TAHU

N
2022

DISUSUN OLEH :

PANDUAN
RISIKO
JATUH

i
LEMBAR PENGESAHAN

Pengesahan

Peraturan Direktur

No:35/PER/RSPKUA/VII/2022

Boyolali, 30 Agustus 2022

Direktur

dr. Umi Haniek

NIK: 1952 01 06 2020 01 0296

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah Subhanahuwata’ala atas segala berkat dan anugerah
yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Mengurangi Risiko Cedera
Karena Pasien Jatuh RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali ini dapat selesai disusun.
Buku Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang memberikan pelayanan
kepada pasien di RS ‘Aisyiyah Boyolali
Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana dalam memberikan pelayanan
kepada pasien yang berisiko jatuh.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih atas bantuan semua pihak yang telah
membantu dalam menyelesaikan Panduan mengurangi Risiko Cedera Karena Pasien Jatuh RS
PKU ‘Aisyiyah Boyolali

Boyolali, 30 Januari 2022

Penyusun

iii
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................................ii
KATA PENGANTAR.........................................................................................................iii
DAFTAR ISI.......................................................................................................................iv
BAB I DEFINISI.................................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP................................................................................................2
BAB III TATA LAKSANA................................................................................................2
BAB IV DOKUMENTASI ................................................................................................5
ALGORITMA……………………………………………………………………………..6
LAMPIRAN……………………………………………………………………………….

iv
 PANDUAN
PENCEGAHAN RISIKO JATUH

BAB I
DEFINISI
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit. Dalam rangka
menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan
penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan
intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan
oleh orang lain, tidak sengaja/tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa
mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan
(lantai licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor
lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis.
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan
Selain itu faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan
merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Intrinsik Ekstrinsik
(berhubungan dengan kondisi (berhubungan dengan
pasien) lingkungan)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang
diperkiraka  inkontinensia berantakan, pencahayaan
n  Gangguan kurang, kabel longgar/lepas
kognitif/psikologis  Alas kaku tidak pas
 Gangguan  Dudukan toilet yang rendah
keseimbangan/mobilitas  Kursi atau tempat tidur beroda
 Usia > 65 tahun  Rawat inap berkepanjangan
 Osteoporosis  Peralatan yang tidak aman
 Status kesehatan yang  Peralatan rusak
buruk  Tempat tidur ditinggalkan
 Gangguan moskuloskeletal dalam posisi tinggi

Tidak dapat  Kejang Reaksi individu terhadap obat-

diperkiraka  Aritmia jantung obatan
n  Stroke atau serangan
iskemik sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
 Serangan jatuh (Drop
 Attack)
 Penyakit Kronis

Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara :
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko jatuh sedang sampai tinggi dengan
menggunakan “Pengkajian Risiko Jatuh”
2. Melakukan asesmen ulang pada pasien setiap shif jaga pada rawat inap
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang beresiko jatuh
dengan menggunakan “Pengkajian Ulang Risiko Jatuh ”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif.

BAB II
RUANG LINGKUP

Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi rawat jalan
3. Bangsal Rawat Inap
4. HCU
5. Instalasi kamar operasi
6. Ruang perinatologi
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat
inap memiliki risiko untuk jatuh dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah
pasien jatuh.

BAB III
TATA LAKSANA

1. Petugas Penanggung jawab :

Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP) dan perawat jaga yang bertugas
2. Perangkat Kerja
a. Status rekam medis pasien
b. Tanda risiko pasien jatuh (stiker kuning)
c. Penanda segitiga kuning risiko jatuh

