ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S POST OPERASI DIABETES

MELLITUS DENGAN KELUHAN NYERI AKUT DIRUANG
BOUGENVILL RSUD MAJENANG

Oleh :

Unaesatu Zahro

19.03.0065

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SERULINGMAS CILACAP

2021
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Pada data biografi didapatkan bahwa pasien bernama Tn.S, umur
61 tahun, tanggal lahir 17 Juni 1960, jenis kelamin laki-laki, alamat
Karangpucung, status perkawinan sudah menikah, agama islam, suku
jawa, pendidikan SD, pekerjaan tani, tanggal masuk RS 26 Juli 2021
pukul 07.00 WIB, tanggal pengkajian 27 Juli pukul 14.30 WIB.
2. Riwayat penyakit
Keluhan utama saat masuk RS tanggal 26 Juli 2021 pukul 07.00
pasien datang ke RSUD Majenang dengan keluhan nyeri luka terbuka
pada betis kaki kiri pasien, luka disebabkan karena kejatuhan mesin
pemotong rumput dan didapatkan hasil dengan karakterisik nyeri
(metode PQRST) :
P : Pasien mengatakan nyeri pada daerah betis kaki sebelah kiri yang
disebabkan karena kejatuhan mesin pemotong rumput, dan nyeri
yang dirasakan bertambah sakit saat pasien berjalan. Apabila nyeri
timbul, yang dilakukan pasien adalah dengan cara mengangkat
kaki dan mengipasi bagian yang nyeri
Q : Nyeri yang dirasakan pasien yaitu tajam seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri yang dirasakan menjalar atau menyebar
S : Saat ditanya nyeri yang dirasakan pasien dari 0 tidak ada nyeri dan
10 sangat nyeri, skala nyeri yang digambarkan pasien adalah skala
nyeri 4 diukur menggunakan Numeric Rating Scale
T : Pasien mengatakan nyeri muncul secara terus-menerus
Riwayat penyakit sekarang, pasien sebelumnya kejatuhan mesin
pemotong rumput dan dibiarkan saja kira-kira sudah 40 hari, pada
tanggal 16 Juli 2021 pasien dibawa ke klinik Karangpucung dan
minum obat tetapi tidak ada perubahan lukanya, pasien juga
mengatakan sudah minum obat apa saja tetapi kondisi luka masih tetap
sama dan pada tanggal 26 juli 2021 pukul 07.00 pasien dibawa ke
RSUD Majenang mendaftar ke poli bedah. Dari poli bedah
ditempatkan diRuang Bougenvill dan dilakukan pemeriksaan

1
 pengambilan darah untuk cek laboratorium, SWAB dan cek gula
darah, dan dilakukan pemasangan infus RL.
Riwayat penyakit dahulu pasien mengatakan sebelumnya belum
pernah sakit seperti ini namun 2 hari sebelum pasien kejatuhan mesin
pemotong rumput, ujung tangan pasien terluka dan kukunya
mengelupas namun cepat sembuh dibandingkan dengan luka pada
kaki. Pasien juga mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit,
hanya periksa ke klinik rawat jalan apabila ada sakit. Riwayat penyakit
keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit turunan seperti
DM, hipertensi dll.
3. Pengkajian saat ini
Pada tanggal 27 Juli 2021 pukul 14.30 pasien dilakukan pengkajian
dan didapatkan hasil
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak ada keluhan
karena masih ada efek anestesi regional yang dilakukan untuk
pengangkatan ulkus DM pada daerah kaki kiri bagian betis diatas
matat kaki dan terdapat rembesan darah pada balutannya. Pada tanggal
28 Juli 2021 pasien mengeluh nyeri pada kakinya.
Persepsi dan pemeliharaan kesehatan, pengetahuan tentang
penyakitnya pasien mengatakan setelah pasien dibawa ke RSUD
pasien berfikir bahwa luka yang tidak sembuh-sembuh menjurus ke
DM dan mengetahui penyebabnya yaitu kejatuhan mesin pemotong
rumput dan luka dibiarkan terbuka selama kurang lebih 40 hari.
Pola nutrisi metabolik, program diit rumah sakit pasien disarankan
untuk meningkatkan kebutuhan protein untuk mempercepat proses
penyembuhan luka bekas operasi. Intake makanan sebelum sakit
pasien mengatakan makan 3 sampai 4 x1 hari dengan nasi, sayur dan
lauk. Selama sakit pasien makan 3x1 hari dengan 1 porsi yang
diberikan rumah sakit, saat dilakukan pengkajian pasien belum boleh
makan karena post OP. Intake cairan sebelum sakit pasien mengatakan
minum 1 hari pasien minum 1 botol aqua besar dan kadang lebih atau
setara dengan 1500ml dan pasien jarang minum kopi, selama sakit

