Longcase Tifoid

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA FITYAH UFI ATIYAH

2017 20164011080
LONG CASE STASE ANAK
IDENTITAS
Nama Lengkap : An. DCP Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir: Yogyakarta, 16 Juni 2009 Umur : 9 th 10 bln
Nama Ayah : GP Umur Ayah : 37 tahun

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pendidikan Ayah : SMK
Nama Ibu : ER Umur Ibu : 35 tahun

Pekerjaan Ibu : PNS Pendidikan Ibu : Diploma 3
Alamat : Lowanu MG 3/1341 RT 72 RW 20, Mergangsan
Masuk IGD tanggal : Rabu 12 April 2017 Diagnosis Masuk: Febris hari ke-7, Demam
Tifoid
Masuk Bangsal tanggal: Rabu 12 April 2017 Diagnosis Masuk: Febris hari ke-7, Demam
Tifoid
I. ANAMNESIS: ALLOANAMNESIS dengan Ibu Pasien

DI BANGSAL ANGGREK G1 (Kamis, 12 April pukul 20.00 WIB)
A. Keluhan Utama: Demam dan BAB cair

B. Riwayat Penyakit Sekarang:
1 2 3 4
●--------------‖------●--------------‖------●---------------‖-------●---------------‖-------●---------------‖-------●
R K J S M
Rabu (5/04) Kamis (6/04) Jumat (7/04) Sabtu (8/04) Minggu(9/04)

Demam (+) mulai Demam (+) Demam (+) Keluhan lain Keluhan lain
pukul 17.00, Batuk Keluhan menetap Keluhan menetap menetap, mual (-), menetap,
(-) pilek (-), sesak Mual (+), muntah Nyeri perut (+) munta (-), makan
nafas (-) mual (-) (+) 7x Mual (+), muntah(+) minum mau tetapi
muntah (-) nyeri 11x. makan tidak sedikit
kepala (-) , nyeri mau, minum masih BAB cair 1x.
perut (-) mau, lidah terasa
makan/minum pahit, sore  ke
menurun, BAB (+), dokter umum
BAK (+)
Nyeri telinga (-), 1
kejang (-)
2017 20164011080
5 6 7 8
-------------‖------●--------------‖------●---------------‖-------●---------------‖-------●---------------‖-------●
S S R K J
Senin (10/04) Selasa (11/04) Rabu (12/04)

Keluhan lain Keluhan lain Keluhan lain
menetap, menetap menetap, Muntah
BAB (-) 3x
BAB Cair 3x
Dibawa ke Sp.A,
kemudian dibawa
ke UGD RS Jogja
AL: 2.9
AT: 118
Hmt: 44
Tubex TF: 6
 Mondok di RS
7 HSMRS Pasien mengeluh demam (+) sore hari mulai pukul 17.00, demam awalnya
Rabu dirasakan anget- anget kemudian makin lama makin tinggi. Demam dirasakan
05/04/2017
pasien lebih tinggi dimalam hari. Diukur dengan thermometer dirumah,
awalnya mulai demam dengan suhu 37,6oC kemudian pada malam hari
meningkat sampai dengan 38.8oC. Malamnya ibu memberikan anaknya
paracetamol. Demam kemudian turun, namun ± 4 jam kemudian anak mulai
demam lagi. Batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-) sesak nafas (-) mual (-) muntah
(-) nyeri kepala (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri perut (-) makan/minum masih
mau, namun nafsu makan menurun, lidah terasa pahit, BAB (+), BAK (+),
Nyeri telinga (-), kejang (-).
6 HSMRS Pasien mengeluh demam (+), mual (+), muntah (+) sekitar 7 kali, apa yang
Kamis dimakan dimuntahkan oleh pasien. Nafsu makan menurun. Keluhan lain
06/04/2017
menetap
5 HSMRS Pasien mengeluh demam (+), nyeri perut (+) nyeri diperut bagian atas, mual
Jumat (+), muntah (+) sebanyak 11 kali, Semua makanan yang dimakan dimuntahkan.
07/04/2017
2
2017 20164011080

