KATA PENGANTAR

Pertama-tama kami panjatkan puji dan syukur kepada ALLAH SWT

karena akhirnya kami dapat menyelesaikan Panduan Resiko Jatuh Rumah
Sakit Universitas Sumatera Utara.

Kami mengucapkan terima kasih kepada para penyusun dan pihak yang
telah membantu menyediakan waktunya untuk menyelesaikan Panduan
Resiko Jatuh Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara.

Kami menyadari masih ada kekurangan yang terdapat dalam panduan

ini. Dengan demikiandiharapkan dapat dilakukan revisi secara berkala
sehingga kekurangan yang ada saat ini dapat diperbaiki.

Akhirnya kami mengharapkan panduan ini akan berguna dalam

pelaksanaan pencegahan pasien jatuhdi Rumah Sakit Universitas Sumatera
Utara sehingga pelayanan menjadi lebih baik. Untuk itu, saran dan kritik
untuk perbaikan di masa mendatang sangat kami nantikan.

Medan,
DirekturUtama,

Dr. dr. Henry Salim Siregar,Sp.OG(K)-FER

NIP. 196608191996031001

i
 DAFTAR ISI

Hal

Kata Pengantar.............................................................................. i
Daftar Isi........................................................................................ ii
Bab I Definisi ....................................................................... 1
Bab II Ruang Lingkup............................................................ 2
Bab III Kebijakan.................................................................... 3
BAB III Tatalaksana................................................................. 4
BAB IV Dokumentasi............................................................... 10

ii
 BAB I
DEFENISI

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh

dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak
direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai
dirinya.
Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan
(lantai yang licin).

Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya
disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.

Stiker Kuning Risiko Jatuh adalah label yang ditempelkan pada gelang
identitas pasien yang digunakan untuk pasien berisiko jatuh tinggi.

Segitiga jatuh warna kuning adalah tanda yang dipasang di depan

pintu ruang pasien dan dipasang di bagian kaki tempat tidur yang digunakan
untuk pasien berisiko jatuh tinggi.

Pita Kuning Risiko Jatuh adalah tanda yang dipasang di bagian

pergelangan tangan pasien untuk pasien berisiko jatuh tinggi di instalasi
rawat jalan.

Penilaian risiko jatuh Get up and Go Test adalah penilaian untuk

mencegah risiko jatuh yang digunakan untuk semua pasien di instalasi rawat
jalan.

Penilaian risiko jatuhHumpty Dumpty adalah penilaian untuk

mengetahui skala risiko jatuh (rendah/tinggi) dan untuk mencegah jatuh pada
pasien, yang digunakan pada anak usia 12 sd 18 tahun.

Penilaian risiko jatuhSkala Morse adalah penilaian untuk mengetahui

skala risiko jatuh (rendah/tinggi) dan untuk mencegah jatuh pada pasien,
yang digunakan pada orang dewasa usia >18 tahun sampai < 60 tahun.

Penilaian risiko jatuhGeriatri adalah penilaian untuk mengetahui

skala risiko jatuh (tidak berisiko jatuh/rendah/tinggi) dan untuk mencegah
jatuh pada pasien, yang digunakan pada lansia > 60 tahun.

1
 BAB II

RUANG LINGKUP

Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di
ruangan:
1. Instalasi Rawat jalan
2. Instalasi Gawat darurat
3. InstalasiRawat Inap
4. Intensive Care Unit
5. Instalasi Bedah Pusat

Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa

semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua
petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.

2
 BAB III
KEBIJAKAN

Kebijakan Sesuai dengan keputusan Direktur Utama No. 265

/UN5.4.1.1.1/SK/TPM/2022 tentang Kebijakan Komite Mutu di Rumah Sakit
Universitas Sumatera Utara.

3
 BAB IV
TATALAKSANA

Pengelolaan pasien risiko jatuh dimulai dari :

A. Penilaian Risiko Pasien Jatuh
1. Penilaian Risiko Jatuh di IGD
Penilaian dilakukan oleh petugas skriningrumah sakit pada saat pasien
datang ke IGDdengan karakteristik pasien:
a. Pengguna alat bantu (kursi roda/tongkat/walker)
b. Lemah mobilitas
c. Gangguan keseimbangan
d. Defisit motorik
e. Keterbatasan aktifitas fisik
Penilaian Risiko Jatuh Pasien Jatuh di IGD: Get Up and Go Test.