2
pasien minum sebanyak 1800 ml dan pasien terpasang infus Ringer
Laktat.
Pola eliminasi, buang air besar (BAB) sebelum sakit pasien
mengatakan BAB 1x sehari dan BAB lancar dengan warna kuning,
konsistensi padat, bau khas, tidak ada nyeri dan tidak ada darah pada
feses. Selama sakit pasien mengatakan belum BAB selama dirawat di
RS. Buang air kecil (BAK) sebelum sakit pasien mengatakan BAK
lancar dengan warna bening, tidak ada nyeri, selama sakit pasien
mengatakan kencing lancar dan volume lebih banyak dari sebelum
dipasang infus dengan warna bening, dan tidak ada nyeri.
Pola aktivitas dan latihan, pasien mengatakan sebelum sakit pasien
melakukan sendiri (makan / minum, mandi, toileting, berpakaian,
ambulasi / ROM, mobilitas ditempat tidur). Selama sakit pasien
mengatakan untuk makan / minum bisa dilakukan sendiri, untuk
kebersihan badannya pasien kadang diseka oleh keluarganya, toileting
dibantu keluarganya, berpakaian untuk baju dibantu keluarganya,
ambulasi / ROM dipapah oleh keluarganya.
Pola tidur dan istirahat, sebelum sakit pasien mengatakan tidur
siang jarang dan tidur malam sulit tidur yaitu tidur seringnya jam 24.00
baru bisa tidur dan bangun jam 04.00. Selama sakit pasien mengatakan
bisa tidur namun mudah dibangunkan dan tidur siang hanya 1 jam
itupun tidak nyenyak, tidur malam kadang jam 21.00 atau jam 24.00
baru bisa tidur namun tidur tidak nyenyak dan dibantu dengan obat
tidur.
Pola persepsual, sebelum sakit pasien mengatakan pendengaran dan
penglihatan pasien baik, pengecap masih berfungsi dengan baik.
Selama sakit pendengaran pasien baik, penglihatan baik dan indra
pengecap baik.
Pola persepsi diri, sebelum sakit mengatakan tidak ada pemikiran
ke diabetes mellitus selama sakit pasien mengatakan sudah mengetahui
penyakitnya yaitu Diabetes. Setelah operasi pasien mengatakan lega
karena operasi berjalan dengan lancar.

3
 Pola seksualitas, sebelum sakit pasien mengatakan kadang masih
melakukan hubungan seksual namun libido pasien sudah tidak seperti
dulu. Selama sakit pasien mengatakan belum pernah melakukan
hubungan seksual lagi.
Pola peran hubungan, sebelum sakit pasien mengatakan tinggal
bersama istrinya berdua dirumah, pasien memiliki 3 orang anak dan
memiliki 4 cucu, semua anaknya sudah menikah dan tidak tinggal satu
rumah dan saat pasien dirumah pasien mengatakan sering bercanda
dengan istrinya dan menonton tv bersama. Perekonomian baik karena
mampu mencukupi kebutuhan sehari-hari walaupun sedikit tetap
bersyukur. Selama sakit pasien mengatakan rindu dengan keempat
cucunya dan untuk keuangan keluar lumayan banyak karena untuk
berobat dan pasien juga merasa sedih karena istri pasien dirumah
sendirian tidak ada yang menemani.
Pola management koping-stress, sebelum sakit pasien mengatakan
tidak punya dan tidak ingin memikirkan hal-hal yang membuat pasien
berfikir berat. Selama sakit pasien mengatakan sudah tidak cemas lagi
karena sudah dilakukan tindakan operasi pada kaki kiri pasien, namun
pasien merasa emas karena istri pasien dirumah sendirian tidak ada
yang menemani dan pasien juga bingung dengan ekonomi pasien saat
pasien sakit.
Sistem nilai dan keyakinan, sebelum sakit pasien mengatakan
menjalankan sholat 5 waktu dan pergi ke mushola untuk sholat magrib,
isya dan subuh, pasien juga mengatakan apabila terbangun dimalam
hari pasien akan sholat hajat dan tahajud. Selama sakit pasien
mengatakan tidak menjalankan sholat namun pasien banyak istighfar,
berdo’a dan sholawat dan meminta kesembuhan.
4. Pemeriksaan Fisik Hed To Toe
Pada tanggal 27 Juli 2021 pasien dilakukan pemeriksaan dengan
hasil Kesadaran compos mentis, keadaaan umum baik, didapatkan
hasil TTV : TD 103/63 mmHg, RR 20 x/menit, suhu 35,6 C, Nadi 100
x/menit, saturasi 97, GDS 215 g/dl.

4
 Pemeriksaan bagian kepala bentuk kepala mesochepal, rambut
tampak banyak yang sudah beruban, rambut tampak bersih dan tidak
ada kutu, tidak ada ketombe, rambut tidak rontok saat disisir
menggunakan jari tangan dan kepala tidak ada benjolan.