Makan tidak mau, minum masih mau, nafsu makan menurun, lidah terasa pahit.
BAB dan BAK masih seperti biasa tanpa kelainan. Sore harinya pasien dibawa
ke dokter umum, dikatakan pasien sakit demam. Diberi obat cefixim,
parasetamol dan domperidon  pasien diminta untuk pulang kerumah dan
diedukasi untuk istirahat dan banyak minum.
4 HSMRS Pasien mengeluh demam (+), mual (-), muntah (-), BAB cair 1x, warna kuning
Sabtu lendir (-), darah (-), bau busuk (-) BAB sekitar ¼ gelas. Makan dan minum
08/04/2017
mau, tetapi sedikit. Keluhan lain menetap.
2 HSMRS
Senin Pasien mengeluh demam (+). BAB (-), BAK tanpa kelainan, makan minum
10/04/2017
mau tapi hanya sedikit. Keluhan lain menetap
1 HSMRS
Selasa Pasien mengeluh demam (+). Mual (+), muntah (+) 3x, BAB (-), BAK tanpa
10/04/2017
kelainan, makan dan minum mau tapi hanya sedikit. Keluhan lain menetap
HMRS Pasien mengeluh demam (+), pusing (+), pilek (-), batuk (-), mual muntah (-),
Rabu nyeri tenggorokan (-), nyeri telinga (-), kejang (-), BAB cair 3x, warna kuning
12/04/2017
lendir (-), darah (-), bau busuk (-) BAB sekitar seperempat sampai setengah
gelas, nafsu makan menurun, susah makan. Pagi hari pasien dibawa ke Sp. A.
Pasien dinyatakan demam hari ke 7. Kemudian pasien diberi obat cefixim dan
sumagesik  pasien dipulangkan dan diedukasi untuk cek darah. Siangnya
pukul 12 siang pasien dibawa ke IGD RS Jogja. Dari lembar admisi diketahui:
S= demam sejak rabu sore, pasien mengeluh demam hari ke-7. Muntah terakhir
tadi malam 3x. Nafsu makan turun. BAB terakhir hari ini, tadi pagi.
Konsistensi cair. BAK terakhir jam 09.00.
3
2017 20164011080

O= KU: CM, Suhu 36,7 oC, nadi 96x/menit, RR 22x/menit. BB 41 kg
E= 4, V=5, M=6
Pemeriksaan Fisik:
Kepala : CA (-/-), Lidah kotor (+)
Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), whi (-/-), S1-S2 reg
Abdomen : BU (N), supel, turgor baik
Ekt : Akral hangat, nadi kuat, CRT <2”
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin:
Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin: Rabu, 12 April 2017 pukul 07.40 di IGD
HEMATOLOGI
Leukosit 2,9 L 4-10,6 10^3/uL Automatic Analyzer
Eritrosit 5,45 4,00-5,50 10^6/uL Automatic Analyzer
Hemoglobin 14,2 11,0-16,0 g/dL Automatic Analyzer
Hematokrit 44,0 32,0-44,0 % Automatic Analyzer
MCV 80,8 L 81-99 Fl Automatic Analyzer
MCH 26,1 L 27-31 Pg Automatic Analyzer
MCHC 32,2 L 33-37 g/dL Automatic Analyzer
Trombosit 118 L 150-450 10^3/uL Automatic Analyzer
RDW-CV 12,5 11-16 % Automatic Analyzer
Differential Telling
Neutrofil% 66,6 50-70 % Automatic Analyzer
Limfosit% 29,8 20-40 % Automatic Analyzer
Monosit% 1,5 L 3-12 % Automatic Analyzer
Eosinofil% 1,4 0,5-5 % Automatic Analyzer
Basofil% 0,7 0-1 % Automatic Analyzer
Tubex TF +6 IMBI
Kesan: Leukopeni dan trombositopeni dengan penurunan persentase monosit dan nilai Tubex
TF +6
A: Febris hari ke VII ec typoid fever, lapor ke dr. Sp. A
4
2017 20164011080

P: Saran terapi:
 Inj Ceftriaxon 2 x 1.5 gr
 Paracetamol 1tab/8 jam, dapat diulang/4 jam jika demam
 L Bio 1x1
 Infus D5 ½ 20 tpm makro
 Diet Tyhpoid, Bedrest total
 Cek AT dan HMT ulang dibangsal
Sesampainya di bangsal pukul 13.00: suhu 37,4˚C, nadi 104x/menit, respirasi
30x/menit. Di visite oleh Sp. A, hasil visite diisi dalam assessment rawat inap:
Keluhan utama: Demam
Riwayat Penyakit:
Demam sejak rabu sore, naik turun, terutama malam hari panas naik, sakit perut, muntah 3x
tadi malam, BAB cair 3x, nafsu makan menurun, BAK terakhir jam 09.00
Vital sign: Nadi: 104, suhu: 37,4, nafas: 29
Pemeriksaan fisik:
Kepala: lidah kotor (+)
Tho: simetris, retraksi (-). c/bising (-), p/ves (+/+)
Abd: supel, BU (+)N, hepar 2cm bawah arcus costa, NT hepar (+).
ekt: akral hangat nadi kuat
Diagnosis: Demam typhoid
Tindakan pengobatan:
Inf D5 ½ NS
Inj ceftriaxone 2x1.5 gr
Paracetamol 500mg (k/p)
L Bio 1x1 sach
Diet rendah serat 3x1
Hasil pemeriksaan HMT dan AT dibangsal tanggal 12 April 2017
Hematokrit Manual 39 37,0-47,0 % Automatic Analyzer
5
2017 20164011080

