No.

Dok

HASIL VERIFIKASI

1. Dokumen Diterima Tanggal :

2. Penanggungjawab SPJ : Metha Zettiara, Amd.,Keb.

3. Setelah dilakukan Verifikasi terhadap dokumen :

a. Program : 1.02.08 Program Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya

Kesehatan Perorangan
b. Kegiatan : 1.02.08.001 Peningkatan Layanan Umum Daerah

c. Kode rekening : 5.2.2.34.01 Belanja Barang dan Jasa BLUD

d. Rincian : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

e. Jumlah SPJ / UMK : Rp ...……………………………………………………………………………………………………

f. Realisasi : Rp ...…………………………………………………………………………………………………..

g. Saldo : Rp ...……………………………………………………………………………………………………

dengan ini dinyatakan SESUAI / TIDAK SESUAI (coret yang tidak perlu)
Catatan :

1). ………………………………………………………………………………………………………

2). ………………………………………………………………………………………………………

3). ………………………………………………………………………………………………………

4). ………………………………………………………………………………………………………

5). ………………………………………………………………………………………………………

Pengesahan atas tagihan-tagihan sebagaimana tersebut di atas telah dilakukan sesuai dengan peraturan dan
prosedur yang berlaku dalam rangka pengendalian serta merupakan kelengkapan untuk proses selanjutnya.

Jakarta, ……………………………..

Pelaksana, Pj PHP

Metha Zettiara, Amd.,Keb. ………………………………………..

NIP. ………………………………..
syarakat dan Upaya

………………………………
………………………………

………………………

……………………..

………………………

an peraturan dan
oses selanjutnya.

…………………………..

………………………..
……………………..
 No. Dok

HASIL VERIFIKASI

1. Dokumen Diterima Tanggal :

2. Penanggungjawab SPJ :

3. Setelah dilakukan Verifikasi terhadap dokumen :

a. Program : 1.02.08 Program Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya

Kesehatan Perorangan
b. Kegiatan : 1.02.08.001 Peningkatan Layanan Umum Daerah

c. Kode rekening : 5.2.3.33.01 Belanja Modal BLUD

d. Rincian : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

e. Jumlah SPJ / UMK : Rp ...……………………………………………………………………………………………………

f. Realisasi : Rp ...…………………………………………………………………………………………………..

g. Saldo : Rp ...……………………………………………………………………………………………………

dengan ini dinyatakan SESUAI / TIDAK SESUAI (coret yang tidak perlu)
Catatan :

1). ………………………………………………………………………………………………………

2). ………………………………………………………………………………………………………

3). ………………………………………………………………………………………………………

4). ………………………………………………………………………………………………………

5). ………………………………………………………………………………………………………

Pengesahan atas tagihan-tagihan sebagaimana tersebut di atas telah dilakukan sesuai dengan peraturan dan
prosedur yang berlaku dalam rangka pengendalian serta merupakan kelengkapan untuk proses selanjutnya.

Jakarta, ……………………………..

Pelaksana, Pj PHP

…………………………………. ………………………………………..
NIP. ………………………………..
syarakat dan Upaya

………………………………
………………………………

………………………

……………………..

………………………

an peraturan dan
oses selanjutnya.

…………………………..

………………………..
……………………..
 No. Dok

HASIL VERIFIKASI

1. Dokumen Diterima Tanggal :

2. Penanggungjawab SPJ :

3. Setelah dilakukan Verifikasi terhadap dokumen :

a. Program : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
b. Kegiatan : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
c. Kode rekening : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
d. Rincian : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

e. Jumlah SPJ / UMK : Rp ...……………………………………………………………………………………………………

f. Realisasi : Rp ...…………………………………………………………………………………………………..

g. Saldo : Rp ...……………………………………………………………………………………………………

dengan ini dinyatakan SESUAI / TIDAK SESUAI (coret yang tidak perlu)
Catatan :

1). ………………………………………………………………………………………………………

2). ………………………………………………………………………………………………………

3). ………………………………………………………………………………………………………

4). ………………………………………………………………………………………………………

5). ………………………………………………………………………………………………………

Pengesahan atas tagihan-tagihan sebagaimana tersebut di atas telah dilakukan sesuai dengan peraturan dan
prosedur yang berlaku dalam rangka pengendalian serta merupakan kelengkapan untuk proses selanjutnya.