Penglihatan pasien normal, mata simetris, , pupil tampak reflek

terhadap cahaya, konjungtiva ananemis. Indra pencium pasien normal,
bentuk hidung simetris, sedikit mancung, tidak ada polip pada hidung.
Pasien tidak memiliki gangguan pendengaran, telinga tampak bersih
dan tidak ada kotoran. Pemeriksaan mulut pada pasien tidak terdapat
stomatitis, gigi bagian depan pasien sedikit berwarna hitam, terdapat
karang gigi, gigi pasien tampak sudah ada yang lepas, lidah pasien
tampak tidak pucat namun sedikit kotor. Leher pasien baik, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada gangguan menelan, tidak ada
jejas.

Pemeriksaan dada antara kanan dan kiri simeteris, tidak ada jejas,
untuk jantung tidak ada massa (cardiomegalli) atau pembesaran pada
jantung, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, dada pasien tampak
terdengar sonor (rendah) saat diketuk menggunakan jari tangan. Paru-
paru pasien tampak menggunakan pernapasan dada, pernapasan pasien
tampak dalam, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, vocal fremitus
normal yaitu getaran antara kanan dan kiri sama, dada pasien tampak
terdengar sonor, bunyi nafas vesikuler.

Bentuk abdomen tampak rata, peristaltik terdengar 10 x/menit,

bunyi perut terdengar normal. Genetalia terlihat jenis kelamin laki-laki,
rambut kemaluan tampak sedikit ada rambut, tidak ada luka. Pasien
tidak terpasang DC atau kateter urin.
Ekstermitas atas pasien terpasang infus RL pada tangan kiri pasien,
pasien bisa mengangkat tangannya. Ekstermitas bawah pasien tidak
bisa mengangkat kedua kakinya karena masih ada efek anestesi dengan
regional anestesi. Pada kaki sebelah kiri bagian tumit, ada luka yang
dibalut dengan darah merembes.

5
5. Program terapi
Terapi yang telah diberikan :
a. Clanexi 3x1
b. Ketorolac 3x1
c. Pumpicel 1x1
6. Hasil pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Dilakukan tanggal 26 Juli 2021 jam 13.07
didapatkan hasil :

Darah Rutin H Satua Nilai

a n rujukan
s
i
l

Creatinin 0 mg/dl L 0.67-

. 1.17
7 P 0.51-
5 0.95

GDS 9 mg/dl <120

2

Hematologi

Darah rutin

Trombosit 3 10^3/ 150 –

6 ul 440
9

MCH 3 Pg 27 – 32
1
.
0

MCV 8 fl 82-98
7
.
2

MCHC 3 % 32-37
5
.
5

6
 Hemoglobin 1 gr/dl L :
2 13.2-
. 17.3
3 P :
11.7-
15.5

Lekosit 1 10^3/ L : 3.8-

9 ul 10.6
. P : 3.6-
4 11.0
4

Eritrosit 3 10^6/ L : 4.4-

. ul 5.9
9 P : 3.8-
7 5.2

Hematokrit 3 % L : 40-
4 52
. P : 35-
6 47

Masa 4 Menit 2-6

Pembekuan

Masa 2 Menit 1-3

Perdarahan

Imunoerologi

HbSAg Negat Negatif

if

B. Analisa Data dan Perumusan Diagnosa Keperawatan

1. Analisa data

No Data fokus Etiolo Prob

gi lem

DS : Agen Nyer
Dilakukan pengkajian pos operasi ceder i
tanggal 28 Juli 2021 jam : a akut
a. Terdapat skala nyeri dengan biolog
metode PQRST : is
P : Pasien mengatakan nyeri pada tumit
kaki sebelah kiri pos operasi

7
 Q : Pasien juga mengatakan nyeri yang
dirasakan pasien yaitu menjalar dan
cekot-cekot
R : Pasien juga mengatakan nyeri yang
dirasakan menjalar atau menyebar
S : Saat ditanya nyeri yang dirasakan
pasien dari 0 tidak ada nyeri sampai
10 sangat nyeri skala yang
digambarkan pasien adalah skala
nyeri 6 diukur menggunakan
Numeric Rating Scale
T : Pasien mengatakan nyeri muncul
secara terus menerus
DO :
a. Pasien tampak menahan
rasa nyeri pos operasi dengan
meringis kesakitan dan meruntuh
b. Terdapat luka bekas operasi
dibetis kaki kiri diatas mata kaki
pasien dan ditutup menggunakan
balutan
c. Pasien diberikan cairan
infus RL dengan program terapi
20tpm
d. Pasien diberikan program
terapi obat :
Clatax 3x1
Cetorolac 3x1
Pumpicel 1x1