Trombosit Mikroskopis 200 150-450 10^3/uL Automatic Analyzer
Kesan: Hematokrit manual dan trombosit mikroskopis normal
Anamnesis Koas (12/4/2017 pukul 20.00)
S: demam (+), Pilek (-), batuk (-), dahak (-), sesak nafas (-), nyeri telinga (-), kejang (-),
mual (-), muntah (-) . BAK baik, sudah BAB 4x dalam 24 jam terakhir. BAB cair, lendir (-
), darah (-), , makan susah, minum masih mau, tapi hanya sedikit
Faktor Risiko
o Pasien tiga minggu terakhir beberapa kali suka jajan sembarangan didepan
sekolah yakni cilok, cireng dan es doger ketika pulang sekolah
o Kebiasaan tidak mencuci tangan pasien dengan sabun sebelum dan setelah
makan (-)
o Keluarga dengan pola demam dan gejala yang sama (-)
o Riwayat bepergian keluar kota (-)
Kesan: Terdapat faktor risiko yang berhubungan dengan penyakit sekarang, yaitu jajan
sembarangan
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat mondok sebelumnya (+)

 Tahun 2010, Usia 0-4 hari karena lahir SC di RS Jogja.
 Tahun 2014, Usia 8 tahun karena tindakan tonsilektomi. Mondok selama 3
hari di RS Jogja
2. Riwayat alergi (-)
3. Riwayat operasi (+)
Operasi tonsilektomi
4. Riwayat batuk lama (-)
5. Riwayat kejang (-)
6. Riwayat diare (-)
7. Riwayat sesak napas (+)
6
2017 20164011080

Sesak nafas jika asma kambuh, didiagnosis asma saat usia 3 tahun. Ketika usia
dibawah 5 tahun, rerata asma. kambuh 1 kali dalam sebulan.Dalam lima tahun
terakhir, asma sudah jarang kambuh. Setahun terakahir asma kambuh 1 kali. Pasien
juga tidak minum obat pengendali.
Kesan: tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit
sekarang
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi Diabetes Kejang Asma/batuk- Batuk

Mellitus pilek/gatal- lama
gatal
Ayah - - - - -
Ibu - - - + -
Kakek + - - - -
Nenek - + - - -
Kesan: Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit saat
ini.
D. Pedigree
HT DM
37th 36th
9 tahun
7
2017 20164011080
Keterangan:
Laki-laki: Perempuan: abortus: meninggal:
Kesan: pasien merupakan anak pertama dari pasangan ayah berumur 37 tahun dan ibu
berusia 36 tahun. Ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan yakni penyakit atopic.
Namun, tidak berhubungan dengan penyakit utama yang dirasakan pasien.
Riwayat Penyakit Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan
Pasien adalah anak pertama dari ibu berusia 25 tahun pada kehamilan yang
pertama pada saat itu, G2P0A1, UK 40 minggu. Kontrol rutin Ante Natal
Care (ANC) selama kehamilan dilakukan di bidan dan di dokter spesialis
obsterik dan ginekologi. Pada trimester I dilakukan 3 kali kunjungan,
Trimester II dilakukan 2 kali kunjungan, trimester III, 3 kali kunjungan. Ibu
pernah melakukan USG abdomen dan didapatkan hasil janin tunggal, normal.
Menurut ibu, imunisasi TT ibu saat calon pengantin dilakukan sebulan
sebelum pernikahan. Setelah hamil, ibu tidak mendapat imunisasi TT lagi
sebab saat masih SD ibu sudah mendapatkan imunisasi TT. Multivitamin,
folat serta tablet besi dikonsumsi dari awal bulan kehamilan hingga
melahirkan. Ibu mengkonsumsi 1 kali 1 tablet per hari. Ibu menyatakan rutin
minum susu ibu hamil selama mengandung. Keluhan selama hamil yaitu
mual (+) dan muntah (+) saat trimester pertama, kaki bengkak (+) hipertensi
(-), pusing (-), batuk (+), pilek (+), ruam-ruam (-). Kebiasaan selama hamil:
minum jamu/obat-obatan yang tidak diresepkan oleh dokter/bidan (-),
konsumsi alkohol (-), suami merokok di rumah (-). Asupan makanan cukup,
ibu makan 3 x sehari selama hamil. Selama hamil ibu sering mengkonsumsi
sayur, buah dan daging merah. Kenaikan berat badan selama hamil 10 kg
(berat badan sebelum hamil 58 kg, berat badan setelah hamil 68 kg).
Kehamilan merupakan kehamilan yang diharapkan.
8
2017 20164011080

b. Riwayat Persalinan
Ibu hamil aterm. Persalinan dengan sectio caesaria ditolong oleh dokter
spesialis kandungan di RSUD Jogja atas indikasi ketuban pecah dini dan kala II
tak maju. Usia kehamilan 40 minggu dengan BBL: 3550 gram, PB 50 cm,
lingkar kepala 33 cm, lingkar dada, dan lingkar lengan atas tidak diketahui.
Saat lahir, bayi menangis kuat, IMD (-), injeksi vitamin K (+), salep mata (+),
imunisasi HB0 (+).
c. Riwayat Pasca Persalinan