2. Penilaian Risiko Jatuh di Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

Penilaian dilakukan oleh petugas skriningrumah sakit pada saat pasien
datang ke IRJ dengan karakteristik pasien:
f. Pengguna alat bantu (kursi roda/tongkat/walker)
g. Lemah mobilitas
h. Gangguan keseimbangan
i. Defisit motorik
j. Keterbatasan aktifitas fisik
Penilaian Risiko Jatuh Pasien Rawat jalan: Get Up and Go Test.

3. Penilaian Pasien Risiko Jatuh di Ruang Rawat Inap

Penilaian pasien risiko jatuhdi ruang rawat inap dilengkapi dalam
waktu 1 x 24 jam dengan menggunakan skala :
a. Humpty Dumpty untuk pasien anakusia 12 sd 18 tahun. Anak dibawah
usia <12 dikategorikan risiko tinggi tanpa perlu dilakukan pengkajian
dan dilakukan penatalaksanaan risiko jatuh tinggi
b. Morse Fall Scale untuk pasien dewasa>18 Tahun dan < 60 Tahun.
c. Penilaian Pasien Usia lanjut : Usia 60 tahun keatas.

4. Penilaian Pasien Risiko Jatuh di Ruang Rawat Inap PICU/NICU

Penilaian pasien risiko jatuhdi ruang rawat inap dilengkapi dalam
waktu 1 x 24 jam dengan menggunakan skala :
Humpty Dumpty untuk pasien anakusia 12 sd 18 tahun. (formulir
terlampir di flowchart).Anak dibawah usia <12 dikategorikan risiko
tinggi tanpa perlu dilakukan pengkajian dan dilakukan
penatalaksanaan risiko jatuh tinggi.

5. Penilaian Pasien Risiko Jatuh di Ruang Rawat Inap ICU

Penilaian pasien risiko jatuhdi ruang rawat inap dilengkapi dalam
waktu 1 x 24 jam dengan menggunakan skala :
a. Morse Fall Scale untuk pasien dewasa >18 Tahun dan < 60 Tahun
(formulir terlampir di flowchart)
b. Penilaian Pasien Usia lanjut/Geriatri : Usia 60 tahun keatas.

6. Penilaian diulang dilakukan pada saat perubahan kondisi pasien

atau mendapatpengobatan:
a. Pasien pasca operasi
b. Pasien pasca sedasi
c. Pasien pasca tindakan invasif risiko tinggi
d. Penambahan obat-obat sedatif (kecuali Pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan Paralisis) Hipnotik, Barbiturat, Fenothiazin, Antidepresan,
Narkotik/Metadon.
e. Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti psikotik,
laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, anti
depresan, neuroleptik, NSAID)
f. Penurunan kesadaran

4
 g. Pasien pasca jatuh

B. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan risiko pasien jatuh terdiri dari penatalaksanaan hasil
penilaian risiko jatuhdan penatalaksanaan pasien jatuhdi ruang pelayanan.
1. Prosedur Pencegahan Jatuh Standar untuk Semua Pasien
a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada
dalam jangkauan
c. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin
d. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien
e. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5
cm), dan pastikan roda terkunci
f. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat
tidur. Ingat bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur
dianggap membatasi gerak (mechanical restraint)
g. Menggunakan sandal anti licin
h. Pastikan pencahayaan adekuat
i. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
j. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
k. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh
(sedasi, antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya),
konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perlu
l. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada
pasien dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan
fungsional.
m. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
n. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau
vertigo dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara
perlahan
o. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu
p. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya
2. Penatalaksanaan Pencegahan risiko jatuh di Instalasi Rawat Jalan
c. Tidak berisiko dan berisiko rendah
LakukanPencegahan Jatuh standar untuk semua Pasien
d. Berisiko tinggi
Lakukan intervensi pencegahan baik risiko rendah maupun tinggi:
1) Pasangkanpita warna kuning tanda risiko jatuh pada lengan
pasien
2) Lakukan edukasi perilaku untuk mencegah jatuh
kepadapasien dankeluarga sebagai berikut:
a) Bantu/dampingi pasien saat mobilitas/aktifitas.
b) Hindari ruangan yang tidak tertata dengan baik, biarkan
pintu tidak terkunci, penerangan dan pencahayaan yang
cukup
c) Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki atau
sepatu yang tidak licin
d) Bila pasien didampingi keluarga anjurkan untuk
mendampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan
tinggalkan sendiri di toilet, dan pintu kamar mandi jangan
dikunci.
e) Lantai kamar mandi tidak licin, dan anjurkan pasien
menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat ke
kamar mandi.