DS : Kuran Risi
Setelah dilakukan operasi pasien g ko
mengatakan balutannya minta penge Perd
diganti karena ada darah pada tahua arah
balutan bekas operasi pasien. n an
DO : tentan
a. Tampak ada darah yang merembes g
didaerah balutan pasien kewas
b. Darah yang merembes tampak padaa
lumayan banyak dan berwarna merah n
segar perdar
c. Pasien diberikan tindakan ganti ahan
balutan

DO : Gang Resi
Luka pada bekas operasi pasien guan ko

8
 tampak bersih, tidak ada puss, tidak integr infe
ada tanda-tanda infeksi dan tidak itas ksi
ada warna kemerahan didaerah luka kulit
operasi, namun tampak ada lemak
pada daerah luka

2. Diagnosa yang mungkin muncul

a. Nyeri akut b.d agen cedera biologis ditandai dengan Pasien
tampak menahan rasa nyeri pos operasi dengan meringis
kesakitan dan meruntuh, terdapat luka bekas operasi ditumit kaki
kiri pasien dan ditutup menggunakan balutan, pasien tampak
terpasang infus RL, Pasien diberikan program terapi obat : Clatax
3x1, Cetorolac 3x1, Pumpicel 1x1
b. Risiko perdarahan b.d kurang pengetahuan tentang kewaspadaan
perdarahan ditandai dengan tampak ada darah yang merembes
didaerah balutan pasien, darah yang merembes tampak lumayan
banyak dan berwarna merah segar
c. Luka pada bekas operasi pasien tampak bersih, tidak ada puss,
tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada warna kemerahan
didaerah luka operasi, namun tampak ada lemak pada daerah
luka
3. Prioritas diagnosa keperawatan perhari
a. Hari ke 1 Pos OP tanggal 28 Juli 2021
1) Nyeri akut
2) Risiko perdarahan
3) Resiko infeksi
b. Hari ke 2 Pos OP tanggal 29 Juli 2021
1) Nyeri akut
2) Resiko Perdarahan
3) Resiko infeksi
c. Hari ke 3 Pos OP tanggal 30 Juli 2021
1) Nyeri akut

9
 2) Resiko perdarahan
3) Resiko infeksi
C. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
1. Intervensi Keperawatan

No D Tujuan (NOC) Intervensi Rasion

ia (NIC) al
g Tindak
n an
o
s
a
k
p
er
a
w
at
a
n

N Setelah dilakukan Manajeme 1. Untuk

y tindakan selama 3x24 n nyeri : mengetahui
er jam diharapkan pasien lokasi,
i mampu mengurangi 1. Lakukan waktu,
a rasa nyeri dengan pengkajian kualitas
k kriteria hasil : nyeri yang nyeri, hal
ut komprehensif apa yang
Indika awa tuju 2. Monitor nyeri menyebabk
tor l an menggunakan an nyeri
alat pengukur dan perlu
Meng nyeri dilakukan
enali 3. Identifikasi untuk
kapan intensitas mengurangi
nyeri nyeri selama nyeri
terjadi penggerakan 2. Memonitor
4. Lakukan nyeri dan
Meng
intervensi non mengukur
gamba
farmakologi nyeri
rkan
untuk menggunak
faktor
penyebab an alat ukur
penye
nyeri Numeric
bab
5. Sediakan Rating
nyeri
informasi Scale
Meng akurat pada 3. Melakukan
gamba keluarga dan tekhnik

10
 rkan pasien nafas dalam
nyeri mengenai untuk
pengalaman kurangi
Meng nyeri rasa nyeri
gunak 6. Berikan 4. Memberika
an analgesic n kompres
tindak menggunakan air hangat
an rute yang 5. Jelaskan
pengu paling tepat pada pasien
ranga dan
n keluarga
(nyeri mengenai
) nyeri yang
tanpa pasien
analge alami
sik apakah
akan
Melak
berkurang
ukan
dengan
teknik
cepat atau
relaks
pelan
asi
6. Memberika
efektif
n terapi
Melap obat
orkan Ketorolac
nyeri untuk
yang mengurangi
terkon rasa nyeri
trol

Keterangan :
1 Tidak pernah menunjukkan
2 Jarang menunjukkan
3 Kadang menujukkan
4 Sering menunjukkan
5 Secara konsisten
menunjukan

R Setelah dilakukan 1. Periksa daerah 1. Untuk

is tindaka selama 3x24 bekas OP mengetahui
ik jam diharapkan pasien terhadap mengenai
o mampu meningkatkan kemerahan, keadaan
P pengetahuannya bengkak atau daerah luka
er tentang kewaspadaan tanda-tanda pada pasien
d perdarahan dengan dehiscene atau 2. Melihat
ar kriteria hasil : eviserasi apakah