Ibu selamat dan bayi sehat. BAB/BAK bayi < 24 jam setelah lahir. Bayi
bergerak aktif (+) dan menangis kuat (+), kuning (-), demam (-). Bayi menetek
kuat (+). Netek ASI dilakukan pada hari kedua, 24 jam pertama bayi diberi ASI
perah. Dilakukan rawat gabung pada hari kedua .
Kesan: Riwayat kehamilan kurang baik, sebab imunisasi TT tidak sesuai

jadwal . riwayat persalinan baik, riwayat pasca persalinan baik
2. Riwayat Makanan
Usia Jenis Makanan Frekuensi Kuantitas
0 – 6 bulan ASI dan susu formula Sesuka bayi
6 – 9 bulan MPASI bubur tim yang dibuat dari nasi 2-3 kali sehari - 5 sdm – ½
yang dihaluskan dan di. Bubur bayi cangkir tiap
serelac. makan
Biskuit (milna) dilunakkan Selingan - ±2 keping

Buah-buahan (mangga, pepaya) (biskuit/buah) 1-2x biskuit dan buah
dilunakkan sehari sesuka anak
ASI dan susu formula Sesuka anak

9- 11 bulan MPASI (nasi tim, bubur beras tanpa 3-4 kali sehari -¾ cangkir tiap
saring, bubur serelac) makan
Biskuit milna, buah-buahan dilunakkan Selingan - ±2 keping
(biskuit/buah) 1-2x biskuit dan ½
sehari buah tiap makan
ASI dan susu formula Sesuka anak
9
2017 20164011080
12 - 24 Nasi, sayur, dan lauk 3-4 kali sehari -1 cangkir tiap

bulan (bayam/wortel/kentang/sawi/toge/ makan
ayam/telur/ikan/tempe/tahu) Selingan - ±2 keping
Buah (terutama mangga dan pisang) (biskuit/buah) 1-2x biskuit dan ½
Biskuit milna sehari buah tiap makan
Susu formula dan ASI Sesuka anak

>2 tahun – Nasi, sayur, dan lauk 3-4 kali sehari lauk -1 piring tiap
sekarang (bayam/kangkung/wortel/kentang/toge/ pauk bergantian makan
ayam/daging/telur/ikan/tempe/tahu),
-1 buah tiap
Buah- buahan (terutama manga dan 1-2 kali sehari makan
pisang)
-2-3gelas
Susu formula Sesuka anak belimbing
Kesan: Kualitas asupan makanan saat bayi usia 0-6 bulan kurang baik karena pasien tidak
mendapat ASI eksklusif, dan tetap menyusui sampai usia 2 tahun. Makanan MPASI normal
diberikan sesuai usia, kualitas dan kuantitas makanan baik
3. Perkembangan dan Kepandaian
Jenis Pencapaian Perkembangan dan Kepandaian
Motorik Kasar 3 bulan Menahan barang yang dipegang

4 bulan Menegakkan kepala saat tengkurap
6 bulan Duduk, tengkurep dan berbalik sendiri
7 bulan Mulai merangkak
10 bulan Berjalan sendiri
18 bulan Naik turun tangga
2 tahun Melompat
3 tahun Memanjat
4 tahun Berjalan-jalan mengunjungi tetangga
5 tahun Suka berlari
6 tahun Bersepeda
9 tahun Berenang
Motorik Halus 3 bulan Mengikuti objek dengan matanya
4 bulan Mengambil benda-benda didekatnya
6 bulan Menggenggam mainan
8.5 bulan Memindahkan benda dari satu tangan ke
tangan yang lain
12 bulan Mengambil benda kecil
18 bulan Memegang pensil
22 bulan Membuat coret-coretan
2 tahun Menggambar lingkaran
10
2017 20164011080

3,5 - 4 tahun Mulai memakai baju dan makan sendiri
6 – 9 tahun Menyikat gigi, menyisir rambut sendiri,
menulis dan menggambar di sekolah
Bicara 1 bulan Mengeluarkan suara
7 bulan Tertawa dan berteriak
9 bulan Mengeluarkan suara ma…ma…
11 bulan Mengucapkan satu kata (mama)
18 bulan Sudah mengucapkan > 10 kata
2 tahun Membuat kalimat dengan dua kata
3 tahun Banyak bertanya
4 tahun Membuat kalimat lengkap
5 tahun Bercerita, menyebut hari-hari dalam
seminggu
8 tahun – 9 tahun Ikut lomba baca puisi
Sosial 3 bulan Mengenal ibunya dengan melihat,
mencium dan mendengar
6 bulan Bisa diajak tersenyum terutama dengan
orang asing
7 bulan Bisa diajak bermain
18 bulan Menjawab pertanyaan namun belum
jelas
2 tahun Meniru melakukan pekerjaan rumah
2,5 tahun Bermain dengan tetangga
3 tahun Mencuci tangan
3,5 tahun Mencoba memakai baju dan makan
sendiri
4 – 9 tahun Berinteraksi dengan teman sebaya dan
guru di sekolah
Kesan: Perkembangan anak sesuai dengan tahapan perkembangan anak seusianya, anak
tidak mengalami keterlambatan dalam gerakan motorik kasar, motorik halus, bicara, dan
perkembangan social
4. Vaksinasi/Imunisasi
Vaksinasi Status Keterangan
HB0 (+) 1x Umur 0 bulan di RS Wirosaban
BCG (+) 1x Umur 1 bulan di RS Wirosaban
Polio (+) 4x Umur 2,3,4,9 bulan di RS Wirosaban
DPT/HB (+) 3x Umur 2,3,4 di RS Wirosaban
Campak (+) 1x Umur 9 bulan di RS Wirosaban
11
2017 20164011080