1
 d. Kalung kuning risiko jatuh
e. Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
f. Formulir dokumentasi perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh.
3. Tata Laksana
a. Skrining risiko jatuh pada pasien rawat jalan
Skrining pertanyaan sederhana dengan jawaban : ya / tidak, atau metode lain dengan nilai / skor.
RS dapat menentukan bagaimana proses skrining dilakukan. Misalnya skrining oleh petugas
registrasi, atau pasien melakukan skrining secara mandiri, seperti di anjungan mandiri untuk
skrining di unit rawat jalan.
Contoh pertanyaan skrining sederhana dapat meliputi :
1) Apakah Anda merasa tidak stabil ketika berdiri atau berjalan?
2) Apakah Anda khawatir akan jatuh?
3) Apakah Anda pernah jatuh dalam setahun terakhir?
Untuk di RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali Skrining risiko jatuh pada pasien rawat jalan dilakukan
oleh petugas registrasi rawat jalan, dengan menggunakan buku bantu/form pendokumentasian
skrinning dan intervensi, dan dicatat dikertas bukti reservasi pasien, apabila pasien berisiko
jatuh, maka dicatat dibuku tersebut sebagai pendokumentasian dan pasien diberikan kalung
kuning risiko jatuh, dan diberikan edukasi risiko jatuh kepada pasien dan keluarga.
Skrinning risiko jatuh di rawat jalan meliputi :
1. Kondisi pasien, misalnya pasien geriatri, dizzines, vertigo, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran
dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol
2. Diagnosis, misalnya pasien dengan diagnosis penyakit parkinson
3. Situasi, misalnya pasien yang mendapatkan sedasi, pasien riwayat tirah
baring/perawatan yang lama yang akan dipindahkan ke pemeriksaan penunjang
dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
4. Lokasi, misalnya area-area yang berisiko pasien jatuh, yaitun tangga, area
penerangannya kurang, atau unit pelayanan dengan peralatan parallel bars,
freestanding staircases seperti di rehabilitasi medis.
RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali menentukan lokasi yang teridentifikasi sebagai area risiko tinggi
jatuh yaitu meliputi, area tangga menuju laboratorium, area disetiap tangga ram yang panjang
dan area kamar mandi pasien rawat jalan, maka semua pasien yang mengunjungi lokasi tersebut
akan dianggap berisiko jatuh dan menerapkan langkah-langkah mengurangi risiko jatuh untuk
semua pasien.
RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali menentukan pasien rawat jalan yang dilakukan skrinning risiko
jatuh adalah:
1) Semua pasien di unit rehabilitasi medis

2
 2) Semua pasien dalam perawatan lama / tirah baring lama datang dengan
ambulans untuk pemeriksaan rawat jalan
3) Pasien yang dijadwalkan untuk odc dengan tindakan anestesi atau sedasi
4) Pasien dengan gangguan keseimbangan
5) Pasien dengan gangguan penglihatan
6) Pasien anak di bawah usia dua tahun

b. Pengkajian risiko jatuh pada pasien rawat jalan dan rawat jalan di IGD
1) Perawat akan melakukan penilaian dengan Pengkajian Risiko Jatuh Get Up And
Go Test pada pasien rawat jalan dan rawat jalan di IGD dan mencatat hasil
assesment kedalam rekam medik
c. Pengkajian awal/skrining risiko jatuh pada pasien rawat inap
1) Perawat akan melakukan penilaian dengan Pengkajian Risiko Jatuh Morse
Fall Scale / Humpty Dumpty / skala risiko jatuh pada pasien lanjut usia pada
pasien yang masuk RS dan mencatat hasil pengkajian kedalam rekam medik
2) Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan dan dicatat dalam
Rencana Keperawatan
d. Pengkajian risiko jatuh ulang
1) Setiap pasien akan dilakukan pengkajian ulang risiko jatuh tiap shift jaga
2) Penilaian menggunakan pengkajian Risiko Jatuh Morse Fall Scale / Humpty
Dumpty / skala risiko jatuh pada pasien lanjut usia dan Rencana
Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui / dimodifikasi sesuai dengan hasil
pengkajian.
e. Perawat penanggung jawab pasien yang bertugas akan mengidentifikasi dan
menerapkan “ Prosedur Pencegahan Jatuh” berdasarkan pada :
1) Kategori risiko jatuh (tidak beresiko, rendah atau tinggi)
2) Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
3) Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman
4) Pengkajian klinis harian
f. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang tidak berisiko, beresiko rendah,
atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai.
g. Intervensi pencegahan jatuh
1) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
a) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b) Posisi roda tempat tidur terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur
terpasang dengan baik.
c) Ruangan rapi