11
a Indika Aw Tuj 2. Monitor proses
h tor al uan proses penyembuh
a penyembuhan an pada
n Memp 5 didaerah Pos jahitan
erkira OP sempurna
kan 3. Monitor atau tidak
(kondi daerah pos OP 3. Melihat ada
si) untuk tanda tidaknya
kulit dan gejala tanda
infeksi infeksi pada
Memp
4. Catat daerah
erkira
karakteristik jahitan
kan
drainase 4. Mencatat
(kondi
5. Bersihkan keadaan
si)
daerah sekitar drainase
tepi
bekas OP 5. Membersih
luka
dengan kan daerah
Pemb pembersih drainase
entuka yang tepat menggunak
n 6. Bersihkan an cairan
bekas mulai dari area NaCl
luka yang bersih ke 6. Agar
area yang daerah luka
kurang bersih tetap steril
Keterangan : 7. Gunakan 7. Membersih
1 Tidak ada kapas steril kan
2 Terbatas untuk menggunak
3 Sedang pembersihan an kassa
4 Besar jahitan benang steril
5 Sangat besar luka yang 8. Menutup
efisien, luka daerah luka
dalam dan menggunak
sempit, atau an hipafix
Indika Aw Tuj luka
tor al uan berkantong
8. Berikan
Drain plester untuk
ase menutup
Serosa

Drain
ase
Serosa
nguini
s

Penin
gkatan

12
 suhu
kulit

Keterangan :
1 Sangat besar
2 Besar
3 Sedang
4 Terbatas
5 Tidak ada

R Setelah dilakukan 1. Ganti 1. Mengganti

e tindakan selama 3x24 peralatan- peralatan
si jam diharapkan pasien peralatan pasien
k mampu meningkatkan pasien sesuai apabila
o perawatan diri protocol pasien pos
in mandidengan kriteria 2. Anjurkan OP maka
fe hasil : pasien menggunak
k mengenai an prinsip
si tekhnik bersih steril
indikato Aw tuju mencuci dan alat
r al an tangan dengan sudah
tepat disterilisasi
Mendap
3. Gunakan 2. Mengajarka
atkan
sabun n pasien
informa
antimikroba mengenai
si
untuk cuci tekhnik 6
tentang
tangan yang langkah
infeksi
sesuai mencuci
Memon 4. Cuci tangan tangan agar
itor sebelum dan apabila
tanda sesudah dirumah
dan kegiatan akan
gejala perawatan memegang
infeksi pasien daerah OP
5. Pakai sarung tangan
Memon tangan steril bersih
itor dengan tepat 3. Menggunak
suhu 6. Pastikan an sabun
tubuh tekhnik cuci tangan
perawatan agar
Praktek luka yang membersih
mencuc tepat kan kotoran
i tangan 7. Tingkatkan dan
yang asupan nutrisi merontokka
bersih yang sesuai n bakteri
8. Anjurkan ditangan
Mengg pasien untuk 4. Mencuci

13
 unakan meminum tangan
pengob antibiotic sebelum
atan seperti yang dan setelah
yang diresepkan perawat
sesuai 9. Ajarkan pasien melakukan
yang dan keluarga perawatan
diresep mengenai pada pasien
kan tanda-tanda 5. Saat
dan gejala mengganti
infeksi dan balutan
Keterangan : kapan harus pada luka
1 Tidak pernah melaporkanny OP maka
menunjukkan a kepada menggunak
2 Jarang menunjukkan petugas an sarung
3 Jadang kesehatan tangan
menunjukkan steril agar
4 Sering menunjukkan tidak terjadi
5 Secara konsisten kontaminas
menunjukkan i dan
mengakibat
kan infeksi
6. Melakukan
perawatan
luka sesuai
dengan
SOP yang
tepat dan
prinsip
yang benar
7. Menyarank
an pasien
untuk
mengkonsu
msi
makanan
yang
mengandun
g banyak
protein
8. Memberika
n pasien
antibiotic
sesuai resep
yang
diberikan
untuk
mencegah

14
 infeksi
9. Memberita
hu pasien
dan
keluarga
mengenai
tanda dan
gejala
infeksi dan
melaporkan
pada
petugas
kesehatan
apabila
tanda dan
gejala
muncul

D. Implementasi Keperawatan

D Hari/ Implementasi Evaluasi Respon Par

ia af
g Tangg
n al/jam
o
s
a
k
e
p
er
a
w
at
a
n

1 Rabu Melakukan DS : Una

pengkajian pos OP es
28/07/ nyeri yang Pasien
2021 komprehensif mengatakan
meliputi lokasi, mau dilakukan
15.00 pengkajian
karakteristik,
onset / durasi, secara
frekuensi dan komprehensif,
kualitas, intensitas
P : Pasien