Kesan: Vaksinasi dasar lengkap dan waktu pemberian sesuai dengan PPI Depkes RI
5. Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan
a. Sosial
Hubungan dalam keluarga rukun dan komunikasi antar keluarga terjalin baik.
Hubungan dengan tetangga baik. Pasien sering bermain bersama tetangga. Interaksi
ayah ibu, kakek, nenek dan adik baik. Seluruh keluarga serumah hidup rukun.
b. Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai PNS. Penghasilan ayah dan
ibu Rp 5.000.000,00 per bulan. Pendapatan digunakan sepenuhnya untuk menghidupi
keluarga inti yaitu ayah, ibu, dan 3 orang anak. Setiap bulannya keluarga dapat
menabung. Ayah dan ibu pasien tinggal di rumah bersama orang tua dari ibu pasien
dan memiliki 2 sepeda motor yang biasa dipakai untuk aktifitas sehari- hari.
c. Lingkungan
Keluarga menempati rumah orang tua dari ayah pasien dengan 7 anggota
keluarga di dalamnya, terdiri atas pasien, ayah, ibu, kakek, nenek dan dua orang adik
pasien. Rumah berukuran 10 x 15m, terdiri dari dua lantai dengan enam kamar tidur.
Tiga kamar tidur dilantai atas dan tiga kamar tidur dilantai kamar bawah. Terdiri dari
dua kamar mandi dengan satu WC jongkok dilantai atas dan satu WC duduk dilantai
bawah dan satu dapur dilantai bawah. Sumber air dari PAM dan memasak
menggunakan kompor gas 3 kg. Ventilasi dan pecahayaan baik. Dinding rumah
terbuat dari tembok konkrit dengan lantai keramik. Atap terbuat dari genteng.
Lingkungan sekitar rumah bersih, tidak ada selokan yang tergenang. Di sisi kanan dan
kiri rumah berbatasan dengan dengan rumah- rumah tetangga, kira- kira berjarak 5-7
meter
Kesan: Kondisi sosial baik, kondisi ekonomi baik, kondisi lingkungan baik.
G. Anamnesis Sistem
Sistem saraf pusat : demam (+) kejang (-), penurunan kesadaran (-)
Sistem kardiovaskuler : leukopenia (+)
12
2017 20164011080

Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : diare (+), mual (+), muntah (+) >10x
Sistem anogenital : BAB cair (+)
Sistem integumentum : tidak ada keluhan
Sistem muskuloskeletal : tidak ada ke luhan
Kesan: Terdapat masalah pada sistem saraf pusat, sistem kardiovaskular, sistem
sistem gastrointestinal dan sistem anogenital
II. PEMERIKSAAN FISIK

DI BANGSAL ANGGREK G1 (12 April 2017, Pukul 20.00 WIB) HMRS
1. Kesan Umum : Kompos mentis, tampak lemas, kesan gemuk

2. Tanda Utama
- Nadi : 98x/menit, isi dan tegangan cukup, teratur, simetris
- Suhu : 38,2 oC, aksila. Minum paracetamol terakhir jam 16.00
- Respirasi : 26x/ menit, tipe abdominothorakal
- Tekanan darah : 100/70
Kesan tanda utama: tekanan darah, nadi, respirasi dalam batas normal, suhu
meningkat
Status Gizi :
a) Klinis: Anak tampak lemas, kesan gemuk
b) Antropometris: Umur: 9 tahun
BB : 41 kg
TB : 144 cm
BBI : 34,13 kg
IMT : 19,7 kg/m2
Kesan status gizi :
Indikator Z Score
BB/U 2SD < z < 3SD
TB/U 2SD < z < 3SD
BMI/U 1 SD < z < 2 SD
berdasarkan BB/U overweight , TB/U normal, dan BMI/U adalah gemuk. Gizi lebih
4. Pemeriksaan Umum
a) Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-), hematom (-)
b) Kelenjar limfe regional: lnn. Cervicalis, aksila dan inguinal berukuran < 1
cm dan lnn. lainnya < 3mm, soliter, tidak mobile, tidak ada tanda radang
c) Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-),
13
2017 20164011080
kekuatan 5/5/5 5/5/5

