PANDUAN PENANGANAN DAN

PENCEGAHAN RISIKO JATUH

RUMAH SAKIT UMUM ADHYAKSA

TAHUN 2017
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyusun panduan “Komunikasi
Efektif di RSU Adhyaksa” yang merupakan bagian dari tujuan Sasaran Keselamatan
Pasien.

Panduan komunikasi efektif pasien ini dibuat dengan berbagai observasi dan
beberapa bantuan dari berbagai pihak unit-unit yang terkait dalam proses memberikan
pelayanan pasien di Rumah Sakit Umum Adhyaksa. Penyusun mengucapkan terima
kasih pada berbagai pihak yang telah membantu menyelesaikan tantangan dan hambatan
dalam mengerjakan panduan. Kepada Tim Kars Penyusun juga mengucapkan terima
kasih yang sebesar-besarnya karena selalu membimbing dan memberikan pengajaran
kepada kami sehingga penyusunan panduan komunikasi efektif dapat terselesaikan
dengan baik.

Penyusun menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar dari

panduan komunikasi efektif yang telah dibuat, sehingga penyusun menerima saran dan
kritik yang membangun bagi pembaca panduan komunikasi efektif ini, diharapkan
kedepannya masukan saran dan kritik dari pembaca dapat menyempurnakan panduan
penerapan identifikasi pasien selanjutnya. Akhir kata semoga panduan ini dapat
memberikan manfaat bagi proses pelayanan di Rumah Sakit Umum Adhyaksa.

Buku Panduan ini dibuat berdasarkan Surat Keputusan Direktur No. / SK/
07/ 2017 tentang Kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit
Umum Adhyaksa untuk mengkoordinasikan standar skrining pasien di RSU Adhyaksa.
 LEMBAR PENGESAHAN

Disusun Oleh : Tanda Tangan : Tanggal :

Hartaty Manurung, S.Kep

(Penanggung Jawab Pokja SKP)

Diperiksa Oleh : Tanda Tangan : Tanggal :

M.Rizali Pajri, Amd.Kep

(Koordinator Keperawatan)

Ditetapkan Oleh : Tanda Tangan : Tanggal :

Direktur RSU Adhyaksa

dr. Dyah Eko Judihartanti

NIP. 197108172006042044
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR……………………………………………………. 1
LEMBAR PENGESAHAN ……………………………………………… 2
DAFTAR ISI……………………………………………………………… 3
BAB I : DEFINISI …………………………………………. 4
BAB II : RUANG LINGKUP ………………………………. 6
BAB III : TATA LAKSANA ………………………………… 7
BAB IV : DOKUMENTASI …………………………………. 11
 BAB I
DEFINISI

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/ tak direncanakan, dengan arah jatuh ke
lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi
faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin). Risiko jatuh
adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.
Patient Safety atau keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman. Keselamatan pasien merupakan
hal yang utama dalam pelayanan rumah sakit. Jumlah kasus jatuh menjadi
bagian yang bermakna penyebab cidera pasien rawat inap. Rumah sakit perlu
mengevaluasi resiko jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko jatuh
dan mengambil tindakan untuk risiko pasien cidera jika sampai jatuh. Evaluasi
risiko jatuh menggunakan skala resiko jatuh. Pasien yang dirawat di rumah sakit
akan selalu memiliki resiko jatuh terkait kondisi dan penyakit yang diderita

1.1 Tujuan:
1. Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh
2. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko
jatuh
3. Membandingkan faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh
4. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh,
pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan
pasien, serta menurunkan biaya kesehatan.
5. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan,
dan Penanganannya.
6. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan
Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya.

BAB II
 RUANG LINGKUP

II.1 Ruang Lingkup

Ruang lingkup dalam hal ini adalah rumah sakit yang bertujuan membentuk
kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatu h pada pasien, mengurangi
risiko jatuh, dan mencegah terjadinya cedera jika pasien jatuh.