3. Penatalaksanaan hasil penilaian risiko jatuh di Ruang Rawat Inap

5
 a. Penatalaksanaanpencegahan risiko jatuh pada pasien anak
1. Risiko Jatuh Rendah Anak Skor 7 – 11
Lakukan pencegahan jatuh standar untuk semua pasien
2. Risiko Jatuh Tinggi Anak Skor ≥ 12:
Lakukan intervensi :
a) Pasangkan stiker risiko jatuh berwarna kuning pada gelang
identitaspasien. Pasang tanda risiko jatuh segitiga warna
kuning pada pintu kamar dan tempat tidur pasien, bilapasien
mobilisasi pasangtanda risiko jatuhsegitiga berwarna kuning
pada alat bantu yangdigunakan (kursi roda/tiang infus)
b) Edukasi keluarga tentang kondisi pasien dan efek samping
obat yang menyebabkan risiko jatuh
c) Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah, pagar
pengaman tempat tidur dinaikkan

b. Penatalaksanaan Pencegahan risiko jatuh pada pasien dewasa

1) Tidak Berisiko jatuh , Skor 0 – 24 :
Lakukan pencegahan jatuhstandar untuk semua pasien
2) Risiko Rendah , Skor 25 – 50 :
Lakukan intervensi:
a) Lakukan pencegahan jatuh standar untuk semua pasien
b) Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
c) Berikan edukasi untuk mencegah jatuh kepada pasien dan
keluarga , berikan brosur mencegah jatuh
3) Risiko jatuh tinggi , Score > 50
Lakukan Intervensi :
a) Pasangkan stiker risiko jatuh berwarna kuning pada gelang
identitas pasien,berikan tanda resiko pasien jatuh pada bed
pasien (Segitiga Kuning), beri tanda resiko pasien jatuh pada
pintu kamar pasien. Pasien ICU tanda risiko jatuh di gelang
dan bed pasien saja
b) Edukasi pasien/keluarga tentang efek samping obat yang
diberikan dan kondisi pasien yang beresiko jatuh
c) Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan

c. Penatalaksanaan Pencegahan risiko jatuh padapasien Geriatri

1) Risiko jatuhrendah, Skor 1 – 3
a) Lakukan Pencegahan Jatuh standar untuk semua pasien
b) Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
c) Berikan edukasi untuk mencegah jatuh kepada pasien dan
keluarga , berikan brosur mencegah jatuh.
2) Risiko jatuh tinggi,Skor ≥ 4
Lakukan Intervensi :
a) Pasangkan stiker risiko jatuh berwarna kuning pada gelang
identitas pasien, berikan tanda resiko pasien jatuh pada bed
pasien (Segitiga Kuning), beri tanda resiko pasien jatuh pada
pintu kamar pasien. Pasien ICU tanda resiko jatuh di gelang
dan bed pasien saja
b) Edukasi pasien/keluarga tentang efek samping obat yang
diberikan, kondisi pasien yang berisiko jatuh
c) Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan

4. Pemasangan stiker risiko jatuh pada gelang identitas dan pita risiko

6
 jatuh
a. Pasien yang diberikan stiker berwarna kuning pada gelang identitas
atau pita risiko jatuh adalah pasien yang memiliki skor pengkajian
resiko jatuh tinggi. Yang menyediakan dan memasang stiker warna
kuningpada gelang identitas risiko jatuh untukRawat Inap adalah
Perawat di Unit tersebut
b. Untuk Pasien IRJ :
Yang menyediakan dan memasang pita risiko jatuh (Kuning) adalah
Petugas skrining dan perawat di Unit tersebut sesuai kondisi pasien
c. Jika pasien menolak dipasang stiker warna kuning pada gelang
identitas atau pita risiko jatuh dengan alasan tertentu, maka alasan
tersebut dicatat pada rekam medis (catatan terintegrasi dan
ditandatangani oleh pasien/keluarga)
d. Stiker warna kuning pada gelang identitas atau pita risiko yang
sudah dipasang harus dipakai terus oleh semua pasien selama masa
perawatan di rumah sakit.
Jika stiker pada gelang identitas atau pitarisiko terlepas karena
rusak atau harus dilepas karena indikasi medis, misalnya harus
melakukan pemindahan lokasi infus atau perlu dilakukan tindakan
tertentu maka harus diganti dengan yang baru dan segera dipasang
kembali.

