ANAMNESA

No. Dokumen 445/SOP.40/XVI/

:
1012557/2022
No. Revisi : -
SOP Tanggal Terbit : 10 Januari 2022
Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS Yeni Fitriningsih, SKM,MKM

KEDATON NIP. 198401092009032003

1 Pengertian : Anamnesa adalah cara mendapatkan informasi dari

pasien dengan cara wawancara
2 Tujuan : Agar pelaksanaan anamnesa dapat terlaksana dengan
baik, sehingga semua info medis dari pasien dapat di
identifikasi secara lengkap.
3 Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas 445/ /SK/ADM/I/2020
Tentang Pelayanan Klinis
4 Referensi : Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Nomor :HK.02.04/II/964/2012 Tentang Pedoman Paket
Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas.
5 Prosedur/langkah- : 1. Pasien datang ke ruang pemeriksaan,
langkah
2. Petugas mengucapkan salam,
3. Petugas melakukan anamnesa dengan sikap yang
baik,
4. Petugas menanyakan identitas pasien,
5. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan nama
dalam Rekam Medis,
6. Petugas menanyakan keluhan utama pasien,
7. Petugas menayakan riwayat penyakit sekarang,
8. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu,
9. Petugas menanyakan hal-hal lain sesuai penyakitnya,
10. Petugas mencatat hasil anamnesis dalam Rekam
Medis.
6 Diagram Alir (Jika : Pasien datang ke ruang pemeriksaan
Dibutuhkan)

Petugas mengucapkan salam

Petugas melakukanan amnesa dengan sikap yang

baik, tentang :
Identitas pasien
Mencocokkan identitas pasien dengan nama
dalam Rekam Medis,
keluhan utama pasien
riwayat penyakit sekarang
riwayat penyakit terdahulu
hal-hal lain sesuai penyakitnya

Petugas mencatat hasil anamnesis dalam Rekam

Medis

7 Unit Terkait : Loket

Semua ruangan pelayanan
8 DokumenTerkait : Rekam Medis
Resep
9 Rekam Historis :
perubahan Tgl. Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan

1. - Cara -sesuai tata

Penulisan naskah 9 Januari 2017

-Tahun terbit 2017

 PENCABUTAN GIGI DENGAN
INFILTRASI ANASTHESI
No. Dokumen 445/SOP.41/XVI/
:
1012557/2022
No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 10 Januari 2022
Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS Yeni Fitriningsih, SKM,MKM

KEDATON NIP. 198401092009032003

1 Pengertian : Anestesi adalah tindakan untuk menghilangkan seluruh

sensasi rasa sakit pada tempat yang dituju.
Anestesi infiltrasi adalah tindakan menghilangkan rasa
sakit pada region terbatas dengan cara diinjeksi.
2 Tujuan : Menghilangkan rasa sakit pada region terbatas dengan
cara di injeksi.
3 Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas 445/ /SK/UADM/I/2020
Tentang Pelayanan Klinis
4 Referensi : https://docplayer.info/62723505-Panduan-pelayanan-
anestesi.html diakses pada tanggal 3 januari 2019
5 Prosedur/langkah- : 1. Petugas medis/paramedis mempersiapkan alat dan
langkah bahan yang akan digunakan,
2. Petugas medis/paramedis mempersiapkan dan
menggunakan sarana pelindung diri, yaitu masker
dan sarung tangan,
3. Petugas medis/paramedis mengulas Mucco bucal fold
dengan desinfektan povidone iodida 10%,
4. Petugas medis/paramedis memasukkan jarum dengan
sudut 45° pada Muccobucal fold atau 1 – 1 ½ cm dari
leher gigi bevel jarum menghadap tulang sampai
menyentuh tulang,
5. Petugas medis/paramedis menarik jarum 1 – 2 mm,
kemudian mensejajarkan jarum, sampai menyentuh
tulang dekat region periapikal gigi yang bersangkutan,
6. Petugas medis/paramedis mengaspirasi dan
mengeluarkan anestetikum 1 – 2 cc perlahan-lahan,
7. Petugas medis/paramedis menarik jarum keluar
jaringan,
8. Untuk menganestesi daerah palatinal, petugas
menginsersikan jarum pada mukosa palatinal ± ⅓ dari
 jarak pinggiran gusi gigi yang akan dicabut,
9. Petugas mengeluarkan anestetikum 0,5 cc perlahan-
lahan,
10. Petugas mengeluarkan jarum
6 Diagram Alir (Jika :
Dibutuhkan)