1. Ruang Lingkup Lokasi

1. Instalasi rawat jalan
2. Instalasi Gawat darurat
3. Instalasi rawat Inap
4. Instalasi bedah sentral
5. Instalasi Radiologi

2. Ruang Lingkup Usia

1. Anak-anak dari usia 0-13 tahun
2. Dewasa dari rentang usia >13-65 tahun
3. Geriatri dari usia > 65 tahun

II.2 Asesmen resiko jatuh

1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh
Morse Fall scale untuk dewasa, Humpty Dumpty untuk anak-anak,
Ontario Modified Stratify – Sydney Scoring pada Geriatri dan
Rawat jalan Get Up And Go.
b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan
dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin Rumah Sakit
Adhyaksa.
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh
berdasarkan klasifikasi skala resikonya, saat akan transfer ke unit
lain, perubahan kondisi pasien, serta adanya kejadian jatuh pada
pasien di Rumah Sakit Adhyaksa.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh dan Rencana
Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai
dengan hasil asesmen
c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah,
diperlukan skor < 25 dalam pengkajian ulang berturut-turut.

BAB III
 TATA LAKSANA

III.1. Tata Laksana

Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka
menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan
melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta
bekerjasama dalam memberikan intervensi yang sesuai prosedur.

III.2. Asesmen Resiko Jatuh Morse Fall scale pada dewasa

Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat
riwayat kejadian jatuh fisikologis dalam 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau
gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh,
berikan skor 0.
Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 25, jika tidak
berikan skor 0.
Alat bantu:
Jika pasien tidak dapat berjalan/immobilisasi/menggunakan kursi roda berikan
skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat/alat penopang berikan skor 15. Jika
pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan:
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan dengan tidak bisa berjalan
maka berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah/pincang dan pasien
membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan
keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan
langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status mental:
Bila pasien mengalami lupa keterbatasan diri dalam status mental maka diberikan
skor 15, namun jika pasien mampu orientasi sesusi dengan kemampuan diri
diberikan skor 0.

Skala morse (Morse Fall Scale/MFS) untuk pasien dewasa:

- Nilai < 24 : tidak berisiko jatuh
- Nilai 24-44 : risiko jatuh rendah
- Nilai ≥ 45 : risiko jatuh tinggi
PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA
Tanggal:…………………….. No MR :…………………………….
Nama :…………………….. Umur :…………………………….

Skala Jatuh Morse (MORSE FALL SCALE/ MFS)

Risiko Skala Skoring

1. Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan Tidak 0

terakhir Ya 25
2. Diagnosa Medis Sekunder >1 Tidak 0
Ya 25
3. Alat bantu jalan:
 Bedrest/ dibantu perawat 0
 Penopang, tongkat/ walker 15
 Furniture 30
4. Memakai terapi heparin lock / IV Tidak 0
Ya 25
5. Cara berjalan/ berpindah
 Normal/ bedrest/ imobilisasi 0
 Lemah 15
 Terganggu 30
6. Status mental:
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri 15
JUMLAH

Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan
dengan asesmen inisial /awal.

III.3. Asesmen Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan
dengan asesmen inisial /awal.
Skala Humty Dumpty untuk pasien anak:
- Nilai < 7 : Tidak berisiko
- Nilai 7-11 : Risiko jatuh rendah
- Nilai ≥ 12 : Risiko jatuh tinggi
Skor minimal : 7
Skor maksimal: 23

Skala Humpty Dumpty Pasien Rawat Inap

Parameter Kriteria Skor
Dibawah 3 tahun 4
Umur 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki- laki 2
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran 3
Diagnosa napas, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/ sakit
kepala dll)
Kelainan Psikis/ Perilaku 2
Diagnosa Lain 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau 3
Faktor mebel
Lingkungan Pasien berada di tempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/ obat Dalam 48 jam 2
penenang/ efek >48 Jam 1
anastesi
Bermacam-macam obat yang digunakan : obat 3
sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat,
Penggunaan Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/ Diuretika,
Obat narkotika
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL

III.4 . Asesmen Risiko Jatuh Ontario Modified Stratify Pada Geriatri

 PENGKAJIAN RESIKO JATUH GERIATRI > 60 TAHUN

(ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING)

Keterangan
No Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai

Ya/Tidak
Apakah pasien datang
Riwayat kerumah sakit karena jatuh? Salah satu
1 Jatuh jawaban  

    Jika tidak, apakah pasien ya= 6  

mengalami jatuh dalam 2 Ya/Tidak
    bulan terakhir ini?    