3
 d) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
e) Pencahayaan yang adekuat (disesuakan dengan kebutuhan pasien)
f) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang bila ada)
g) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih
dan berfungsi)
h) Pantau efek obat-obatan
i) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
j) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
k) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
2) Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal
berikut ini.
a) Beri penanda segitiga warna kuning pada tiang infus / bed pasien
b) Beri penanda berupa stiker berwarna kuning.
c) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot bila perlu.
d) Kunjungi dan amati pasien
e) Nilai kebutuhan akan:
 Fisioterapi
 Tempat tidur terpasang pengaman
 Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station) bila memungkinkan
3) Pencegahan risiko jatuh pada neonatus
1. Lakukan pengkajian awal risiko jatuh pada setiap pasien baru masuk
rumah sakit
2. Pasien neonatus dikategorikan berisiko tinggi jatuh
3. Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan protocol pemantauan risiko
jatuh dengan memberikan tulisan “ya “ atau “tidak”, sesuai tanggal dan jam
dilakukan monitoring pada 8 item tindakan pencegahan yaitu :
a. Terpasang tanda risiko jatuh pada box/incubator
b. Pakaikan stiker kuning pada gelang bayi
c. Dekatkan box bayi dengan ibu
d. Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
e. Orientasi ruangan pada orang tua/keluarga
f. Pastikan selalu ada pendamping
g. Kontrol rutin oleh perawat/bidan
h. Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
4. Lakukan evaluasi terhadap pertanyaan tentang terjadinya insiden jatuh, pilih
“ya” bila terjadi insiden jatuh, dan “tidak” bila tidak terjadi insiden jatuh

4
 5. Catat dan dokumentasikan hasil pengkajian pada form pengkajian dan
monitoring risiko jatuh neonatus
6. Lakukan monitoring risiko jatuh pasien secara berkala (setiap hari) dan
berkesinambungan untuk rawat inap
7. Lakukan pengkajian ulang jika ditemukan adanya perubahan kondisi dari
pasien, pasien paska jatuh, menerima pasien pindahan dari ruangan lain dan
pada saat pasien pulang
4) Pencegahan risiko jatuh pada pasien rawat jalan
1. Lakukan skrinning risiko jatuh rawat jalan
2. Apabila berdasarkan dengan skrinning didapatkan bahwa pasien berisiko jatuh,
maka pakaikan kalung kuning risiko jatuh kemudian di dokumentasikan pada
buku skrinning dan ditulis di lembar reservasi pasien
3. Informasikan pada pasien / keluarga pasien tentang tindakan yang dilakukan
4. Orientasikan pasien dan keluarga terhadap lingkungan rumah sakit
5. Meminta bantuan keluarga pasien atau petugas medis mendampingi pasien pada
saat pemeriksaan ataupun pada saat pasien diminta melakukan pemeriksaan
(Rontgen, Lab Darah)
6. Petugas/ petugas keamanan membantu pasien misalnya ketika hendak
menyebrang
7. Petugas mendekatkan tempat duduk pasien didekat ruangan poli yang akan
dituju, dan didahulukan
8. Petugas/ petugas keamanan membantu mencarikan tempat duduk untuk pasien
ketika pasien menunggu di apotik atau kasir
9. Petugas/ petugas apotik/petugas kasir mendahulukan pelayanan pada pasien yang
berisiko jatuh
10. Apabila pasien rawat jalan yang berisiko jatuh langsung kembali ke mobil
setelah selesai pelayanan, maka kalung kuning diambil oleh petugas poliklinik
11. Apabila pasien rawat jalan yang berisiko jatuh setelah selesai pelayanan rawat
jalan selanjutnya ke apotik, maka kalung kuning diambil oleh petugas apotik
12. Apabila pasien rawat jalan yang berisiko jatuh setelah selesai pelayanan rawat
13. jalan selanjutnya ke kasir, maka kalung kuning diambil oleh petugas kasir
14. Petugas memberikan edukasi pada pasien dan keluarga untuk berhati-hati saat
perjalanan pulang
15. Berikan edukasi pada pasien dan keluarga untuk berhati-hati saat perjalanan
pulang
h. Strategi Rencana Keperawatan
1) Strategi umum untuk pasien risiko jatuh yaitu :
a) Tawarkan bantuan ke kamar mandi