5/5/5 5/5/5
d) Tulang : tanda radang (-), deformitas (-)
e) Sendi : tanda radang (-), gerakan bebas (+)
kesimpulan : pada pemeriksaan umum tidak ditemukan kelainan atau abnormalitas.
5. Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
• Mesosefal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, wajah facial flushing (-)
• Mata: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebral (-/-),
mata cowong (-)
• Hidung: epistaksis (-), rhinorrhea (-), napas cuping hidung (-)
• Mulut: sianosis (-), mukosa mulut, lidah basah (+), bibir kering (+),
hiperemis faring dan tonsil (-), pseudomembran (-), corpus alienum (-), gusi
berdarah (-), Lidah kotor dan tremor (+)
• Telinga: serumen (-/-), corpus alienum (-/-), otorrhea (-), tragus pain (-)
Kesimpulan : bagian kepala ditemukan lidah kotor dan tremor
b) Leher
Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-), peningkatan JVP (-),
kaku kuduk (-), brudzinski I (-)
Kesimpulan:bagian leher tidak ada kelainan
c) Toraks
Pemeriksaan Torax Anterior Pemeriksaan Torax Posterior

Inspeksi: Inspeksi:
- Bentuk dada normochest (+) N - Bentuk dada normochest (+) N
- Nafas abdominothorakal (+) - Nafas abdominothorakal (+)
- Ketinggalan gerak (-) - Ketinggalan gerak (-)
- Retraksi (-) - Benjolan (-)
- Benjolan (-)
- Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Palpasi:
- Fremitus suara hemithorak dextra dan - Fremitus suara hemithorak dextra
sinistra seimbang dan sinistra seimbang
- Pergerakan dada kesan simetris - Pergerakan dada kesan simetris
- Ketinggalan gerak (-) - Ketinggalan gerak (-)
Perkusi: Perkusi:
- Sonor di semua lapang paru dan redup - Sonor di kedua lapang paru
pada batas hepar dan jantung
14
2017 20164011080
- Batas paru-hepar di SIC VI

- Batas jantung
 Kanan atas: SIC II LPS dextra
 Kiri atas: SIC II LPS sinistra
 Kanan bawah: SIC IV LPS dextra
 Kiri bawah: SIC IV LMC sinistra
Auskultasi: Auskultasi:
- Suara paru: Suara vesikuler dbn, - Suara paru: Suara vesikuler pada
Rhonki -/-, wheezing -/-, krepitasi -/- Paru dekstra dan sinistra, Rhonki -/-
- Suara jantung: , wheezing -/-, krepitasi -/-
S1 tunggal - S2 split tak konstan,
bising jantung (-)
Kesimpulan : pemeriksaan thorax tidak ditemukan kelainan
d) Abdomen
- Inspeksi : sikatrik (-), tanda peradangan (-), distensi (-)
- Auskultasi : bising usus (+) meningkat, metalic sound (-)
- Perkusi : timpani (+), shifting dullness (-)
- Palpasi : supel (+), nyeri tekan (+) pada regio hipokondria kanan -
epigastrium, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costa, lien tak
teraba, turgor dan elastisitas kembali cepat (+)
Kesimpulan : pemeriksaan abdomen ditemukan bising usus meningkat, nyeri tekan

pada regio hipocondria kanan - epigastrium dan hepar teraba 2 cm di bawah arcus
costa
e) Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Dex/sin Dex/sin
• Akral hangat hangat
• Pulsasi a. brachialis +/+, kuat
• Pulsasi a. dorsalis pedis +/+, kuat
• Pulsasi a. poplitea +/+, kuat
• Capillary Refill Time (perfusi) < 2’’ < 2’’
• Edema -/- -/-
• Gerakan bebas +/+ +/+
15
2017 20164011080

• Kekuatan 5/5 5/5
• Trofi eutrofi eutrofi
• Reflek Fisiologis +/+, N +/+, N
(reflek tendo bisep, trisep) (reflek patela dan achiles)
• Reflek Patologis -/- -/-
(hoffman, tromner) (babinski, klonus)
• Meningeal Sign: kaku kuduk (-) brudzinski II (-/-)
brudzinski I (-/-) kernig sign (-/-)
• Sensibilitas +/+, N +/+, N
Kesimpulan : pemeriksaan ekstremitas tidak didapatkan kelainan
f) Anogenital: Genetalia dan anus tidak ada kelainan.
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DATA DASAR
I.Anamnesis
 Demam 7 HSMRS, mulanya anget- anget, kemudian makin lama makin tinggi
terutama pada malam hari.
 Batuk (-), pilek (-)
 Nyeri telinga (-)
 Mual (+), muntah (+) 7x 5HSMRS, 11x 4HSMRS, 3x 1 HSMRS
 Nyeri perut dibagian atas
 BAB cair (+)
 Makan minum sulit, nafsu makan berkurang saat sebelum masuk rumah sakit
dan saat hari pertama dirumah sakit
 Gangguan kesadaran (-)
II. Pemeriksaan Fisik