7 Unit Terkait : Ruang Kesehatan gigi dan mulut

8 Dokumen Terkait : Rekam Medis, informed consent, resep

9 Rekam Historis :
perubahan Tgl. Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan

- - - -
 PENCABUTAN GIGI DENGAN TOPICAL
ANASTHESI
No. Dokumen 445/SOP.42/XVI/
:
1012557/2022
No. Revisi : -
SOP Tanggal Terbit : 10 Januari 2022
Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS Yeni Fitriningsih, SKM,MKM

KEDATON NIP. 198401092009032003

1 Pengertian : 1. Pencabutan adalah tindakan melepaskan gigi dari

socketnya di rongga mulut.
2. Anestesi adalah tindakan untuk menghilangkan
seluruh sensasi rasa pada tempat yang dituju.
3. Anestesi topical adalah tindakan anestesi yang
diaplikasikan secara topical pada permukaan
jaringan. Anestetikum dapat berbentuk pasta,
cairan, atau semprotan.
2 Tujuan : Melepaskan gigi dari socketnya untuk menghilangkan
seluruh sensasi rasa pada tempat yang dituju dengan
tindakan anestesi yang diaplikasikan secara topikal
pada permukaan jaringan.
3 Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas 445/ /SK/ADM/I 2020
Tentang Pelayanan Klinis
4 Referensi : https://docplayer.info/62723505-Panduan-pelayanan-
anestesi.html diakses pada tanggal 3 januari 2019
5 Prosedur/langkah- : 1. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
langkah digunakan,
2. Petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri,
yaitu masker dan sarung tangan,
3. Petugas menentukan posisi kerja yang tepat,
4. Petugas melakukan desinfeksi sekitar gigi
yang akan dicabut dan area yang akan di anestesi
dengan PovidonIodida 2%,
5. Petugas mengambil gulungan kapas yang telah
diberi anestetikum topical berupa semprotan chlor
ethyl,
6. Petugas menempelkan gulungan kapas pada gusi
di lokasi gigi yang akan dicabut,
7. Petugas mengambil tang sesuai dengan gigi yang
 akan dicabut (gambar tang terlampir),
8. Petugas melakukan aplikasi tang, yaitu
menempatkan paruh tang dengan baik,
9. Petugas melakukan adaptasi tang yang dilanjutkan
dengan tekanan cengkeram,
10. Petugas melakukan gerakan luksasi sambil ditarik
kearah bukal/labial dan lingual/palatinal sampai
gigi keluar dari soketnya,
11. Petugas melakukan penekanan alveolus dilakukan
dengan menggunakan kapas di atas alveolus dan
digigit oleh pasien,
12. Petugas memberikan Antibiotik dan analgetik
sesuai dengan indikasi (tidak selalu diberikan),
13. Petugas memberikan instruksi setelah pencabutan
a. Kapas digigit kuat selama setengah jam atau
sampai darah berhenti keluar. Berilah kompres
dingin pada pipi, kalau perlu diulang beberapa
kali (lamanya cukup sepuluh menit),
b. Jangan sering meludah
c. Jangan makan di sisi yang baru dicabut.
Hindarilah makanan dan minuman hangat atau
panas, hindari juga makanan dan minuman
yang mengandung alkohol.
d. Jangan berkumur-kumur selama ± 1 (satu) hari,
walaupun menggunakan obat kumur. Setelah
satu hari, bila luka sudah tidak berdarah lagi
berkumurlah dengan obat kumur atau air garam
atau air sirih, hal ini bertujuan untuk
mempercepat penyembuhan luka, dan lakukan
secara teratur 2-3 kali sehari sampai luka betul-
betul sembuh.
e. Bekas luka jangan dipegang-pegang atau
dikorek - korek.
f. Hindarkanlah gerakan menghisap atau
menyedot (termasuk merokok)
g. Jangan melakukan aktivitas berlebihan selama
± 1 (satu) hari
h. Minum obat yang diberikan oleh dokter gigi
 sesuai aturan
i. Bila perdarahan atau rasa sakit berlanjut,
segera kembali kedokter gigi.