5
 b) Gunakan 2 sisi pegangan tempat tidur
c) Jangan ragu untuk meminta bantuan
d) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
e) Rujuk ke bagian pelayanan yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,
misalnya fisioterapi
f) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak
turun dari tempat tidur
2) Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu :
a) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
b) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
c) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
d) Kurangi suara berisik
e) Lakukan asesmen ulang
f) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3) Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh yaitu:
a) Bel panggilan
b) Posisis tempat tidur terpasang pengaman
c) Lantai tidak silau / memantul dan tidak licin
d) Pencahayaan yang adekuat
e) Ruangan rapi
f) Sarana toilet dekat dengan pasien
4) Manajemen setelah kejadian jatuh
a) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala)
b) Nilai tanda vital
c) Nilai adanya keterbatasan gerak
d) Pantau pasien dengan ketat
e) Catat dalam status pasien (rekam medis)
f) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi
laporan insident.
g) Modifikasi rencana keperawatan sesuai dengan kondisi pasien
5) Edukasi pasien/keluarga
Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor resiko jatuh dan setuju untuk
mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan
edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan
keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien
a) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu

6
 b) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
c) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan /obat-obatan lain.

6) Dokumentasikan semua kegiatan pemcegahan risiko jatuh pada catatan

keperawatan
i. Perubahan Kondisi/ Pengobatan yang dapat mempengaruhi Penilaian Jatuh
a) Penurunan kesadaran
b) Pasien pasca jatuh
c) Penyesuaian obat-obatan yang diberikan, penambahan
obat-obat: Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Psikotropik,
Anti- Depresan, Diuretik, Narkotik, Vasodilator,
Antiaritmia, Antihipertensi, Obat Hipoglikemik,
Antiparkinsonian, Vestibular Supresan, Antikonvulsan,
Sedatif, Analgesik, dan Obat Tetes Mata.
d) Tindakan pembedahan dan / atau anestesi
e) Perubahan mendadak pada kondisi pasien
j. Pasien yang langsung ditetapkan mempunyai Risiko Tinggi Jatuh
a) Pasien usia <12
b) Pasien di ruang perawatan intensif
c) Pasien pasca operasi operasi dan prosedur invasif selama
dalam pengaruh sedasi
d) Pasien pasca prosedur mata
k. Tata laksana pasien yang langsung dinyatakan Risiko Tinggi Jatuh
1) Pasien anak usia <12 tahun :
a) Rawat Jalan : tidak dipakaikan pita kuning atau diberikan
brosur Edukasi Mencagah Jatuh, sehingga semua petugas
harus waspada terhadap risiko jatuh pasien usia <12 tahun
b) IGD : tidak dipakaikan pita kuning atau diberikan brosur
Edukasi Mencagah Jatuh, sehingga semua petugas harus
waspada terhadap risiko jatuh pasien usia <12 tahun,
setelah pasien masuk kriteria rawat inap, maka pasien
dipasang stiker risiko jatuh, segitiga jatuh di brankard
pasien dan keluarga diedukasi pencegahan jatuh,
kemudian didokumentasikan
3) Unit perinatologi : bayi dipasang stiker kuning risiko
jatuh, dan dipasang segitiga jatuh di inkubator

7
4) Pasien di ruang rawat intensif : ditatalaksana dengan
memasang stiker risiko jatuh, segitiga jatuh, dan
memastikan siderail tempat tidur selalu terpasang
5) Pasien pasca operasi dan prosedur invasif : dipasang stiker
risiko jatuh di ruang pemulihan kamar operasi atau kamar
tindakan. Tatalaksana selanjutnya dilakukan di ruang
rawat inap
6) Pasien pasca prosedur mata : dipasang stiker kuning risiko
jatuh untuk pasien rawat inap dan atau pasien ODC,
dipasang kalung kuning risiko jatuh di ruang prosedur
mata