Apakah pasien delirium?

(Tidak dapat membuat Ya/Tidak
keputusan, pola pikir tidak
Status terorganisir, gangguan daya   Salah satu
2 Mental ingat) jawaban  

    Apakah pasien disorientasi? Ya = 14  

Ya/Tidak
    (salah menyebutkan waktu,    
tempat atau orang)  
       
Apakah pasien mengalami Ya/Tidak
       
agitasi? (ketakutan, gelisah,
 
    dan Cemas)    

Apakah pasien memakai

Ya/Tidak
kacamata?

Apakah pasien mengeluh Salah satu

Ya/Tidak
3 Penglihatan adanya penglihatan buram? jawaban  

    Apakah pasien mempunyai Ya = 1  

Glaukoma/ Katarak/ Ya/Tidak
    degenerasi makula?    
 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ya/Tidak
4 berkemih perilaku berkemih? (frekuensi, Ya = 2  
urgensi, inkontinensia,  
    nokturia)    

Transfer Mandiri (boleh memakai alat

(dari tempat bantu jalan) 0

tidur ke Memerlukan sedikit bantuan Jumlah nilai

kursi dan (1 orang) / dalam pengawasan 1 transfer dan
5 mobilitas.
kembali
lagi ke Memerlukan bantuan yang
  Jika nilai
tempat nyata (2 orang) 2
total
  tidur)
Tidak dapat duduk dengan  
0 - 3 maka
    seimbang, perlu bantuan total 3
 
skor = 0.
Mandiri (Boleh
 
menggunakkan alat bantu Jika nilai
jalan) 0 total  

6 Mobilitas Berjalan dengan bantuan 1 4 - 6, maka  

orang (verbal/ fisik ) 1 skor = 7
     
Menggunakan kursi roda 2
     

    Imobilisasi 3  

Total

Kategori Risiko :
Risiko rendah : 0 – 5
Risiko Sedang : 6-16
Risiko Tinggi : 17 -30
III.5 . Asesmen Risiko Jatuh GET UP AND GO

No Penilaian /Pengkajian Ya Tidak

A Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )

1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung

2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,
tripot, kursi roda, orang lain)

B Menopang saat akan duduk : tampak memegang

pinggiran kursi atau meja /benda lain sebagai penopang
saat akan duduk

2. Hasil

No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket

1 Tidak beresiko Tidak ditemukan a dan b

2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b

3 Risiko tinggi Ditemukan a dan b

3. Tindakan

No Hasil Tindakan Ya Tida TTD /

k Nama
Petugas

1 Tidak beresiko Tidak ada tindakan

2 Risiko rendah Edukasi

3 Risiko tinggi Pasang pita kuning

Edukasi
III.6. Faktor Resiko
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor
risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi
sebelum pasien jatuh.
Intrinsik (berhubungan Ekstrinsik (berhubungan
dengan kondisi pasien) dengan lingkungan)
Dapat 1. Riwayat jatuh sebelumnya 1.Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan 2. Inkontinensia berantakan, pencahayaan
3.Gangguan kurang, kabel
kognitif/psikologis longgar/lepas
4. Gangguan 2. Alas kaki tidak pas
5. keseimbangan/mobilitas 3. Dudukan toilet yang
6. Usia > 65 tahun rendah
7. Osteoporosis 4. Kursi atau tempat tidur
8. Status kesehatan yang beroda
buruk 5. Rawat inap
berkepanjangan
6. Peralatan yang tidak
aman
7. Peralatan rusak
8.Tempat tidur
ditinggalkan dalam posisi
tinggi