15
serta apa yang mengatakan nyeri
mengurangi nyeri pada bagian betis
dan faktor yang diatas mata kaki
memicu sebelah kiri, pasien
mengetahui nyeri
yang dirasakan
karena pos operasi
pada kaki pasien
yang kejatuhan alat
pemotong rumput
Q : Pasien juga
mengatakan nyeri
yang dirasakan
pasien yaitu cekot-
cekot
R : Nyeri yang
dirasakan menjalar
atau menyebar
S : Saat ditanya nyeri
yang risakan pasien
dari 0 tidak ada
nyeri dan 10 sangat
nyeri skala nyeri
yang digambarkan
pasien adalah skala
nyeri 6 diukur
dengan
menggunakan
Numeric Rating
Scale
T : Pasien
mengatakan nyeri
muncul secara terus
menerus

DO :
Pasien tampak
kesakitan sambil
meringis dan
meruntuh, dan
pasien
menjawab
pertanyaan
tentang
pengkajian

16
 nyeri dengan
baik

1 15.05 Mengidentifikasi DS : Una

intensitas nyeri es
selama Pasien
penggerakan mengatakan
frekuensi nyeri
saat aki dibawa
bergerak terasa
pegal dan cekot-
cekot
DO :
Pasien tampak
meringis
kesakitan

1 15.08 Memonitor nyeri DS : Una

menggunakan alat es
pengukur nyeri Pasien
Numeric Rating mengatakan
Scale ddengan skala nyeri yang
penjabaran : dirasakan pasien
skala nyeri 6
Angka 0 tidak diukur
nyeri menggunakan
Numeric Rating
Angka 1-3 nyeri Scale, pasien
ringan mengatakan
bersedia
Angka 4-6 nyeri
dilakukan
sedang
pengukuran
Angka 7-10 nyeri skala nyeri
berat
DO :
Pasien tampak
memberitahu
skala nyeri yang
pasien rasakan
setelah pos
operasi yaitu
skala nyeri 6

2 15.15 Memeriksa daerah DS : Una

operasi terhadap es
ada tidaknya Pasien
kemerahan, mengatakan

17
 bengkak atau minta diganti
tanda-tanda balutan karena
dehiscene atau ada rembesan
eviserasi darah pada
balutannya
DO :
Pada daerah
jahitan tampak
terdapat
rembesan darah
yang berwarna
merah segar

3 16.20 Menganjurkan DS : Una

pasien mengenai es
tekhnik mencuci Pasien
tangan dengan mengatakan
tepat menggunakan mau mengikuti
sabun cucui tangan latihan mencuci
tangan yang
dipandu oleh
perawat
DO :
Pasien tampak
mengikuti cara 6
langkah
mencuci tangan
agar ketika akan
membersihkan
daerah luka
tangan pasien
bersih dan
bakteri yang ada
ditangan rontok

3 16.20 Menggunakan DS : Una

sabun antimikroba es
untuk cuci tangan Pasien
yang sesuai mengatakan
bersedia
mencuci tangan
dengan sabun
agar tangan
bersih dari

18
 kuman
DO :
Pasien tampak
melakukan
cucui tangan
menggunakan
handsanitizer
dengan 6
langkah

1 19.00 Mengidentifikasi DS : Una

aktivitas yang es
diperlukan untuk Pasien
mengurangi nyeri mengatakan
yaitu melatih bersedia ketika
pasien untuk disarankan
menarik nafas untuk latihan
dalam dan Tarik nafas
mengompres dalam dan
sekitar daerah OP mengompres
agar nyeri yang daerah OP agar
dirasakan pasien nyeri berkurang
berkurang
DO :
Pasien tampak
mengikuti
latihan Tarik
nafas dalam
yang diajarkan
pada pasien

1 Kami Memonitor nyeri DS : Una

s menggunakan alat es
pengukur nyeri Pasien
29/07/ Numeric Rating mengatakan
2021 Scale ddengan skala nyeri yang
penjabaran : dirasakan pasien
08.15 skala nyeri 6
Angka 0 tidak diukur
nyeri menggunakan
Numeric Rating
Angka 1-3 nyeri Scale, pasien
ringan mengatakan
bersedia
Angka 4-6 nyeri
dilakukan
sedang
pengukuran
skala nyeri

19
 Angka 7-10 nyeri DO :
berat
Pasien tampak
memberitahu
skala nyeri yang
pasien rasakan
setelah pos
operasi yaitu
skala nyeri 6

3 08.20 Mengganti DS : Una

peralatan-peralatan es
pasien sesuai Pasien
protocol yaitu pada mengatakan
pasien bersedia
dilakukan ganti
balutan

DO :
Pasien tampak
diberikan
tindakan
keperawatan
ganti balutan
dengan prinsip
bersih dan steril

3 08.25 Memakai sarung DO : Una

tangan steril es
dengan tepat Perawat
menggunakan
sarung tangan
doble untuk
membersihkan
luka bekas OP
pasien