Jakarta, ……………………………..

Pelaksana, Pj PHP

…………………………………. ………………………………………..
NIP. ………………………………..
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………

………………………

……………………..

………………………

an peraturan dan
oses selanjutnya.

…………………………..

………………………..
……………………..
 FORMULIR VERIFIKASI PERTANGGUNG JAWABAN
PENGADAAN BARANG / JASA

TIDAK
NO. KELENGKAPAN ADA KETERANGAN
ADA
1 Pengadaan Barang / Jasa (< 50 juta)
a. Kwitansi
b. Faktur Pembelian/Invoice
c. Faktur Pajak
d. Rekening Koran
e. NPWP
f. SP / SPMK
g. Surat Jalan
h. BAP
i. BAST
HPS dan Penawaran Harga (Awal + Negosiasi) > 10 Juta
j. s.d 50 Juta
k. Company Profil
Nominal < 10 juta ;
1) SIUP
2) TDP
3) Surat Keterangan Domisili

Nominal > 10 juta ;

1) SIUP
2) TDP
3) Surat Keterangan Domisili
4) Akta Notaris Perusahaan
5) Pengalaman Perusahaan
6) SPT Tahunan
7) Pakta Integritas
8) Formulir Isian Kualifikasi
9) KTP Direktur
Tambahan Untuk Obat/ Alkes
10) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat
Kesehatan (PBF-PAK)
11) Surat Izin Kerja Apoteker Penanggung Jawab PBF
12) Surat Garansi keaslian Produk/COO

2 Pengadaan Barang / Jasa (>50 juta)

a. Kwitansi
b. Faktur Pembelian/Invoice
c. Faktur Pajak
d. Rekening Koran
 FORMULIR VERIFIKASI PERTANGGUNG JAWABAN
PENGADAAN BARANG / JASA

TIDAK
NO. KELENGKAPAN ADA KETERANGAN
ADA
e. NPWP
f. SP / SPMK / SPK
g. Surat Jalan
h. BAP
i. BAST
n. KAK
o. Dokumen Pengadaan Langsung
p. HPS
q. Riwayat HPS
r. Lampiran Surat Penawaran Harga
cc. Company Profil
1) SIUP
2) TDP
3) Surat Keterangan Domisili
4) Akta Notaris Perusahaan
5) Pengalaman Perusahaan
6) SPT Tahunan
7) Pakta Integritas
8) Formulir Isian Kualifikasi
9) KTP Direktur
Tambahan Untuk Obat/ Alkes
10) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat
Kesehatan (PBF-PAK)
11) Surat Izin Kerja Apoteker Penanggung Jawab PBF
12) Surat Garansi keaslian Produk/COO

3 Pengadaan Barang / Jasa (e-catalog)

a. Kwitansi
b. Faktur Pembelian/Invoice
c. Faktur Pajak
d. Rekening Koran
e. NPWP
f. SP / SPMK
g. Surat Jalan
h. BAP
i. BAST
h. PO E-catalog
j. Company Profile ;
Nominal < 10 juta ;
1) SIUP
 FORMULIR VERIFIKASI PERTANGGUNG JAWABAN
PENGADAAN BARANG / JASA

TIDAK
NO. KELENGKAPAN ADA KETERANGAN
ADA
2) TDP
3) Surat Keterangan Domisili

Nominal > 10 juta ;

1) SIUP
2) TDP
3) Surat Keterangan Domisili
4) Akta Notaris Perusahaan
5) Pengalaman Perusahaan
6) SPT Tahunan
7) Pakta Integritas
8) Formulir Isian Kualifikasi
9) KTP Direktur
Tambahan Untuk Obat/ Alkes
10) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat
Kesehatan (PBF-PAK)
11) Surat Izin Kerja Apoteker Penanggung Jawab PBF
12) Surat Garansi keaslian Produk/COO

Jakarta,
Pelaksana Pj PHP

………………………………………. ………………………………………..
NIP. ………………………………..