Tidak dapat 1. Kejang Reaksi individu terhadap

diperkirakan 2. Aritmia jantung obat-obatan
3. Stroke atau Serangan
Iskemik
4. Sementara (Transient
Ischaemic Attack-TIA)
5. Pingsan ‘Serangan jatuh’
(Drop Attack)

III. 7. Pencegahan Pasien Jatuh

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Sediakan pencahayaan yang adekuat
3. Alas kaki anti-licin
4. Berikan instruksi kepada pasien untuk memanggil petugas jika ingin turun
dari tempat tidur
5. Beri penjelasan mengenai sistem pemanggilan perawat ke ruangan
6. Bel panggilan berada dalam jangkauan, gampang dilihat, serta pasien
mengetahui letak dan cara penggunaannya
7. Tali penarik lampu meja berada dalam jangkauan, terlihat, serta pasien
mengetahui letak dan cara penggunaannya
8. Pertimbangkan untuk menggunakan pengasuh pada pasien dengan
gangguan kognitif
9. Sediakan lingkungan yang aman (rapi, tidak licin, kabel-kabel terikat
dengan rapi, jalur berjalan bersih dari benda-benda yang tidak perlu)
10. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
11. Posisikan tempat tidur serendah mungkin dengan roda terkunci
12. Mulai mobilisasi secepat dan sesering yang masih diperbolehkan untuk
kondisi pasien
13. Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
14. Tanda pengenal kepada pasien (gelang berwarna di pergelangan tangan,
tulisan/tanda di depan kamar pasien)
15. Setiap 1-3 jam, tawarkan bantuan untuk ke kamar mandi dan perawatan
16. Perawatan termasuk mobilisasi pasien, menawarkan minum, dan
memastikan pasien hangat dan nyaman
17. Konsultasikan dengan tim ‘manajemen jatuh’ dan farmasi (tinjau ulang
medikasi)
18. Alarm tempat tidur
19. Alarm di kursi roda
20. Lokasi kamar tidur pasien berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
21. Karpet di samping tempat tidur
22. Tempat tidur rendah
23. Evaluasi oleh tim interdisiplin
24. Untuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi
antikoagulan, gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala),
pertimbangkan penggunaan pelindung kepala
25. Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan
26. Musik relaksasi
27. Program olahraga / aktivitas
28. Transfer ke sisi yang lebih stabil
29. Secara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan
jatuh
30. Berikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitas
31. Penggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasien
32. Menimalisir gangguan /distraksi
33. Periksa ujung anti-selip pada tongkat dan walker
34. Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan
III.8 Penanganan Pasien Jatuh
Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera
dilakukan:
a. Perawat segera memeriksa pasien
a. Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk menentukan evaluasi
lebih lanjut
b. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter
c. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station)
d. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm
tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk
mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint)
e. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
f. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani
oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang
g. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien
mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan
h. Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian “Penanganan Keperawatan” di
subbagian “Masalah”
i. Perawat pasien atau perawat yang menyaksikan kejadian jatuh atau
menemukan pasien jatuh akan mengisi laporan insiden keselamatan pasien
dan memberikannya ke atasan langsung dalam 2x24 jam. Kemudian atasan
langsung akan melakukan grading untuk menentukan langkah2langkah
sesuai grading.
j. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada
pasien dan keluarga.