6 Diagram Alir (Jika

Dibutuhkan)

7 Unit Terkait : Ruang Gigi

8 Dokumen Terkait : Rekam Medis
Resep
9 Rekam Historis :
perubahan Tgl. Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan

- - - -
 GANGGUAN ERUPSI DAN
PERKEMBANGAN GIGI
No. Dokumen 445/SOP.43/XVI/
:
1012557/2022
No. Revisi : -
SOP Tanggal Terbit : 10 Januari 2022
Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS Yeni Fitriningsih, SKM,MKM

KEDATON NIP. 198401092009032003

1 Pengertian : 1. Dalam Instruksi Kerja ini, yang dimaksud dengan

Gangguan Perkembangan dan Erupsi gigi (K.00)
adalah Persistensi gigi sulung (K.00.63) dan
Supernumerary (K.00.1)
2. Persistensi gigi sulung adalah kondisi dimana gigi
sulung masih berada di rongga mulut dalam
keadaan masih kuat atau sudah goyang,
sedangkan gigi tetap penggantinya sudah erupsi
3. Supernumerary adalah adanya gigi berlebih yang
normalnya tidak ada dan mengganggu susunan
gigi geligi
2 Tujuan : Supaya pergantian gigi berlangsung dengan baik.
3 Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas 445/ /SK/ADM/I
2020 Tentang Pelayanan Klinis
4 Referensi : Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Nomor : HK.02.04/II/964/2012 Tentang Pedoman
Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas.
5 Prosedur/langkah- : 1. Pada persistensi dengan tingkat kegoyangan
langkah derajat 1,2 & 3, petugas melakukan ekstraksi
dengan anestesi chlor etyle
1) Petugas menyemprotkan chlor etyle spray
(CE) pada cotton roll
2) Petugas menempelkan kapas CE pada
gingival dengan tangan kiri
3) Petugas mengambil tang ekstraksi dengan
tangan kanan
4) Petugas melakukan ekstraksi gigi sulung
5) Petugas mengedep luka dengan cotton roll
yang dibasahi larutan povidone iodide 10%
 dan pasien diminta menggigit dengan kuat
7) Petugas memberi instruksi pasca pencabutan

2. Pada gigi supernumerary dan persistensi yang

belum goyang,
1) petugas melakukan ekstraksi dengan
anestesi injeksi
2) Petugas menyiapkan anestetikum dengan
memasukkan pehacain pada spuit injeksi
3) Petugas melakukan anestesi infiltrasi
4) Petugas melakukan ekstraksi gigi
supernumerary atau gigi sulung
5) Petugas mengedep luka dengan kapas yang
telah dibasahi larutan povidone iodida 2%
dan pasien diminta menggigit dengan kuat
6) Petugas memberi resep
7) Petugas memberikan instruksi pasca
pencabutan
6 Diagram Alir (Jika Dibutuhkan)
:
Mulai

Menyiapkan anestetikum

Mengedep
Mengambil tang cabut ekstraksi luka

Selesai Memberi Memberi resep

instruksi pasca
pencabutan
7 Unit Terkait : Dokter Gigi
Perawat Gigi

8 Dokumen Terkait : Rekam Medis, informed consent, resep

9 Rekam Historis : Yang Isi Tgl. Mulai
No
perubahan diubah Perubahan diberlakukan

1. -Cara -sesuai tata

Penulisan naskah 9 Januari 2017
-Tahun -2017
terbit
 PENCABUTAN GIGI PERMANEN
No. Dokumen 445/SOP.44/XVI/
:
1012557/2022
No. Revisi : -
SOP Tanggal Terbit : 10 Januari 2022
Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS Yeni Fitriningsih, SKM,MKM

