KASUS INVESTIGASI SEDERHANA

Pasien Tuan Selamet dengan usia 65 tahun dengan penyakit jantung aritmia di rujuk oleh
dokter yang ada di sekitar puskesmas untuk dilakukan pemeriksaan EKG. Pada hari Sabtu
tanggal 12 Agustus 2017 pukul 08.00 Wib,- Tn . Selamet datang ke Puskesmas dan
sebelumnya telah dijelaskan bahwa tindakan ini hanya sebentar dan tidak perlu menginap.
Pemeriksaan direncanakan jam 11.00 Wib,-

Pada jam 11.00 Wib,- dilakukan persiapan pemeriksaan EKG, Dokter puskesmas telah
memasang semua lead EKG, tapi saat alat dinyalakan ternyata alatnya rusak. Saat ditanyakan
ke perawat ternyata sebelumnya dia tidak melakukan pengecekan alat yang seharusnya
dilakukan sebelum tindakan (sesuai prosedur setiap alat harus diperiksa setiap akan
dilakukan tindakan) karena perawat tidak tahu prosedur tindakan EKG, (sebelumya bertugas
di pustu), di puskesmas tersebut juga belum ada prosedur rotasi perawat yang baik.

Petugas teknik segera dipanggil untuk memeriksa gangguan tersebut, hasil telaah alat tersebut
mengalami gangguan pada switch saluran ke alat sehingga tidak bisa menghasilkan
gambaran grafik yang benar. Ternyata pemantauan kondisi peralatan oleh petugas teknik
hanya dilakukan satu kali dalam satu tahun sesuai SPO pemeliharaan alat di puskesmas
tersebut. Jam 12.00 Wib,- diputuskan untuk menghentikan pemeriksaan dan memberitahukan
pasien. Pasien diminta rawat inap kerena takut terjadi gangguan jantung yang lebih parah.

Petugas teknik diminta menghubungi suplier alat tersebut tapi ternyata supplier tidak bisa
dihubungi, karena nomor telpon suplier tidak diketahui, setelah dicari – cari manual/dokumen
alat tidak ditemukan. Ternyata dokumen pemeliharaan alat medis puskesmas belum di
dokumentasikan dengan baik.

Biasanya kalau bisa dihubungi supplier akan mengirimkan cadangan alat yang dapat
disewakan kepada puskesmas, tapi karena tidak bisa dihubungi, akhirnya alat cadangan baru
dapat dikirimkan hari Senin tanggal 14 Agustus 2017. Tanggal 14 Agustus 2017 jam 09.00
Wib,- alat EKG dikirim ke puskesmas dan siap beroprasi pada jam 10.45 Wib,- ditemukan
gambaran aritmia ringan. Pasca pemeriksaan pasien dalam keadaan baik dan diijinkan pulang
dan selanjutnya dikirim balik ke dokter pengirim.