III. 9 Asesmen Ulang

Asesmen ulang dilakukan bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi pada
pasien karena pengobatan atau akibat dampak yang lainnya. Asesmen ulang
dan tindakan pencegahan risiko jatuh dilakukan berdasarkan kategori risiko
yang didapatkan dari asesmen ulang. Asesmen ulang dengan menggunakan
Morse Fall Scale pada dewasa, Humpty Dumpty pada anak, Ontario
Modified Stratify - Sydney Scoring untuk geriatri.
 a. Asesmen ulang resiko jatuh Morse Fall Scale

PENGKAJIAN ULANG RESIKO JATUH PASIEN DEWASA (MORSE

FALL SCALE)

RISIKO SKALA SKORING

Riwayat Tidak =0
jatuh yang
baru atau Ya = 25
dalam 3
bulan
terakhir

Diagnosa Tidak =0
Medis
Sekunder > Ya = 25
1

Alat Bantu Bedrest/ dibantu perawat

Jalan
Penopang , Tongkat / Walker
= 15

Tidak bisa jalan /immobilissi /kursi roda

Memakai Tidak =0
terapi
heparin Ya = 20
lock/IV line

Cara Normal/bedrest/imobilisasi =0
berjalan/ber
pindah Lemah / Pincang = 10

Tidak bisa jalan = 20

Status Orientasi sesuai kemampuan diri =0

Mental
Lupa keterbatasan diri = 15

Total
Tingkat Risiko Skor Pencegahan Tindakan

Perawatan
Tidak Berisiko 0-24
yang dasar

Merendahkan bed, memasang rem, memasang

Lakukan
handrail, mendekati bel pasien & alat bantu,
RendahRisiko 25-44 intervensi
membiarkan lampu ruangan menyalah, mencegah
jatuh standar
lantai beserakan barang.

Bila ke kamar mandi temani, lakukan observasi setiap

Lakukan 1 jam , ada keluarga yang selalu menunggu, dekatkan
RisikoTinggi ≥ 45 intervensi pasien dengan nurse station (bila memungkinkan),
jatuh tinggi pasang gelang kuning, beri sign “jatuh” di pintu atas
bed

Perubahan
Tgl / Skor kondisi
Tindakan yang di lakukan
Jam jatuh yang
terjadi

o Merendahkan bed o Bila ke kamar

o Memasang rem mandi temani
o Memasang handrail o Observasi setiap 1
o Mendekati bel pasien & alat bantu. jam ke pasien
o Membiarkan lampu ruangan o Ada keluarga yang
menyalah selalu menunggu
o Mencegah lantai berserakan barang o Dekatkan pasien
dengan nurse
station
o Pasang gelang
kuning dan beri
sign “jatuh” di pintu
atas bed.
o Merendahkan bed o Bila ke kamar
o Memasang rem mandi temani
o Memasang handrail o Observasi setiap 1
o Mendekati bel pasien & alat bantu. jam ke pasien
o Membiarkan lampu ruangan o Ada keluarga yang
menyalah selalu menunggu
o Mencegah lantai beserakan barang o Dekatkan pasien
dengan nurse
station
o Pasang gelang
kuning dan beri
sign “jatuh” di pintu
atas bed.
o Merendahkan bed o Bila ke kamar
o Memasang rem mandi temani
o Memasang handrail o Observasi setiap 1
jam ke pasien
 o Mendekati bel pasien & alat bantu. o Ada keluarga yang
o Membiarkan lampu ruangan selalu menunggu
menyalah o Dekatkan pasien
o Mencegah lantai beserakan barang dengan nurse
station
o Pasang gelang
kuning dan beri
sign “jatuh” di pintu
atas bed.
Pengkajian ulang pasien risiko jatuh :

 Dilakukan jika ada perubahan kondisi : kesadaran, pasca operasi , pindah dari unit
biasa ke unit khusus atau sebaliknya, perubahan terapi.
 Tidak berisiko dilakukan setiap 24 jam
 Risiko rendah dilakukan setiap shift
 Risiko tinggi dilakukan setiap 1 jam sekali

Perawat Jaga

(….……………………)
Nama & Tandatangan
b. Asesmen ulang resiko jatuh Humpty Dumpty

PENGKAJIAN ULANG RESIKO JATUH PASIEN ANAK (HUMPTY

DUMPTY)