5. Pelepasan stiker pada gelang identitas , pita risiko jatuh, tanda

segitiga kuning
a. Pelepasan stiker warna kuning pada gelangidentitas, pita risiko jatuh,
tanda segitiga kuning dilakukan apabila hasil pengkajian ulang risiko
jatuh skorrendah atau sudah tidak berisiko jatuh lagi .
b. Pelepasan stiker warna kuning pada gelang identitas dan pita risiko
jatuh dilakukan oleh :
1) Bila di ruang rawat inap oleh perawat / bidan yang bertanggung
jawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit.
2) Pelepasan pita risiko di Instalasi Rawat Jalan dilakukan oleh
perawat/ petugas kesehatan di Poliklinik/ Unit penunjang terakhir
dilalui pasien pada hari itu apabila semua pemeriksaan penunjang
tuntas dilakukan.
3) Bila diruang hemodialisa, dilakukan oleh perawat ruangan terkait.
4) Pelepasan stiker berwarna kuning pada gelang identitasuntuk
pasien yang meninggal dunia dan jenazah di kirim ke kamar
jenazah, maka gelang identitas dilepas oleh petugas kamar
jenazah.
c. Gelangidentitas (stiker risiko jatuh) dilepas setelah semua proses
administrasi selesai dilakukan dan pasien mendapatkan surat ijin
pulang.
d. Pelepasan stiker warna kuning pada gelang identitas dengan cara
melepas stiker secara perlahan-lahan dari gelang identitas pasien
e. Pelepasan tanda segitiga kuning pada bed dan pintu kamar pasien
secara bersamaan
f. Stiker warna kuning dibuang ke bak sampah medis

7.Penatalaksanaan pasien jatuh di ruang pelayanan

a. Periksa identitas dan keadaan umum pasien, dengan melihat gelang
identitas dan memanggil nama pasien dengan ketentuan:
1) Pasien sadar
a) Posisikan pasien terlentang / posisi netral.
b) Perkenalkan nama perawat/petugas yang menolong.
c) Pengkajian kondisi pasien dari kepala sampai kaki,
sensorikdan motorik.
d) Pengangkatan pasien ke tempat tidur dengan mempertahankan
posisi anatomis tubuh pasien.
e) Pemberian oksigen (bila pasien sesak).

7
 f) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio,
laserasi, fraktur, cedera kepala)
g) Nilai tanda- tanda vital
h) Nilai adanya keterbatasan gerak
i) Pelaksanaan observasi perdarahan bila ada, dan perawatan
luka sesuai keadaan.
j) Pelaksanaan pemeriksaan EKG bila diperlukan (sesuai SPO
EKG).
k) Pantau pasien dengan ketat
l) Catat dalam status pasien (rekam medik)
m) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan
lengkapi laporan insiden
n) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan
kondisi pasien
2) Pasien tak sadar.
a) Posisikan pasien terlentang / posisi netral.
b) Pengkajian Air way, Breathing dan Cirkulasi.
c) Penatalaksanaan Air way, Breathing dan Cirkulasi bila ada
permasalahan.
d) Pelaksanaan BHD bila diperlukan (sesuai SPO)
e) Pelaksanaan kolaborasi dengan dokter jaga / DPJP untuk
pemeriksaan lebih lanjut.
f) Pendokumentasian kejadian dan respon pasien pada Rekam
Medik (RM) pasien
g) Pemberian informasi kepada keluarga tentang kondisi pasien
oleh dokter / perawat.
h) Pemberian informasi kepada keluarga pasien untuk ikut
menjaga dan menunggu pasien agar pasien tetap dalam
keadaan aman

