Judul indikator.

 
Dasar pemikiran.  
Dimensi mutu.
 

Tujuan.
 

 Definisi operasional.
 

Jenis indikator.
 

Satuan pengukuran.
 
Numerator (pembilang).
 

Denominator (penyebut).
 
Target.
 
Kriteria inklusi dan
eksklusi.  

Formula.
 

Metode pengumpulan data.

 
Sumber data.  
Instrumen pengambilan
data.  
Populasi/sampel (besar
sampel dan cara
pengambilan sampel  

Periode pengumpulan data.

 
Periode analisis dan
pelaporan data.  

Penyajian data.
 

Penanggung jawab.
 
\