8
 BAB IV
DOKUMENTASI
1. Dokumen pengkajian risiko pasien jatuh
2. Dokumen catatan keperawatan

ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah sakit

Skrinning rawat jalan, Pengkajian Risiko jatuh Morse/

Skrining farmasi dan atau humpty dumpty / skala risiko jatuh
fisioterapi pada pasien lanjut usia

dilakukan saat pasien masuk RS

Tindakan pencegahan  Orientasi kamar rawat inap Pengkajian Ulang Risiko

umum (semua pasien) kepada pasien Jatuh Morse/ humpty
 Roda tempat tidur terkunci, dumpty/lanjut usia
pegangan di kedua sisi tempat
tidur terpasang baik
 Ruangan rapi
 Barang pribadi dalam jangkauan
(telepon, lampu panggilan, air  Saat terdapat
minum, kaca mata, pispot) perubahan kondisi
 Pencahayaan adekuat pasien
 Alat bantu dalam jangkauan  Adanya kejadian
 Optimalisasi penggunaan
kacamata dan alat bantu dengar
 Pantau efek obat-obatan
 Sediakan dukungan emosional
dan psikologis
 Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh

Pencegahan kategori Tindakan pencegahan umum

risiko tinggi ditambah :

 Beri penanda segitiga kuning di

bed / tiang infus
 Penanda berupa stiker berwarna 9
kuning pada gelang pasien
 Tawarkan bantuan ke kamar
mandi / penggunaan pispot bila
perlu
PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
PENGKAJIAN RISIKO JATUH LABEL
DEWASA
( FALL MORSE SCALE )

RS PKU ’AISYIYAH
BOYOLALI
Jl. Pasar Sapi Baru Singkil
Karanggeneng -Boyolali Tlp.
(0276) 322898 /
Fax. (0276) 3293400

No. Risiko Waktu & Skor

Pengk. Pengkajian Ulang

Awal

P S M P S M

1. Riwayat jatuh yang

baru atau dalam 3
bulan terakhir
□0 □0 □0 □0 □0 □0 □0
 Tidak pernah

10
 jatuh
 Pernah jatuh
pada 3 bulan □ 25 □ 25 □ 25 □ 25 □ 25 □ 25 □ 25
terakhir
2. Diagnosa medis
sekunder > 1

 Hanya 1
□0 □0 □0 □0 □0 □0 □0
diagnosa
medis
sekunder
 Terdapat > 1
Diagnosa
□ 25 □ 25 □ 25 □ 25 □ 25 □ 25 □ 25
medis
sekunder
3. Menggunakan alat
bantu jalan :

 Bedrest /
□0 □0 □0 □0 □0 □0 □0
dibantu
perawat
 Penopang /
tongkat / □ 15 □ 15 □ 15 □ 15 □ 15 □ 15 □ 15
walker
 Furniture
□ 30 □ 30 □ 30 □ 30 □ 30 □ 30 □ 30

4. Menggunakan infus

 Tidak diinfus □0 □0 □0 □0 □0 □0 □0
 diinfus
□ 25 □ 25 □ 25 □ 25 □ 25 □ 25 □ 25

5. Cara berjalan /
berpindah :

 Normal /
□0 □0 □0 □0 □0 □0 □0
bedrest /
immobilisasi
 Lemah
 Terganggu □ 25 □ 25 □ 25 □ 25 □ 25 □ 25 □ 25

□ 30 □ 30 □ 30 □ 30 □ 30 □ 30 □ 30

6. Status mental :

 Orientasi □0 □0 □0 □0 □0 □0 □0
sesuai
kemampuan
diri
 Lupa
keterbatasan □ 25 □ 25 □ 25 □ 25 □ 25 □ 25 □ 25
diri
Total skor