RISIKO SKALA SKORING

Umur < 3 tahun

=4

3-7 tahun
=3

7-13 tahun
=2

>13 tahun
=1

Jenis Kelamin Laki-laki

=2

Perempuan
=1

Diagnosa Diagnosis Neurologis

=4

Perubahan dalam oksigenasi

(diagnosis respiratorik, dehidrasi,
anemia, anoreksia,
sinkop/sakitkepala, dll)
=3

Gangguan Prilaku/Psikiatri
=2

Diagnosis lainnya
=1

Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat

bayi – anak
=4

Pasien menggunakan alat bantu atau

box atau mebel
=3

Pasien berada di tempat tidur

 =2

Area diluar ruang rawat inap

=1

Respon terhadap Dalam 24 Jam

operasi/ obat penenang / =3
efek anestesi
Dalam 48 Jam
=2

>48 Jam atau tidak menjalani pembedahan

/anastesi =1

Penggunaan Penggunaan multipel : sedatif, obat

Medikamentosa hipnosis, barbiturat,

Fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik,

narkose =3

Penggunaan salah satu obat diatas

=2

Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada

medikasi =1

Total
Total

Tingkat Risiko Skor Pencegahan Tindakan

Tidak Berisiko <7 Perawatan yang dasar

Merendahkan bed, memasang rem,

memasang handrail, mendekati bel
Lakukan intervensi
Risiko Rendah 7-11 pasien & alat bantu, membiarkan lampu
jatuh standar
ruangan menyalah, mencegah lantai
beserakan barang.

Bila ke kamar mandi temani, lakukan

observasi setiap 1 jam , ada keluarga
yang selalu menunggu, dekatkan pasien
Lakukan intervensi jatuh
RisikoTinggi ≥ 12 dengan nurse station (bila
tinggi
memungkinkan), pasang gelang
kuning, beri sign “jatuh” di pintu atas
bed

Tgl / Skor Perubahan Tindakan yang di lakukan

Jam jatuh kondisi
yang
 terjadi
o Merendahkan bed
o Memasang rem
o Memasang handrail
o Mendekati bel pasien
& alat bantu.
o Membiarkan lampu
ruangan menyalah
o Mencegah lantai
beserakan barang
o Merendahkan bed
o Memasang rem
o Memasang handrail
o Mendekati bel pasien
& alat bantu.
o Membiarkan lampu
ruangan menyalah
o Mencegah lantai
beserakan barang
o Merendahkan bed
o Memasang rem
o Memasang handrail
o Mendekati bel pasien
& alat bantu.
o Membiarkan lampu
ruangan menyalah
o Mencegah lantai
beserakan barang
o Merendahkan bed
o Memasang rem
o Memasang handrail
o Mendekati bel pasien
& alat bantu.
o Membiarkan lampu
ruangan menyalah
o Mencegah lantai
beserakan barang
Pengkajian ulang pasien risiko jatuh :
 Dilakukan jika ada perubahan kondisi : kesadaran, pasca operasi , pindah dari unit
biasa ke unit khusus atau sebaliknya, perubahan terapi.
 Tidak berisiko dilakukan setiap 24 jam
 Risiko rendah dilakukan setiap shift
 Risiko tinggi dilakukan setiap 1 jam sekali
o Bila ke kamar mandi temani
o Observasi setiap 1 jam ke
pasien
o Ada keluarga yang selalu
menunggu
o Dekatkan pasien dengan nurse
station
o Pasang gelang kuning dan beri
sign “jatuh” di pintu atas bed.
o Bila ke kamar mandi temani
o Observasi setiap 1 jam ke
pasien
o Ada keluarga yang selalu
menunggu
o Dekatkan pasien dengan nurse
station
o Pasang gelang kuning dan beri
sign “jatuh” di pintu atas bed.
o Bila ke kamar mandi temani
o Observasi setiap 1 jam ke
pasien
o Ada keluarga yang selalu
menunggu
o Dekatkan pasien dengan nurse
station
o Pasang gelang kuning dan beri
sign “jatuh” di pintu atas bed.
o Bila ke kamar mandi temani
o Observasi setiap 1 jam ke
pasien
o Ada keluarga yang selalu
menunggu
o Dekatkan pasien dengan nurse
station
o Pasang gelang kuning dan beri
sign “jatuh” di pintu atas bed.
Perawat Jaga
(….……………………)
Nama & Tandatangan
c. Asesmen ulang resiko jatuh Sydney Scoring

