Lampiran 1. Profil.

Kamus Indikator Mutu

Judul Indikator Nama Indikator

Dasar pemikiran Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan perundang-

undangan.

Dimensi Mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi,

keselamatan dan keamanan, kesinambungan pelayanan,
berorientasi pada pasien).

Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran

terhadap indikator.

Definisi Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan

Operasional suatu kegiatan pengukuran indikator untuk menghindari
kerancuan

Jenis Indikator Sesuai dengan judul indicator yang dinayatakan dalam

pengukuran input, proses, outcome, dan proses & outcome.

Input : pengukuran Sumber daya yg digunakan untuk

aktifitas/proses

Proses: menggambarkan komponen- komponen kegiatan

Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari hasil

layanan,

Proses & Outcome : mengukur produk yang dihasilkan untuk

menunjang hasil layanan.

Numerator Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator

(pembilang)
Denominator Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus indikator
(penyebut)
Target Pencapaian Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga (benchmark)
internal dan eksternal.
Kriteria: - Inklusi Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator
- Eksklusi Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran
Indikator
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator
Sumber data Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data yang
akan digunakan untuk melakukan pengukuran
Frekuensi Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari sumber data
pengumpulan data untuk setiap indikator
Periode analisis Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja
yang dikumpulkan
Cara Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Pengumpulan Metode yang digunakan dapat berupa:
Data
a. Retrospektif: pengumpulan data yang diambil dari data masa
lalu.
b. Concurrent: pengumpulan data yang dilakukan secara
langsung pada saat proses berjalan.

Sampel Jabaran metode sampling dan besar sampel. Besar sampel

disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik.

Rencana Analisis Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang

dikumpulkan menjadi informasi yang berguna untuk menentukan
langkah tindak lanjut pemecahan masalah dan pembuatan
keputusan. Bisa berbentuk diagram garis, diagram batang,
diagram pie, dan lain – lain sesuai karakteristik data.
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
pembanding beberapa kategori.
- Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
Instrumen Nama formulir pengambilan data
Pengambilan Data
Nama formulir rekapitulasi data

Nama formulir validasi data

Penanggung Pejabat yang bertanggung terhadap capaian indikator mutu

Jawab
Lampiran 2. PROFIL/KAMUS INDIKATOR MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT

1. Penolakan expertise
Judul Indikator Penolakan expertise
Dasar pemikiran

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan

Tujuan

Definisi Operasional Kejadian  yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh dokter
pengirim

Jenis Indikator
Input Proses Outcome v Proses & Outcome

Numerator Jumlah penolakan expertise per bulan

(pembilang)

Denominator
(penyebut) Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut  

Target
1%
Pencapaian
Kriteria: Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis mengenai hasil
- Inklusi radiologi antara dokter pengirim dengan dokter radiologi

- Eksklusi
Numerator X 100
Formula
Denominator
Sumber data Laporan insiden
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis
Cara
Pengumpulan
Data
Sampel
Instrumen
Pengambilan
Data
 Penanggung Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD
Jawab

2. Keterlambatan hasil foto rawat jalan

Judul Indikator Keterlambatan hasil foto rawat jalan
Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan

Tujuan

Definisi Operasional Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh pasien
Rawat jalan lebih dari tiga jam

Jenis Indikator
Input Proses Outcome v Proses & Outcome

Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta bacaan lebih
 
(pembilang) dari 3 jam per bulan
Denominator
(penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto rontgen
pada bulan tersebut  

Target
3%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan tindakan radiologi

- Eksklusi Hail pemeriksan USG

Numerator X 100
Formula
Denominator
Sumber data Catatan pelayanan radiologi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis
Cara
Pengumpulan
Data
Sampel
Instrumen
Pengambilan
Data
Penanggung Instalasi rawat jalan, IGD
Jawab
3. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan

Tujuan

Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada
semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit
dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor),
bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah
(pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari
pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant

Jenis Indikator
Input Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan  
(pembilang)
Denominator
(penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan tersebut 

Target
2%
Pencapaian
Kriteria: Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam pasca
- Inklusi operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant

- Eksklusi Jejunostomy, ileostomy, colostomy

Numerator X 100
Formula
Denominator
Sumber data Rekam medis pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis
Cara
Pengumpulan
Data
Sampel
Instrumen
Pengambilan
Data
 Penanggung Intalasi rawat inap, ICU, Instalasi Rawat Jalan
Jawab

4. Ketidaktepatan identifikasi pasien

Judul Indikator Ketidaktepatan identifikasi pasien
Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan

Tujuan

Definisi Operasional Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien

sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar,terhadap semua
pelayanan yang diterima oleh pasien
Jenis Indikator
Input Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien  

(pembilang)
Denominator
(penyebut) Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi pasien dalam bulan
 
tersebut

Target
0%
Pencapaian
Kriteria:  Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir,  nomor RM)
- Inklusi  Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas

 Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (antara lain

konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)
- Eksklusi

Numerator X 100
Formula
Denominator
Sumber data Laporan insiden
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis
Cara
Pengumpulan
Data
Sampel
Instrumen
Pengambilan
Data
Penanggung Semua unit
Jawab
5. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
Judul Indikator Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
Dasar pemikiran

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan

Tujuan

Definisi Operasional
Obat yang perlu diwaspadai (High alert) adalah obat yang memiliki risiko
lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi
pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan
penyimpanan
Jenis Indikator
Input Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan

 
(pembilang) yang perlu diwaspadai
Denominator
(penyebut) Jumlah total insiden/kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan
 
obat-obatan yang perlu diwaspadai dalam bulan tersebut

Target
0%
Pencapaian
Kriteria:  Penyimpanan obat high allert  tidak dilakukan secara benar
- Inklusi (prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah;
elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker
hijau ; insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi,
heparin, agen radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi
stiker ungu)
 Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima)
Benar
 Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit

 Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA /

- Eksklusi NORUM
Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
Numerator X 100
Formula
Denominator
Sumber data Laporan insiden
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis
Cara
 Pengumpulan
Data
Sampel
Instrumen
Pengambilan
Data
Penanggung Semua unit pelayanan
Jawab

6. Kejadian pasien jatuh

Judul Indikator Kejadian pasien jatuh
Dasar pemikiran

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan

Tujuan

Definisi Operasional Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun

Jenis Indikator
Input Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut  

(pembilang)
Denominator
(penyebut) Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut  

Target
0%
Pencapaian
Kriteria:
Semua insiden pasien atuh di lingkungan rumah sakit
- Inklusi

- Eksklusi
Numerator X 100
Formula
Denominator
Sumber data Laporan insiden
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis
Cara
Pengumpulan
Data
Sampel
Instrumen
Pengambilan
Data
Penanggung Semua area rumah sakit
Jawab