Perawat yang melakukan

pengkajian

Tingkat risiko :

 Tidak berisiko : skor 0-24

 Risiko rendah : skor 25-50

11
  Risiko tinggi : >50

PETUNJUK PENGGUNAAN
PENGKAJIAN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)
Riwayat Jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan
skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh berikan skor 0.
Diagnosis Sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis sekunder, berikan skor 25, jika tidak
berikan skor 0

Alat Bantu :
Jika pasien menggunakan alat bantu jalan, furniture berikan skor 30, penopang / tongkat / walker
berikan skor 15, jika pasien bedrest / dibantu perawat berikan skor 0

Terapi Intravena (terpasang infus) :

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 25, jika tidak berikan skor 0.
Cara berjalan/berpindah :

12
 1. Jika pasien mengalami gangguan cara berjalan/berpindah , mengalami kesulitan untuk
bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk
menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang atau alat bantu berjalan
dan langkah-langkahnya pendek maka berikan skor 30.
2. Jika pasien memiliki cara berjalan/berpindah yang lemah, pasien membungkuk, tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan atau memerlukan bantuan ringan untuk
berjalan dan langkah-langkahnya pendek maka berikan skor 25.
3. Jika pasien memiliki cara berjalan/berpindah normal / bedrest / immobilisasi, berikan skor 0

Status Mental :
 Identifikasi pengkajian pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien lupa akan keterbatasan diri berikan skor 25. Jika pengkajian pasien
sesuai dengan kemampuan sebenarnya, orientasi sesuai kemampuan diri berikan skor 0

PENGKAJIAN RISIKO JATUH ANAK

RS PKU ‘AISYIYAH PENGKAJIAN

. Jl. Pasar Sapi Baru Singkil Karanggeneng
- Boyolali RESIKO JATUH ANAK
Telp. (0276) 322898 / (Humpty Dumpty Fall Scale)
Fax. (0276) 3293400

Waktu & Skor

No Parameter Kriteria Pengk. Pengkajian Ulang
Awal
P S M P S M
< 3 tahun □4 □4 □4 □4 □4 □4 □4
1. Usia 3 tahun s/d < 7 tahun □3 □3 □3 □3 □3 □3 □3
7 tahun s/d < 13 tahun □2 □2 □2 □2 □2 □2 □2
13 tahun atau lebih □1 □1 □1 □1 □1 □1 □1

2. Jenis kelamin Laki – laki □2 □2 □2 □2 □2 □2 □2

Perempuan □1 □1 □1 □1 □1 □1 □1

13
 Diagnosa penyakit syaraf □4 □4 □4 □4 □4 □4 □4
Perubahan dalam oksigenasi
3. Diagnosa (diagnosa respirasi, dehidrasi, □3 □3 □3 □3 □3 □3 □3
anemia, anoreksia, pingsan /
pusing )
Gangguan perilaku □2 □2 □2 □2 □2 □2 □2
Diagnosa lain □1 □1 □1 □1 □1 □1 □1

4. Gangguan Tida menyadari keterbatasan □3 □3 □3 □3 □3 □3 □3

kognitif Lupa keterbatasan □2 □2 □2 □2 □2 □2 □2
Mengetahui kemampuan diri □1 □1 □1 □1 □1 □1 □1

Riwayat jatuh saat infant – □4 □4 □4 □4 □4 □4 □4

toddler
5. Faktor Pasien menggunakan alat □3 □3 □3 □3 □3 □3 □3
Lingkungan bantu atau tempat tidur
bayi / box
Pasien berada di tempat tidur □2 □2 □2 □2 □2 □2 □2
Di luar ruang rawat □1 □1 □1 □1 □1 □1 □1

6. Respon Dalam 24 jam □3 □3 □3 □3 □3 □3 □3

terhadap Dalam 48 jam □2 □2 □2 □2 □2 □2 □2
pembedahan /
obt penenang / Lebih dari 48 jam / tidak ada □1 □1 □1 □1 □1 □1 □1
efek anestesi