2 08.27 Memonitor daerah DS : Una

pos OP untuk tanda es
dan gejala infeksi Pasien
yaitu kemeraha, mengatakan
panas, nyeri, puss, tidak ada rasa
penurunan fungsi panas pada
daerah luka

DO :

20
 Penyembuhan
luka pasien
tampak bagus,
tidak ada puss,
tidak ada
kemerahan pada
sekitar luka
pasien dan tidak
ada jaringan
yang mati

2 08.30 Memeriksa daerah DO : Una

bekas OP terhadap es
kemerahan, Luka bekas OP
bengkak atau pasien tampak
tanda-tanda ada sedikit
dehiscene atau pembengkakan
eviserasi pada jari-jari
kaki pasien
akibat nyeri
pada pos OP

3 08.33 Memastikan DS : Una

tekhnik perawatan es
luka yang tepat Pasien
mengatakan
bersedia untuk
dilakukan
pembersihan
lukanya agar
terhindar dari
infeksi

DO :
Melakukan
perawatan luka
pada pasien
dengan metode
steril
menggunakan
cairan NaCl
0,9% dan
povidone iodin

21
3 08.35 Membersihkan DO : Una
mulai dari area es
yang bersih ke area Pasien tampak
yang kurang bersih diberikan
perawatan luka
dibersihkan dari
yang jauh dari
luka sampai
daerah yang
bersih dengan
kassa satu kali
usap

2 08.45 Menggunakan DO : Una

kassa steril untuk es
pembersihan luka Luka pasien
pos OP dan telah
Berikan plester dibersihkan dan
untuk memfiksasi balutan sudah
diganti
menggunakan
kassa steril dan
difiksasi
menggunakan
plester

2 10.00 Memberikan DS : Una

pasien untuk es
antibiotic seperti Pasien
yang diresepkan mengatakan
bersedia
diberikan obat
antibiotic
melalui injeksi
IV line
DO :
Pasien diberikan
obat terapi :
Clanexi 3x1
Ketorolac 3x1
Pumpicel 1x1

2 10.10 Menganjurkan DS : Una

pasien untuk es
makan sayur, buah- Pasien
mengatakan

22
 buahan dan dirumah kadang
makanan yang makan ikan
mengandung gabus untuk
protein untuk membantu
mempercepat mempercepat
proses proses
penyembuhan luka penyembuhan
luka makan
sayur, buah-
buahan dan
makanan yang
mengandung
protein untuk
mempercepat
proses
penyembuhan
luka

1 13.00 Melakukan DS : Una

intervensi non es
farmakologi yaitu Pasien
memberikan mengatakan
kompres air hangat bersedia
pada pasien untuk diberikan
mengurangi nyeri kompres air
dan melatih pasien hangat untuk
untuk menarik mengurangi rasa
nafas dalam nyeri
DO :
Pasien tampak
menerima
dilakukan
tindakan
kompres air
hangat

E. EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagn Tang Catatan Perkembangan

osa gal
keper
awata
n

1 Nyeri Rab S (Subjective)

23
akut u Pasien mengatakan terdapat nyeri pada bekas
OP ulkus DM bagian kaki sebelah kiri pasien
28/0
7/20
21
O (Objective)
20.0
0 Pasien tampak menahan nyeri sambil
meringis

A (Assesment) : Masalah belum teratasi

Indikator A t ak
w u hir
al j
u
a
n

Mengenali kapan 3 5 4
nyeri terjadi

Menggambarkan 3 5 4
faktor penyebab
nyeri

Menggambarkan 3 5 4
nyeri

Menggunakan 2 5 3
tindakan
pengurangan (nyeri)
tanpa analgesik

Melakukan teknik 2 4 2
relaksasi efektif

Melaporkan nyeri 2 5 2
yang terkontrol

P (Planning) : Lanjutkan Intervensi

1. Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif
2. Monitor nyeri menggunakan alat
pengukur nyeri
3. Identifikasi intensitas nyeri selama

24
 penggerakan
4. Lakukan intervensi non farmakologi
untuk penyebab nyeri
5. Sediakan informasi akurat pada
keluarga dan pasien mengenai pengalaman
nyeri
6. Berikan analgesic menggunakan rute
yang paling tepat

2 Risiko S (Subjective)
Perdar
ahan Pasien mengatakan ingin ganti balutan karena
ada darah pada balutan dan merasa risih
O (Objective)
Tampak ada darah yang merembes pada
balutan pasien
A (Assesment) : Masalah belum teratasi

