat
CKD stage II

D. INITIAL PLANNING & EVALUASI

1. Unstable Angina Pectoris (UAP)
IP Diagnosis:
Unstable Angina Pectoris (UAP) merupakan bagian dari sindrom coroner akut. Sindrom
coroner akut merupakan keadaan gangguan aliran darah coroner parsial hingga total ke miokard
secara akut. SKA dapat dibedakan menjadi tiga jenis, yakni angina pectoris tidak stabil, infark
miokard tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI), infark miokard dengan elevasi segmen ST
(STEMI)
Infark miokard dengan elevasi segmen ST akut (STEMI) merupakan indicator kejadian
oklusi total pembuluh darah arteri koroner. Diagnosis STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan
angina pektoris akut disertai elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang
bersebelahan. Diagnosis NSTEMI dan angina pektoris tidak stabil ditegakkan jika terdapat
keluhan angina pektoris akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang
bersebelahan. Rekaman EKG saat presentasi dapat berupa depresi segmen ST, inversi
7
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS NO. RM: 706304
gelombang T, gelombang T yang datar, gelombangT pseudo-normalization, atau bahkan tanpa
perubahan. Sedangkan Angina Pektoris tidak stabil dan NSTEMI dibedakan berdasarkan
kejadian infark miokard yang ditandai dengan peningkatan marka jantung. Marka jantung yang
lazim digunakan adalah Troponin I/T atau CK-MB. Bila hasil pemeriksaan biokimia marka
jantung terjadi peningkatan bermakna, maka diagnosis menjadi Infark Miokard Akut Segmen
ST Non Elevasi (Non ST-Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI). Pada Angina Pektoris
tidak stabil marka jantung tidak meningkat secara bermakna. Pada sindroma coroner akut, nilai
ambang untuk peningkatan CK-MB yang abnormal adalah beberapa unit melebihi nilai normal
atas (upper limits of normal, ULN).

IP Terapi:
a. Non farmakologis:
Manajemen lipid (diet rendah lemak jenuh, asam lemak trans, kolesterol),
Pengaturan berat badan, kendalikan tekanan darah, olahraga
b. Farmakologis
Terapi farmakologis diterapkan bersama-sama dengan pengaturan diet dan
latihan jasmani. Tatalaksana farmakologi berupa:
1. Penghambat COX-1. Dapat menggunakan aspirin. Dosis loading 162- 325 mg
dan untuk dosis maintenance 75- 162 mg
2. Penghambat reseptor P2Y12. Yakni klopidogrel dengan loading dose 300- 600
mg. Dosis maintenance selama 12 bulan 75mg/hari
3. Pengobatan untuk lipid. Menggunakan golongan statin
4. Pemberian ACE atau ARB pada terapi jangka panjang untuk dengan fraksi ejeksi
ventrikel kiri menurun dan untuk perbaikan fungsi ginjal
5. Agen penyekat beta

Plan:
Aspirin 80mg
Klopidogrel 75 mg
Captopril

8
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS NO. RM: 706304
2. Problem: DM2NO
IP Diagnosis:
Diabetes mellitus adalah penyakit metabolik yang ditandai dengan terjandi hiperglikemi
yang yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin dan atau kerja insulin, sehingga terjadi
abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Diagnosis DM menurut PERKENI
atau yang dianjurkan ADA (American Diabetes Association) jika hasil pemeriksaan gula darah:
a) Kadar gula darah sewaktu lebih atau sama dengan 200mg/dl
b) Kadar gula puasa lebih atau sama dengan 126 mg/dl
c) Kadar gula darah lebih atau sama dengan 200 mg/dl pada 2 jam setelah beban glukosa 75
gram pada tes toleransi glukosa.
Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat badan yang
tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain diantaranya lemah badan, kesemutan, gatal,
mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita. Pada DM tipe
2, hormon insulin dalam tubuh tidak dapat berfungsi dengan semestinya.