Memakai lebih dari satu obat

berikut : Hypnotic,
Barbiturates, Phenothiazines, □3 □3 □3 □3 □3 □3 □3
7. Pemakaian Anti depresants, laxatives /
obat diuretics, narcotic
Memakai salah sau dari jenis □2 □2 □2 □2 □2 □2 □2
obat di atas
Obat – obat lain / tidak ada □1 □1 □1 □1 □1 □1 □1

Total skor
Nama perawat
Keterangan : Nilai 7-11 : Resiko rendah ≥ 12 : Resiko tinggi

PETUNJUK PENGGUNAAN
PENGKAJIAN RESIKO JATUH (HUMPTY DUMPTY)

Usia
Jika usia <3 tahun berikan skor 4, usia 3-7 tahun berikan skor 3, usia 7-13 tahun berikan skor 2,
usia ≥13 tahun skor 1.

Jenis kelamin
Laki – laki beri skor 2, untuk perempuan berikan skor 1

14
Diagnosa
Bila terdapat gangguan pada sistem persyarafan berikam skor 4, jika terjadi gangguan
oksigenasi/perubahan oksigenasi seperti diagnose respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb berikan skor 3, jika terjadi gangguan perilaku/psikiatri beri skor 2, dan
diagnosa lainnya 1

Gangguan kognitif
Jika pasien tidak menyadari keterbatasan dirinya berikan skor 3, jika lupa akan keterbatasannya
berikan skor 2, dan bila pasien berorientasi baik terhadap dirinya berikan skor 1.

Faktor lingkungan
Jika terdapat riwayat jatuh/bayi (1-5 tahun) diletakkan ditempat tidur dewasa berikan skor 4, jika
pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam tempat tidur/perabot rumah beri skor 3,
jika pasien usia >6 tahun diletakkan di tempat tidur beri skor 2, dan jika berada di area di luar
rumah beri skor 1

Respon terhadap
1. Pembedahan/sedasi/anastesi: Jika pemberian dalam 24 jam berikan skor 3, jika
pemberian dalam jangka waktu 48 jam beri skor 2, sedang ≥48 jam atau tidak menjalani
pembedahan/sedasi/anastesi skor 1
2. Penggunaan medikamentosa: jika menggunakan kombinasi: sedative, hypnosis,
barbiturate, fenotiazin, anti depresan, pencahar, diuretik, narkotika, maka beri skor 3, bila
penggunaan salah satu obat di atas beri skor 2, dan penggunaan medikasi lainnya/tidak
ada medikasi skor 1

PENGKAJIAN RISIKO JAUH PADA PASIEN LANJUT USIA

PENGKAJIAN RISIKO JATUH LABEL

LANJUT USIA

15
RS PKU ’AISYIYAH
BOYOLALI
Jl. Pasar Sapi Baru Singkil
Karanggeneng -Boyolali Tlp. (0276)
322898 /
Fax. (0276) 3293400

No. Risiko Waktu & Skor

Pengk. Pengkajian Ulang

Awal

P S M P S M

1. Gangguan gaya □4 □4 □4 □4 □4 □4 □4
berjalan (diseret,
menghentak, berayun)

2. Pusing/ pingsan pada □3 □3 □3 □3 □3 □3 □3

posisi tegak

3. Kebingungan setiap □3 □3 □3 □3 □3 □3 □3
saat

4. Nokturia/ inkontinen □3 □3 □3 □3 □3 □3 □3

5. Kebingungan □2 □2 □2 □2 □2 □2 □2
intermiten

6. Kelemahan umum □2 □2 □2 □2 □2 □2 □2

7. Obat-obat berisiko □2 □2 □2 □2 □2 □2 □2
tinggi (diuretik,
narkotik, sedatif,
anti psikotik,
laksatif, vasodilator,
antiaritmia, anti
hipertensi, obat
hipoglikemik,
antidepresan,
neuroleptik,NSAID)
8. Riwayat jatuh dalam □2 □2 □2 □2 □2 □2 □2
waktu 12 bulan
sebelumnya
9. Osteoporosis □1 □1 □1 □1 □1 □1 □1