KEDATON NIP. 198401092009032003

1 Pengertian : Pencabutan gigi atau ekstraksi gigi adalah :tindakan

mengeluarkan gigi dari soketnya dengan
menggunakan infiltrasi anasthesi untuk pencabutan
gigi anterior atas dan bawah serta gigi posterior
atas. Blok anasthesi untuk pencabutan gigi posterior
bawah kecuali sisa akar dan gigi goyang.
2 Tujuan : Sebagai acuan dalam melakukan pelayanan
kesehatan gigi untuk melakukan pencabutan pada
gigi permanen yang sudah rusak berat dan tidak
mungkin dipertahankan lagi.
3 Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas 445/ /SK/ADM/I
2020 Tentang Pelayanan Klinis
4 Referensi : 1. Kepmenkes RI No. HK.02.02/MENKES/62/ 2015
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.
2. Permenkes RI No. 1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Prosedur/langkah- : 1. Petugas medis menanyakan dan mencatat
langkah
riwayat penyakit pasien dan riwayat penyakit
keluarga pasien
- Golongan darah
- Tekanan darah
- Diabetes
- Hemophilia
- dll
2. Petugas medis Menanyakan keluhan utama
pasien
- Menanyakan lokasi gigi yang akan di cabut
- Apakah pernah sakit
- Kapan sakitnya
3. Petugas medis memakai alat pelindung diri
 seperti : handscoon dan masker
4. Petugas medis melakukan pemeriksaan intra
oral pada gigi yang akan di cabut dengan cara :
- Perkusi untuk melihat adanya peradangan
pada jaringan periodontal gigi yang akan
dicabut.
- Palpasi untuk melihat jaringan sekitar gigi
yang akan dicabut apakah ada infeksi atau
abses
5. Petugas medis meminta persetujuan pasien
atau orang tua pasien dengan
menandatanganan inform consent untuk
persetujuan tindakan pencabutan gigi
6. Petugas paramedic mempersiapkan alat steril
yang akan dipergunakan untuk pencabutan gigi
- Kaca mulut
- Pinset
- Sonde
- ekscavator
- Bein
- Tang ekstraksi sesuai dengan gigi yang
akan di cabut
- Crayer ( jika dirasa perlu )
7. Petugas paramedis mempersiapkan bahan
anasthesi yang akan digunakan
- Spuit 3 cc
- Lidocain atau PHcain
8. Asepsis daerah yang akan di anasthesi
9. Infiltasi anasthesi dilakukan pada gigi rahang
atas dan anterior rahang bawah dengan cara
menyuntikkan anasthetikum di bawah mukosa
untuk melumpuhkan sementara ujung saraf
pada bagian bukal palatal untuk rahang atas
dan bukal lingual untuk anterior rahang bawah.
10. Blok anasthesi atau mandibular anasthesi yaitu
memblokir (melumpuhkan) n. Alveolaris inferior
yang dicapai sebelum masuk ke alis
mandibularis dan akibat dari pemberian
 anasthetikum dari regio molar tiga sampai
daerah incisivus sentralis menjadi pati rasa.
11. Lepaskan gingival dari gigi dengan
menggunakan sonde atau ekscavator
12. Longgarkan gigi dari alveolus dengan
menggunakan bein
13. Apabila sudah luksasi dan rotasi, dilanjutkan
dengan menggunakan tang.
14. Lakukan gerakan ekstaksi setelah gigi goyang
15. Setelah gigi keluar dari soket, letakkan tampon
di atas soket gigi serta pasien diminta untuk
menggigit tampon
16. Instruksi pasca pencabutan kepada pasien :
- Gigit kapas selama kurang lebih 30 menit
- Jangan di isap – isap bekas pencabutan
- Hindari makan dan minum yang
panas/hangat
- Minumlah obat sesuai aturan
17. Resepkan obat antibiotik ( bila perlu ) dan
analgetik
18. Semua yang petugas medis/paramedis
lakukan dicatat dalam rekam medis.

