KASUS INSIDEN

Ny. Mimin usia 50 th, pasien umum di rawat di ruang Panda, pada tanggal 6 Januari 2022
jam 09.15. masuk rumah sakit dengan diagnosa Polip Nasi Duplex. Pada hari kamis tanggal 8
Januari 2022 jam 09.00 Ny. Mimin di jadwalkan operasi polipectomy, pasien dan keluarga sudah
setuju untuk dilakukan operasi serta sudah menandatangani Surat Ijin Operasi. No.Register pasien :
1.00.60.90

Hari kamis tanggal 8 Januari 2022 jam 08.15 wib pasien masuk ke kamar operasi diantar
oleh perawat Ruang panda, kemudian pasien diserahterimakan ke pada perawat kamar operasi dan
selanjutnya pasien diistirahatkan di kamar observasi karena pasien di rencanakan operasi pada jam
09.00.

Jam 09.15 pasien di bawa masuk ke kamar operasi I dan dibaringkan di atas meja operasi,
selanjutnya di pasang O2 nasal 2 liter/menit. Dipasang Bed Site Monitor untuk pengukuran vital
sign. Jam 09.25 diberikan obat-obatan anesthesi oleh penata anesthesi dan dilakukan intubasi trachea
jam 09.35 operasi dilakukan oleh dokter bedah (operator) sampai jam 09.55. selama operasi
keadaan umum pasien termonitoring dengan baik dan vital sign dalam batas normal. Jam 10.00
Pasien disiapkan pindah ke RR, dilakukan extubasi, section, pasien sadar, alat monitoring pasien
dilepas.

Jam 10.15 wib pasien di dorong ke ruang observasi dengan posisi tidur miring ke kiri dan
petugas memanggil keluarga dan diberitahukan bahwa operasi telah selesai, serta petugas
menganjurkan kepada keluarga untuk memanggil nama pasien. Sekitar jam 10.35 pada saat pasien
hendak mau dipindahkan ke ruang Panda pasien sudah tidak berespon lagi.

Tindakan yang dilakukan setelah kejadian, pasien lagsung di dorong kembali ke kamar
operasi untuk dilakukan RJP, diberikan O2, pemasangan kembali Bed side Monitoring dan diberikan
obat-obatan emergency. RJP berhasil dan vital sign tidak sudah teraba lagi. Jam 10.45 pasien
dilakukan monitoring. jam 11.05 vital sign pasien sudah mulai normal kembali dan pasien di
pindahkan keruang Panda .

Kejadian ini pernah terjadi kurang lebih 5 tahun yang lalu, tetapi belum pernah dilakukan analisis
dan tindak lanjut untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Kasus Insiden Page 1