PENGKAJIAN ULANG RESIKO JATUH GERIATRI > 60 TAHUN

(ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING)

N Paramete Jawaba Keteranga Sko
Skrining
o r n n Nilai r

Riwayat Apakah pasien datang kerumah Ya/ Salah satu

1 Jatuh sakit karena jatuh? Tidak jawaban  

    Jika tidak, apakah pasien ya= 6  

Ya/
mengalami jatuh dalam 2 bulan
Tidak
    terakhir ini?    

2 Status Apakah pasien delirium? (Tidak Ya/ Salah satu  

Mental dapat membuat keputusan, pola Tidak jawaban
  pikir tidak terorganisir, gangguan  
  daya ingat)   Ya = 14
   
  Ya/  
  Apakah pasien disorientasi? (salah  
  Tidak  
  menyebutkan waktu, tempat atau  
  orang)    
   
  Apakah pasien mengalami agitasi? Ya/  
(ketakutan, gelisah, dan Cemas) Tidak
  

Ya/
Apakah pasien memakai kacamata? Tidak

Apakah pasien mengeluh adanya Ya/

penglihatan buram? Tidak

Penglihata Salah satu

3 n Ya/ jawaban
Tidak
    Apakah pasien mempunyai Ya = 1  
Glaukoma/ Katarak/ degenerasi
  makula?    

Apakah terdapat perubahan perilaku

Kebiasaan berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya/
4 berkemih inkontinensia, nokturia) Tidak Ya = 2  

         

Transfer Mandiri (boleh memakai alat bantu Jumlah nilai  

(dari jalan) 0 transfer dan
tempat mobilitas.  
Memerlukan sedikit bantuan (1
tidur ke orang) / dalam pengawasan 1 Jika nilai  
kursi dan total
5  
kembali Memerlukan bantuan yang nyata (2
lagi ke orang) 0 - 3 maka
   
tempat skor = 0.
  tidur)  
Tidak dapat duduk dengan Jika nilai
    seimbang, perlu bantuan total 3  
total
6 Mobilitas Mandiri (Boleh menggunakkan alat  
4 - 6, maka
bantu jalan) 0 skor = 7
   
Berjalan dengan bantuan 1 orang
    (verbal/ fisik ) 1
    Menggunakan kursi roda 2
 Imobilisasi 3

Total

Tingkat Risiko Skor Pencegahan Tindakan

Pastikan bel dan alat bantu

Perawatan mudah dijangkau, roda bed
Resiko rendah 0-5
yang dasar posisi terkunci, bed posisi
terendah, memasang handrail

Lakukan langkah pencegahan

untuh resiko rendah, pasangkan
Lakukan
stiker kuning dan sign jatuh,
intervensi
Resiko Sedang 6-16 pastikan lampu ruangan
jatuh resiko
menyala, cegah lantai
sedang
berserakan barang, ada keluarga
yang menemani.

Lakukan semua langkah

pencegahan resiko sedang dan
Lakukan tinggi, kunjungi dan monitor
Risiko Tinggi 17-30 intervensi pasien setiap 1 jam. Tempatkan
jatuh tinggi pasien di kamar yang dekat
nurse station (bila
memungkinkan).