Indikator A T A
w u k
al j hi
u r
a
n

Memperkirakan 3 1 3
(kondisi) kulit

Memperkirakan 4 1 4
(kondisi) tepi
luka

Pembentukan 3 1 3
bekas luka

Indikator A T A
w u k
al j h
u i
a r
n

Drainase Serosa 3 5 3

Drainase 3 5 3

25
 Serosanguinis

Peningkatan 2 5 2
suhu kulit

P (Planning) : Lanjutkan Intervensi

1. Periksa daerah OP terhadap kemerahan,
bengkak atau tanda-tanda dehiscene atau
eviserasi
2. Monitor proses penyembuhan didaerah bekas
OP
3. Monitor daerah bekas OP untuk tanda dan gejala
infeksi
4. Catat karakteristik drainase
5. Bersihkan daerah sekitar sayatan dengan
pembersih yang tepat
6. Bersihkan mulai dari area yang bersih ke area
yang kurang bersih
7. Gunakan kapas steril untuk pembersihan jahitan
benang luka yang efisien, luka dalam dan
sempit, atau luka berkantong
8. Berikan hipafic untuk menutup

3 Nyeri Kam S (Subjective)

akut is
Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
29/0 setelah dilakukan pemberian injeksi Clanexi
7/20 3x1, Ketorolac 3x1, Pumpicel 1x1, pasien
21 juga diberikan kompres air hangat dan terapi
Tarik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
14.3
0
O (Objective)
Pasien tampak lebih tenang dari sebelum
diberikan obat antibiotic untuk mengurangi
nyeri

A (Assesment) : Masalah belum teratasi

Indikator A t ak
w u hir
al j

26
 u
a
n

Mengenali kapan 3 5 4
nyeri terjadi

Menggambarkan 4 5 4
faktor penyebab
nyeri

Menggambarkan 3 5 4
nyeri

Menggunakan 2 5 5
tindakan
pengurangan (nyeri)
tanpa analgesik

Melakukan teknik 2 4 5
relaksasi efektif

Melaporkan nyeri 2 5 4
yang terkontrol

P (Planning) : Pertahankan Intervensi

1. Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif
2. Monitor nyeri menggunakan alat
pengukur nyeri
3. Identifikasi intensitas nyeri selama
penggerakan
4. Lakukan intervensi non farmakologi
untuk penyebab nyeri yaitu Tarik nafas dalam
dan kompres air hangat
5. Sediakan informasi akurat pada
keluarga dan pasien mengenai pengalaman
nyeri
6. Berikan analgesic menggunakan rute
yang paling tepat Clanexi 3x1, Ketorolac 3x1,
Pumpicel 1x1 dan cairan infus RL

2 Risiko S (Subjective)
Perdar
ahan Pasien mengatakan sudah tidak risih lagi
karena sudah dibersihkan pada daerah bekas
OP dan sudah diganti balutan

27
 O (Objective)
Daerah luka pasien tampak sudah
dibersihkan, sudah sudah diganti balutan dan
sudah tidak ada rembesan darah lagi

A (Assesment) : Masalah belum teratasi

Indikator A T A
w u k
a j h
l u i
a r
n

Memperkirak 3 5 4
an (kondisi)
kulit

Memperkirak 4 5 5
an (kondisi)
tepi luka

Pembentukan 3 5 5
bekas luka

Indikator A T A
w u k
a j h
l u i
a r
n

Drainase 3 5 5
Serosa

Drainase 3 5 4
Serosanguinis

Peningkatan 2 5 5

28
 suhu kulit

P (Planning) : Pertahankan intervensi

1. Periksa daerah bekas OP terhadap kemerahan,
bengkak atau tanda-tanda dehiscene atau
eviserasi
2. Monitor proses penyembuhan didaerah sayatan
3. Monitor daerah sayatan untuk tanda dan gejala
infeksi
4. Catat karakteristik drainase
5. Bersihkan daerah sekitar sayatan dengan
pembersih yang tepat
6. Bersihkan mulai dari area yang bersih ke area
yang kurang bersih
7. Gunakan kapas steril untuk pembersihan jahitan
benang luka yang efisien, luka dalam dan
sempit, atau luka berkantong
Berikan hipafic untuk menutup

3 Resik S (Subjective)
o
Infeks Pasien mengatakan pada adaerah luka tidak
i merasakan panas dan semua luka di daerah
OP bisa merasakan nyeri

O (Objective
Penyembuhan luka pasien tampak bagus,
tidak ada warna kemerahan, tidak ada puss
dan tidak ada penurunan fungsi pada daerah
luka

A (Assesment)

indikator A t
w u
al j
u
a
n

Mendapatkan informasi 2 4
tentang infeksi

29
 Memonitor tanda dan 2 4
gejala infeksi

Memonitor suhu tubuh 1 5

Praktek mencuci tangan 2 5

yang bersih

Menggunakan 1 5
pengobatan yang sesuai
yang diresepkan

P (Planning) Lanjutkan intervensi :

1. Mengganti balutan pasien sesuai
dengan protocol
2. Menganjurkan pasien untuk tetap
mencuci tangan sebelum dan setelah
membersihkan luka
3. Menganjurkan pasien untuk
menggunakan sabun cucui tangan

30