9
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS NO. RM: 706304
IP Terapi:
a. Non-Farmakologis: evaluasi status gizi, diet, olahraga, cek gula darah puasa dan 2 jam pp,
HbA1c
b. Farmakologis:
Terapi farmakologis diterapkan bersama-sama dengan pengaturan diet dan latihan
jasmani. Tatalaksana farmakologi diabetes mellitus, diantaranya:
- Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
o Pemicu sekresi insulin:
Sulfonilurea: meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas
Glinid: cara kerja seperti sulfonilurea, namun lebih ditekankan pada sekresi
insulin pertama.
o Peningkatan sensitivitas terhadap insulin
Biguanid: metformin, menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya
terhadap kerja insulin pada tingkatan seluler, dan menurunkan produksi gula
hati, merupakan pilihan utama untuk diabetes gemuk, disertai dislipidemia, dan
disertai resistensi insulin.
Tiazolidindion: menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah
protein pengangkut glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa perifer.
Kontraindikas pada gagal jantung karenameningkatkan retensi cairan.
o Penghambat glukoneogenesis: Metformin, mengurangi produksi glukosa hati.
o Penghambat glukosa alfa: Acarbose, mengurangi absorpsi glukosa di usus halus
- Obat suntikan: insulin
c. Plan:
o Insulin basal malam hari 10 iu
o Metfromin 3 x 500mg

3. Problem: Nefropati DM
IP Diagnosis:
Nefropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi yang sering terjadi pada
penderita diabetes. Nefropati diabetikum didefinisikan sebagai sindroma klinis pada pasien
diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300mg/24 jam atau >200
lg/menit) pada dua kali pemeriksaan dalam kurun watu 3 sampai 6 bulan. Pada penyakit ini
terjadi kerusakan pada filter ginjal atau yang dikenal dengan glomerulus. Oleh karena terjadi
10
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS NO. RM: 706304
kerusakan glomerulus maka sejumlah protein darah diekskresikan ke dalam urin secara
abnormal. Protein utama yang diekskresikan adalah albumin. Pada keadaan normal albumin
juga diekskresikan dalam jumlah sedikit dalam urine. Peningkatan kadar albumin dalam urine
merupakan tanda awal adanya kerusakan ginjal oleh karena diabetes.

Tahapan Nefropati Diabetik Oleh Mogensen

TD
Tahap Kondisi Ginjal AER LFG

Hipertrofi N
1 N
Hiperfungsi
/N
2 Kelainan struktur N

Mikroalbuminuria 20-200
3 /N
persisten mg/menit

>200 Hipertensi
4 Makroalbuminuria Rendah
mg/menit

< 10 Hipertensi
5 Uremia Tinggi/rendah
ml/menit

11
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS NO. RM: 706304
IP Terapi
d. Non-farmakologi
o Diet, menghentikan rokok dan alkohol
e. Farmakologi
o Pengendalian hiperglikemia: obat anti diabetes
o Pengendalian hipertensi: obat anti hipertensi
o Perbaikan fungsi ginjal: pemberian Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I)
dan/atau Angiotensin Receptor Blocker (ARB)
Plan:

Diet 1700 kkal

Terapi diabetes (insulin)

DAFTAR PUSTAKA
1. Alwi I., Salim S., Hidayat R., Kurniawan J., Thapary D. L. (Ed). (2015). Panduan Praktis Klinis
Penatalaksanaan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.
2. Purnamasari, D., 2009. Diagnosis dan Klsaifikasi Diabetes Melitus. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta: InternaPublishing, pp. 1880-1883.
3. Tanto C., Liwang F., Hanifati S., Pradipta E. A. (Ed). (2014). Kapita Selekta Kedokteran Edisi
IV Jilid II. Jakarta: Media Aesculapius
4. Sudoyo A. W., Setiyohadi B., Alwi I., K. M. S., Setiati S. (Ed). (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Edisi V Jilid I. Jakarta Pusat: Interna Publishing
5. Bates & Bickley L. S. (2009). Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta:
EGC
6. Silbernagl S., Lang F. (2006). Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC
7. Price S. A., Wilson L. M. (2005). Patofisiologi Konsep-konsep Klinis Proses-proses Penyakit
Edisi VI Volume 1. Jakarta: EGC

12
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS NO. RM: 706304

Yogyakarta, 25 Mei 2017

Dokter Pembimbing,

dr. Endang Widiastuti, Sp.PD, FINASIM

13