Perubahan
Kondisi
Tgl Skor Yang Tindakan Yang Dilakukan
/jam Jatuh Terjadi

O Bel dan alat bantu O Lampu ruangan menyala

mudah dijangkau O Cegah lantai berserakan
O Roda bed terkunci barang
O Bed posisi O Pastikan ada keluarga yang
terendah menemani
O Memasang O Kunjungi dan monitor setiap 1
handrail jam
O Pasang stiker Tempatkan pasien dikamar dekat
kuning dan sign nurse station (bila
jatuh memungkinkan)

O Bel dan alat bantu O Lampu ruangan menyala

mudah dijangkau O Cegah lantai berserakan
O Roda bed terkunci barang
O Bed posisi O Pastikan ada keluarga yang
terendah menemani
O Memasang O Kunjungi dan monitor setiap 1
handrail jam
O Pasang stiker O Tempatkan pasien dikamar
kuning dan sign dekat nurse station (bila
jatuh memungkinkan)

O Bel dan alat bantu O Lampu ruangan menyala

mudah dijangkau O Cegah lantai berserakan
O Roda bed terkunci barang
O Bed posisi O Pastikan ada keluarga yang
terendah menemani
O Memasang O Kunjungi dan monitor setiap
handrail 1 jam
O Pasang stiker O Tempatkan pasien dikamar
kuning dan sign dekat nurse station (bila
jatuh memungkinkan)

O Bel dan alat bantu O Lampu ruangan menyala

mudah dijangkau O Cegah lantai berserakan
O Roda bed terkunci barang
O Bed posisi O Pastikan ada keluarga yang
terendah menemani
O Memasang O Kunjungi dan monitor setiap
handrail 1 jam
O Pasang stiker O Tempatkan pasien dikamar
kuning dan sign dekat nurse station (bila
jatuh memungkinkan)

O Bel dan alat bantu O Lampu ruangan menyala

mudah dijangkau O Cegah lantai berserakan
O Roda bed terkunci barang
O Bed posisi O Pastikan ada keluarga yang
terendah menemani
O Memasang O Kunjungi dan monitor setiap 1
handrail jam
O Pasang stiker O Tempatkan pasien dikamar
kuning dan sign dekat nurse station (bila
jatuh memungkinkan)

O Bel dan alat bantu O Lampu ruangan menyala

mudah dijangkau O Cegah lantai berserakan
O Roda bed terkunci barang
O Bed posisi O Pastikan ada keluarga yang
terendah menemani
O Memasang O Kunjungi dan monitor setiap 1
 handrail jam
O Pasang stiker O Tempatkan pasien dikamar
kuning dan sign dekat nurse station (bila
jatuh memungkinkan)

O Bel dan alat bantu O Lampu ruangan menyala

mudah

BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi pada Pengkajian Risiko Jatuh menggunakan formulir Pengkajian

Keperawatan Rawat Inap atau Rawat Jalan di sub bagian Pengkajian Risiko jatuh

5.1 Dokumentasi pengkajian risiko jatuh dilakukan dengan cara melakukan audit
jumlah pasien jatuh selama satu bulan
5.2 Observasi atau monitoring dapat dilakukan penanggung jawab instalasi rawat
inap masing-masing dan mutu sebagai verifikasi.
5.3 Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan kepala instalasi rawat inap unit
masing-masing. Kemudian data dilaporkan kepada komite keselamatan RS. Data
yang diperoleh akan direkapitulasi dan dianalisis oleh komite keselamatan RS
setiap bulannya dan akan dilaporkan kepada KPMKPRS setiap 3 bulan.
5.4 Cara perhitungan monitoring pengkajian risiko jatuh dilakukan dengan formula
jumlah pasien jatuh selama satu bulan ( orang ) : Jumlah menurut bangsal
perawatan dalam bulan yang sama ( hari ) x 100 %= ----%
5.5 Setiap laporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan
dipantau dan ditindak lanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

DAFTAR PUSTAKA

IKPRS.2016.Workshop Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis

Rumah Sakit. Jakarta: KARS.
Menkes, Permenkes RI, No. 11/Menkes/2017, Tentang Keselamatan Pasien.
(Jakarta: Menkes RI.2017).
Sutoto.2016.Dokumen Sasaran Keselamatan Pasien. Jakarta : KARS.