6 Diagram Alir (Jika : -

Dibutuhkan
7 Unit Terkait : Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
8 DokumenTerkait : Rekam Medis
Resep
9 Rekam Historis :
perubahan Yang Isi Tgl. Mulai
No
diubah Perubahan diberlakukan

- - - -
 PENCABUTAN GIGI SULUNG
No. Dokumen 445/SOP.45/XVI/
:
1012557/2022
No. Revisi : -
SOP Tanggal Terbit : 10 Januari 2022
Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS Yeni Fitriningsih, SKM,MKM

KEDATON NIP. 198401092009032003

1 Pengertian : Pencabutan gigi sulung adalah pencabutan gigi

sulung yang sudah goyang fisiologis derajat 2 atau
lebih, persistensi, dan sisa akar.
2 Tujuan : 1. Sebagai acuan petugas medis dalam melakukan
perawatan/tindakan Pencabutan gigi sulung
2. Mengeliminasi penyebab terjadinya infeksi fokal
3 Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas 445/ /SK/ADM/I
2020 Tentang Pelayanan Klinis
4 Referensi : 3. Kepmenkes RI No. HK.02.02/MENKES/62/ 2015
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.
4. Permenkes RI No. 1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Prosedur/langkah- : 1. Petugas medis/paramedis menerima rekam
langkah
medis dari pendaftaran
2. Pemanggilan pasien sesuai urutan rekam
medis yang masuk
3. Pasien diminta untuk duduk dikursi konsultasi
4. Data pasien dicocokan sesuai rekam medis
5. Penulisan data pasien pada buku register
kunjungan
6. Menanyakan keluhan pasien (anamnesa)
7. Mencuci tangan dengan sabun
8. Mempersiapkan alat diagnostic
9. Pemakaian alat pelindung diri (APD)
10. Pasien dipersilahkan duduk dikursi gigi
11. Pemeriksaan intra oral pada pasien
12. Melakukan desinfeksi disekitar gigi yang akan
dicabut menggunakan povidone iodine 10%
13. Melakukan anastesi pada daerah gigi yang
akan dicabut.
 Pada gigi sulung yang telah mengalami mobility
derajat <2 menggunakan anastehesi infiltrasi.
Pada gigi sulung yang telah mengalami mobility
derajat ≥2, anastesi menggunakan chloretil
dengan cara disemprotkan ke kapas yang
ditempelkan kegusi dari gigi yang akan dicabut.
14. Buka soket gusi menggunakan bein (jika perlu)
15. Posisikan paruh tang sejajar dengan sumbu gigi
16. Gerakan untuk pencabutan gigi sulung anterior
dan posterior adalah luksasi perlahan kearah
labio-palatal atau labio - lingual, diikuti dengan
gerakan rotasi dan ekstraksi.
17. pemberian tampon pada daerah pencabutan
18. melepas APD dan mencuci tangan dengan
sabun
19. semua yang petugas medis lakukan, dicatat
pada lembar rekam medis.
20. Berikan instruksi pasca pencabutan gigi
21. Petugas membuat dan menyerahkan resep
berupa antibiotik (jika perlu) dan anti nyeri.
6 Diagram Alir (Jika Dibutuhkan) :

Rekam Medis Pemanggila Pasien diminta Pencocok

dari n pasien duduk di kursi an data
Pendaftaran sesuai konsultasi pasien
nomor urut
SIMPUS

Pasien Mempersiapkan Pencocok

Pemakai
dipersilahkan alat diagnostik an data
an APD
duduk di kursi gigi pasien

Mengkondisikan
pasien anak
supaya tidak
cemas

Pemeriksaaan Intra
Oral

Sterilisasi area kerja

dengan povidone
iodine
 YA TIDAK

7 Unit Terkait : Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

8 DokumenTerkait : Rekam Medis
Resep
9 Rekam Historis :
perubahan Yang Isi Tgl. Mulai
No
diubah Perubahan diberlakukan

- - - -