10. Gangguan □1 □1 □1 □1 □1 □1 □1

16
 pendengaran
dan/atau penglihatan
11. Usia 70 tahun keatas □1 □1 □1 □1 □1 □1 □1

Total skor

Perawat yang melakukan

pengkajian
Tingkat Risiko :
- Risiko Rendah: skor 1-3
- Risiko Tinggi : skor > 4

17
 PETUNJUK PENGGUNAAN
PENGKAJIAN RISIKO JAUH PADA PASIEN LANJUT USIA

Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun)

Jika pasien terdapat gangguan gaya berjalan seperti diseret, menghentak, berayun, berikan skor 4

Pusing/ pingsan pada posisi tegak

Jika pasien terdapat keluhan pusing/ pingsan pada posisi tegak, berikan skor 3

Kebingungan setiap saat

Jika pasien terdapat keluhan kebingungan setiap saat, berikan skor 3

Nokturia/ inkontinen
Jika pasien terdapat keluhan nokturia/ inkontinen, berikan skor 3

Kebingungan intermiten
Jika pasien terdapat keluhan kebingungan intermiten, berikan skor 2

Kelemahan umum
Jika pasien terdapat keluhan kelemahan umum, berikan skor 2

Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti psikotik, laksatif, vasodilator,
antiaritmia, anti hipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID)
Jika pasien mendapatkan obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti psikotik,
laksatif, vasodilator, antiaritmia, anti hipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik,
NSAID), berikan skor 2

Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya

Jika pasien terdapat riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya, berikan skor 2

Osteoporosis
Jika pasien terdapat keluhan osteoporosis, berikan skor 1

Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan

Jika pasien terdapat keluhan gangguan pendengaran dan/atau penglihatan, berikan skor 1

18
Usia 70 tahun keatas
Jika pasien berusia 70 tahun keatas, berikan skor 1

Get Up and Go Test

Dilakukan pada pasien di Rawat Jalan dan IGD
Penilaian Risiko Jatuh:
PENGKAJIAN RISIKO JATUH LABEL
Get Up and Go Test

RS PKU ’AISYIYAH
BOYOLALI
Jl. Pasar Sapi Baru Singkil
Karanggeneng -Boyolali Tlp.
(0276) 322898 /
Fax. (0276) 3293400

No. Komponen Penilaian Ya Tidak

1. Perhatikan cara berjalan pasien
saat akan duduk di kursi. Apakah
pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)?
2. Apakah pasien memegang
pinggiran kursi atau meja atau
benda lain sebagai penopang saat
akan duduk?

Tingkat Risiko :
 Tidak Berisiko : (1) & (2) tidak ditemukan
 Risiko Rendah: (1) atau (2) ditemukan
 Risiko Tinggi : (1) & (2) ditemukan

19
 PENGKAJIAN DAN MONITORING RISIKO JATUH
NEONATUS

Ruangan : Nama :
Tgl Lahir :
No RM :
Lebar ke :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH NEONATUS

Semua Neonatus dikategorikan Bresiko tinggi jatuh

MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROTOKOL PEMANTAUAN RESIKO

JATUH

Dilakukan
TINDAKAN Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
PENCEGAHAN Jam: Jam Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam:

1. Terpasang tanda resiko

jatuh pada box/incubator
2. Dekatkan box bayi
dengan ibu
3. Pastikan lantai dan alas
kaki tidak licin
4. Orientasi ruangan pada
orang tua/ keluarga
5. Pastikan selalu ada
pendamping
6. Kontrol rutin oleh
perawat/ bidan
7. Bila dirawat dalam
incubator, pastikan semua
jedela terkunci
8. Edukasi orang
tua/keluarga
Catatan: Untuk pernyataan item 1-8 diisi dengan ya dan tidak

EVALUASI o Ya o Ya o Ya o Ya o Ya o Ya o Ya Ya
Apakah terjadi insiden o Tidak oTidak o Tidak oTidak oTidak o Tidak oTidak Tidak
jatuh
Nama Petugas

20
21