a. KU: Kompos mentis, tampak lemas, kesan gizi lebih
TTU: 38,2 S: oC RR: 26x/menit Nadi:98x/menit TD:100/70 mmHg
16
2017 20164011080

b. Kulit: dalam batas normal
c. Kepala: edema palpebra (-), mata cowong (-), mukosa oral basah (+), bibir kering
(+) gusi berdarah (-), mimisan (-), lidah kotor dan tremor (+), facial flushing (-)
d. Thorax: simetris (+), ketinggalan gerak (-) , suara paru vesikular (+), jantung dalam
batas normal
e. Abdomen: supel, bising usus (+) normal, turgor elastis (+), hepar teraba 2 cm ,lien
tidak teraba, dalam batas normal,
f. Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, perfusi baik
III. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah rutin pada tanggal 12 April didapatkan Leukopeni
(2.900 mm3) dengan penurunan persentase monosit (1,5%) dan
trombositopeni (118.000/dl)
b. Pemeriksaan tubex TF tanggal 12 April 2017 didapatkan nilai +6
IV. DIAGNOSIS
Demam Tifoid (febris hari ke-8) dengan riwayat vomitus profuse dd malaria dan ISK
V. PLANNING
1. Planning Medikamentosa
 Inj Ceftriaxon 2 x 1.5 gr
 Paracetamol 500 mg (k/p)
 L Bio 1x1
 Infus D5 ½ 20 tpm makro
2. Planning Penunjang
 Urinalisis
 Cek kimia darah, SGOT dan SGPT
3. Planning Diet
 Diet rendah serat. Bentuk: Lunak. Cara: Oral
 Kebutuhan gizi energy: 1650 kkal. Protein: 39,6 gram. Lemak 36,6 gram.
Karbohidrat 247,5 gram
17
2017 20164011080

4. Planning monitoring
 Keadaan umum dan tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi dan
kesadaran)
 Monitoring tanda-tanda dehidrasi
 Monitoring komplikasi, seperti penilaian abdomen dan tanda- tanda
perforasi usus
5. Planning edukasi
 Mejelaskan diagnosis pasien kepada keluarga
 Menjelaskan kondisi pasien beserta rencana tatalaksana dan rencana
monitoring
 Menjelaskan kepada keluarga untuk memberikan makan dan minum dari RS
saja
 Bedrest total dan melakukan mobilisasi bertahap
 Preventif yaitu menjaga kebersihan (sanitasi dan hygiene) lingkungan maupun
perorangan dengan menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)
VI. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Yogyakarta, 24 April 2017
Dokter Pembimbing
dr. Sri Aminah, Sp.A., MMR
18
2017 20164011080

Lembar Follow up
Kamis 13 April 2017
S = demam (+) Batuk (+) kadang- kadang, BAB cair 1x, mual (-), muntah (3x) kemarin
malam, nyeri perut ( +), makan dan minum mau
O= Kesan umum: Compos Mentis, sedang menonton TV, kesan gemuk
TU: suhu 38,6OC, RR 26x/m, nadi 90x/m
Kepala: Konjungtiva anemis -/-, mata cekung (-/-), lidah kotor (+)
Leher: Limfonodi tidak teraba membesar
Tho: Simetris (+) retraksi (-)
Pulmo: vesikuler +/+
Cor: S1S2 (normal, reguler) , bising (-)
Abd: Supel, , T/E (N), BU (N), Nyeri tekan regio hipkondriaka kanan-
epigastrium, Hepar teraba dua cm dibawah arcus costa , lien tidak teraba
besar
Ext: akral hangat, nadi kuat, perfusi <2”
A = Febris hari ke-8, demam typoid
P=
a. Infus D5 ½ NS 20tpm
b. Inj Ceftriaxon 2 x1,5 gr
c. Paracetamol 1 tab k/p
d. Lacto B 2x1 sach
e. Monitor KU, VS
f. Bedrest total
19
2017 20164011080

Jumat 14 April 2017
S = demam (-) Batuk (-) , BAB cair 3x, mual (-), muntah (-), nyeri perut ( +), makan dan
minum mau
O= Kesan umum: Compos Mentis, sedang menonton TV, kesan gemuk
epigastrium, Hepar teraba dua cm dibawah arcus costa , lien tidak teraba
besar
P=
 Infus D5 ½ NS 20tpm
 Inj Ceftriaxon 2 x1,5 gr
 Lacto B 2x1 sach
 Paracetamol 1 tab k/p
 Monitor KU, VS
 Bedrest total
Sabtu 14 April 2017
S = demam (+) Batuk (-) , BAB(+) konsistensi baik , mual (-), muntah (-), nyeri perut ( +),
makan dan minum mau
O= Kesan umum: Compos Mentis, tertidur , kesan gemuk
20
2017 20164011080

epigastrium, Hepar teraba satu cm dibawah arcus costa , lien tidak teraba
besar
P=
 Infus D5 ½ NS 20tpm
 Inj Ceftriaxon 2 x1,5 gr
 Lacto B 1x1 sach
 Monitor KU, VS
 Bedrest total
Senin 16 April 2017
S = demam (-) Batuk (-) , BAB(+) sudah berbentuk , mual (-), muntah (-), nyeri perut ( -),
makan dan minum mau
O= Kesan umum: Compos Mentis, sedang menonton tv, kesan gemuk
TU: suhu 36.5 OC, RR 28x/m, nadi 95x/m
21
2017 20164011080

