FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BED SIDE TEACHING NO. RM: 637848

A. IDENTITAS
Nama lengkap : Ibu I
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Sorosutan, Umbulharjo, Yogyakarta
Masuk RS tanggal : 19 Februari 2016
Tanggal Pemeriksaan : 20 Februari 2016
Tanggal Operasi : 20 Februari 2016
Bangsal : Bougenvil
Pembimbing : dr. Moh. Feri Yulianto, Sp.B

Dokter yang merawat : dr. Moh. Feri Yulianto, Sp.B Ko-asisten: Aditya Humar Pradipta

B. SUBYEKTIF AUTOANAMNESA (tanggal: 20 Februari 2016)

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Keluhan Tambahan : Mual, hilang nafsu makan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh tangan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri perut tersebut
disertai dengan mual yang menyebabkan pasien tidak nafsu makan. Nyeri dirasakan terus
menerus dan terasa seperti ditusuk – tusuk. Nyeri bertambah parah saat pasien beraktivitas
seperti saat berjalan. Nyeri terasa berkurang saat pasien berbaring. Demam (-), BAB dan BAK
dalam batas normal, flatus (+). Riwayat terlambat haid disangkal.
Malam hari SMRS, pasien berobat ke IGD RSUD Kota Jogja dengan keluhan sama, pasien
diberi anti nyeri dan anti mual, kemudian disarankan untuk berobat lagi ke Poliklinik Bedah
RSUD Kota Jogja.

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BED SIDE TEACHING NO. RM: 637848

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa : 5 bulan yang lalu, namun nyeri menghilang dengan
obat dari puskesmas
Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit kencing manis : disangkal
Riwayat penyakit alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit kencing manis : disangkal
Riwayat penyakit alergi : disangkal
Riwayat penyakit serupa : disangkal

Anamnesis Sistem
Sistem Saraf Pusat : penurunan kesadaran (-), pusing (-), demam (-)
Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)
Sistem Pencernaan : mual (+), muntah (-), BAB baik
Sistem Urogenital : BAK baik
Sistem Muskuloskeletal: gerakan bebas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-) pada pergelangan
tangan kiri, nyeri tulang (-), bengkak sendi (-), peradangan sendi (-)
Sistem Integumentum : biru (-), kuning (-), ruam kemerahan (-), gatal (-), pucat (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal: 20 Februari 2016)

Kesan umum
KU : Pasien sadar, tampak lemah, terpasang selang infus pada tangan kanan
pasien
Kesadaran : CM, GCS → E4 V5 M6
Kesan Gizi : Cukup
Vital sign
2
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BED SIDE TEACHING NO. RM: 637848

Tekanan darah : 110/80 mmHg
Heart Rate : 84 x/ menit, isi tegangan cukup, reguler
Pernapasan : 21 x/menit
Suhu : 36,7 0C, per aksiller

Pemeriksaan Fisik
o Kepala dan Leher :
 Kepala : simetris, tidak ada hematom
 Rambut : hitam dan putih
 Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor
 Telinga : discharge (-/-)
 Hidung : discharge (-/-)
 Mulut : lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)
 Leher : tidak teraba benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe
o Thorax :
 Jantung : S1,S2 reguler
 Paru : Vesikuler (+/+) ; Ronkhi (-/-) ; Wheezing (-/-)
 Airway : Paten
 Napas : spontan / reguler
 Gerakan dada : simetris
o Abdomen :
 Inspeksi : Cembung
 Auskultasi : Bising usus nornal
 Palpasi : Nyeri tekan mc burney (+) : lihat status lokalis
 Perkusi : Tympani
o Ekstremitas :
 Edema : (-)
 Akral hangat, nadi kuat

Status Lokalis – Regio Abdomen Kuadran Kanan Bawah

Inspeksi
3
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BED SIDE TEACHING NO. RM: 637848

- Perut tampak datar
- Tidak tampak kemerahan
- Tidak ada penonjolan perut kanan bawah
Palpasi
- Nyeri tekan titik McBurney (+)
- Nyeri lepas (+)
- Defans muskuler (-)
- Rovsing sign (-)
- Psoas sign (-)
- Obturator sign (+)

Skor Mantrels
1. Migration of pain 0
2. Anorexia 1
3. Nausea 1
4. Tenderness of right iliac fossa 2
5. Rebound tenderness 1
6. Elevated temperature 0
7. Leukocytosis 0
8. Shift to the left 0
Total: 5

4
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BED SIDE TEACHING NO. RM: 637848

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab (tanggal 19 Februari 2016)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODE
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Leukosit 5,6 4,6-10,6 10e3/ul Automatic Analyzer
Eritrosit 3,62 L 4,5-6,00 10e6/ul Automatic Analyzer
Hemoglobin 12,1 12,00-16,00 g/dl Automatic Analyzer
Hematokrit 34,6 L 37,00-47,00 % Automatic Analyzer
MCV 95,7 81-99 Fl Automatic Analyzer
MCH 33,4 27-31 Pg Automatic Analyzer
MCHC 34,9 33-37 Gr/dl Automatic Analyzer
Trombosit 185 150-450 10e3/u Automatic Analyzer
HITUNG JENIS
Neutrofil% 52,8 50-70 % Automatic Analyzer
Lymfosit% 37,3 20-40 % Automatic Analyzer
Monosit% 7,2 3-12 % Automatic Analyzer
Eosinofil% 2,6 0.5-5.0 % Automatic Analyzer
Basofil% 0.4 0-1 % Automatic Analyzer
Neutrofil# 10,00 2-7 10^3/uL Automatic Analyzer
Lymfosit# 2.15 0.8-4 10^3/uL Automatic Analyzer
Monosit# 0.37 0.12-1.2 10^3/uL Automatic Analyzer
Eosinofil# 0.07 0.02-0.50 10^3/uL Automatic Analyzer
Basofil# 0.02 0-1 10^3/uL Automatic Analyzer
Masa pendarahan 2’00” <6 Menit Automatic Analyzer
(BT) Automatic Analyzer
Masa penjendalan 7’30” <12 Menit Automatic Analyzer
(CT) Automatic Analyzer

KIMIA

5
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BED SIDE TEACHING NO. RM: 637848

GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 90 70-140 MG/DL GOD-PAP

IMUNOSEROLOGIS
HBsAg (Rapid) Negative Immunochromatograf

Pemeriksaan USG
Tidak dilakukan

PP Test
Tidak dilakukan

E. ASSESSMENT
Diagnosis Banding:
Appendicitis Akut
KET
Diverculitis Colon Ascendens
Torsio Kista Ovarii

Diagnosis Kerja:
Appendicitis Akut

F. PLANNING
Tindakan:
- Laparotomi
- Appendectomy
Terapi setelah operasi
- Ceftriaxone Inj. 2x1
- Ketorolac Inj. 2x1

6
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BED SIDE TEACHING NO. RM: 637848

Yogyakarta, 22 Februari 2016

Dokter Pembimbing

(dr. Moh. Feri Yulianto, Sp. B)