C. Dukungan Sarana/Prasarana Dalam Pencegahan Pasien Jatuh

Pencegahan pasien risiko jatuh di poliklinik maupun di ruang perawatan
adalah suatu usaha dalam rangka meminimalkan atau meniadakan
faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya pasien jatuhselama di
rumah sakit.
Pencegahan pasien risiko jatuh di poliklinik maupun di ruang
perawatanmelaluipemantauansarana/peralatan, prasarana/lingkungan
1. Pemantauan sarana/peralatan oleh Instalasi
a. Kursi roda :
1) Kunci roda/rem : bisa digunakan dan aman
2) Lengan : mudah di buka jika diperlukan untuktransfer
3) Bagian kaki : mudah di atur
4) Pedal kaki : dapat dilipat dengan mudahsehingga pasien dapat
berdiri
5) Roda : tidak melengkung.
6) Hanya digunakan untuk kebutuhan mobilitas
b. Brankar :
1)Kunci roda/rem :bisa digunakan dan aman
2)Penghalang : mudah di buka jika diperlukan
3)Roda : stabil dan dapat bergerak bebas
4)Hanya digunakan untuk kebutuhan mobilitas
c. Standar infuse :
1) Tidak mudah roboh, mudah dinaikan dan diturunkan
2) Roda stabil mempunyai empat/lima kaki dan dapat bergerak
bebas
d. Tempat tidur :
1) Mudah dinaikkan dan diturunkan
2) Kunci roda terkunci dan aman
3) Roda tidak menempel dan mudah berputar
4) Rem kuat dan aman saat digunakan

8
 e. Bell :
1) Lampu bell diluar pintu dapatmenyala saat digunakan
2) Suara bell di nurse station terdengar jelas
3) Nomer kamar muncul pada monitor bell.
4) Sinyal ruang paneldapat menyala saatdigunakan
2. Pemantauan prasarana/lingkunganoleh Instalasi
a. Tanda keluar (Exit) ada dan jelas terlihat
b. Lorong dan koridorbersih danbebashambatan
c. Lantai bersih, kering dan bebas dari barang - barang pribadi
d. Lantaibertingkatbebasdaribahayatersandung,sepertiubin rusak
e. Perabot ruang memudahkan diatur untuk memudahkan pasien saat
berjalan
f. Tersedia Handrail di kamar, kamar mandi dan lorong ruangan.
g. Furniture dan peralatan kokoh, roda terkunci
h. Handle pintu aman, dan  dapat diakses
i. Semua lampu tertata dengan benar dan cukup terang
j. Nakas mudah di jangkau
k. Air minum mudah dijangkau
l. Pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin/anti slip
m. Pakaian pasien tidak menyentuh lantai
n. Kamar mandi :
1) Mudah diakses dan tidak licin.
2) Tersedia lampu dan bell di kamar mandi.
3) Kemudahan transfer, sepertidudukan toilet pada ketinggian yang
memungkinkan
3. Pemantauan terhadap pasien yang menggunakan Walker / tongkatoleh
Instalasi
a. Kondisi aman, karet pelindung slip baik dan stabil
b. Area untuk pasien menggunakan walker / tongkat cukup lebar,
seperti :
1) Dari pintu ketempat tidur
2) Dari tempat tidur ke kamar mandi
3) Dari tempat tidur ke kursi roda
4) Dari kursi roda ke kamar mandi
4. Pemantauan pemberian medikasi oleh petugas farmasi :
a. Berikan penjelasan kepada pasien/keluarga,jikaresep yangdiberikan
bisa menambah resiko jatuhnya pasien, seperti: Anti
Koagulan(Heparin),Sedative, Hipnotik, Barbitural, Phenothiazines,
Antidepresan, Narkotik/Metadon, obat penenang, efek terhadap
operasi/efek anestesi.
b. Berikan saran kepada dokter untuk mengubah atau menghapus
beberapa dari resep jika resep tersebut menambah resiko pasien
untuk jatuh.
D. Pencatatan Dan Pelaporan
1. Insiden pasien jatuh dilaporkan ke panitia keselamatan
pasiendengan menggunakan formulir laporan insiden keselamatan
pasien rumah sakit. (terlampir).
2. Hasil pemantauan sarana dan prasarana bila ditemukan
permasalahan dikoordinasikan dengan bagian terkait seperti
Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS) dan Bagian
Rumah Tangga untuk ditindaklanjut

9
 BAB V
DOKUMENTASI

Pengkajian resiko jatuh

Stiker Kuning Resiko Jatuh

10
Segitiga resiko jatuh di pintu pasien Segitiga resiko jatuh di bed

pasien

Pemasangan bed side rail mencegah resiko jatuh

11