Abd: Supel, , T/E (N), BU (N), NT (-), Hepar tidak teraba besar , lien tidak
teraba besar
A = demam typoid, klinis membaik
P=
 Infus D5 ½ NS 20tpm  aff besok pagi
 Inj Ceftriaxon 2 x1,5 gr, terakhir nanti malam
 Monitor KU, VS
 Coba latih duduk, jika membaik besok BLPL
Selasa 16 April 2017
S = demam (-) Batuk (-) , BAB(+) sudah berbentuk , mual (-), muntah (-), nyeri perut ( -),
makan dan minum mau
O= Kesan umum: Compos Mentis, sedang menonton tv, kesan gemuk
TU: suhu 36.5 OC, RR 28x/m, nadi 95x/m
Abd: Supel, , T/E (N), BU (N), NT (-), Hepar tidak teraba besar , lien tidak
teraba besar
A = demam typoid dengan klinis membaik
P = BLPL
22

Longcase Tifoid

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Longcase Tifoid

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA FITYAH UFI ATIYAH

LONG CASE STASE ANAK

Nama Lengkap : An. DCP Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Ayah : GP Umur Ayah : 37 tahun

Nama Ibu : ER Umur Ibu : 35 tahun

Alamat : Lowanu MG 3/1341 RT 72 RW 20, Mergangsan

I. ANAMNESIS: ALLOANAMNESIS dengan Ibu Pasien

A. Keluhan Utama: Demam dan BAB cair

Rabu (5/04) Kamis (6/04) Jumat (7/04) Sabtu (8/04) Minggu(9/04)

LONG CASE STASE ANAK

Senin (10/04) Selasa (11/04) Rabu (12/04)

LONG CASE STASE ANAK

LONG CASE STASE ANAK

A: Febris hari ke VII ec typoid fever, lapor ke dr. Sp. A

LONG CASE STASE ANAK

Keluhan utama: Demam

Hematokrit Manual 39 37,0-47,0 % Automatic Analyzer

LONG CASE STASE ANAK

Anamnesis Koas (12/4/2017 pukul 20.00)

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat mondok sebelumnya (+)

LONG CASE STASE ANAK

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi Diabetes Kejang Asma/batuk- Batuk

LONG CASE STASE ANAK

Riwayat Penyakit Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

LONG CASE STASE ANAK

c. Riwayat Pasca Persalinan

Kesan: Riwayat kehamilan kurang baik, sebab imunisasi TT tidak sesuai

Usia Jenis Makanan Frekuensi Kuantitas

0 – 6 bulan ASI dan susu formula Sesuka bayi

Biskuit (milna) dilunakkan Selingan - ±2 keping

ASI dan susu formula Sesuka anak

LONG CASE STASE ANAK

12 - 24 Nasi, sayur, dan lauk 3-4 kali sehari -1 cangkir tiap

Susu formula dan ASI Sesuka anak

3. Perkembangan dan Kepandaian

Jenis Pencapaian Perkembangan dan Kepandaian

Motorik Kasar 3 bulan Menahan barang yang dipegang

LONG CASE STASE ANAK

Vaksinasi Status Keterangan

HB0 (+) 1x Umur 0 bulan di RS Wirosaban

BCG (+) 1x Umur 1 bulan di RS Wirosaban

Polio (+) 4x Umur 2,3,4,9 bulan di RS Wirosaban

DPT/HB (+) 3x Umur 2,3,4 di RS Wirosaban

Campak (+) 1x Umur 9 bulan di RS Wirosaban

LONG CASE STASE ANAK

5. Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan

Sistem kardiovaskuler : leukopenia (+)

LONG CASE STASE ANAK

Sistem gastrointestinal : diare (+), mual (+), muntah (+) >10x

Sistem anogenital : BAB cair (+)

Sistem integumentum : tidak ada keluhan

Sistem muskuloskeletal : tidak ada ke luhan

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesan Umum : Kompos mentis, tampak lemas, kesan gemuk

LONG CASE STASE ANAK

kekuatan 5/5/5 5/5/5

kesimpulan : pada pemeriksaan umum tidak ditemukan kelainan atau abnormalitas.

Kesimpulan : bagian kepala ditemukan lidah kotor dan tremor

Kesimpulan:bagian leher tidak ada kelainan