RISIKO PASIEN JATUH

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
274/06.SPO/SKP/
01 1/5
RSUK/VII/2020

STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

OPERASIONAL 30 Juli2020
Dr. Hernowo AW, M.Kes
NIP.
Pengertian Suatu langkah atau cara yang harus dilakukan oleh perawat
dan atau bidan untuk mengidentifikasi kemungkinan
pasien mempunyai risiko atau kemungkinan yang besar
atau tidak untuk terjadinya jatuh sehingga dapat diambil
tindakan pencegahan.
Tujuan Sebagai acuan untuk menentukan langkah-langkah
pengkajian risiko pasien jatuh.

Kebijakan SK Direktur No. 059/KEP/DIR/RSUK/XII/2016 Tentang

Kebijakan Keselamatan Pasien Dalam Identifikasi Pasien
RS KARTINI.
Prosedur A. Pada Pasien Dewasa
1. Pengkajian Awal
Perawat ruangan melakukan pengkajian awal
risiko jatuh pada saat menerima pasien baru
atau maksimal 2 (dua) jam setelah menerima
pasien baru dengan menggunakan Formulir
Manajemen Risiko Jatuh (FMRJ) dengan
menggunakan skala Morse. Perawat mengkaji
faktor risiko yang meliputi :
a. Riwayat jatuh dalam 6 bulan terakhir
b. Diagnosis medis atau konsumsi jenis obat
yang bersifat sedative (obat anestesi, anti
histamin, anti konvulsi, narkotika,
psikotropika dan diuretik)
c. Usia
d. Penggunaan alat bantu berjalan
e. Terpasang infus
f. Gaya berjalan
g. Kondisi mental
2. Penilaian Risiko Jatuh
Setelah melakukan pengkajian, perawat menilai
risiko jatuh pasien dengan cara :
a. Memilih tidak berisiko jatuh apabila
scoring < 25 dan melakukan pengkajian
ulang risiko jatuh 3 hari kemudian atau bila
kondisi pasien berubah.
 RISIKO PASIEN JATUH

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSUK/SPO/
0 2/5
SKP/1

b. Memilih risiko tinggi jatuh apabila scoring

≥ 25, maka perawat memasang stiker
berwarna kuning (risiko jatuh) pada gelang
identitas pasien dan memberikan penjelasan
kepada pasien dan atau keluarga pasien
tentang risiko jatuh pada pasien.
3. Intervensi
Setelah menentukan risiko jatuh pada pasien,
perawat menentukan tindak lanjut yang akan
dilakukan dengan cara :
a. Apabila tidak berisiko jatuh, maka perawat
dan atau bidan melakukan pengkajian ulang
risiko jatuh 3 hari kemudian atau bila
kondisi pasien berubah
b. Apabila risiko tinggi jatuh maka perawat
dan atau bidan :
1) Melakukan pengkajian lengkap
Contoh : pengkajian lengkap mobilitas
pasien yang memiliki kelemahan pada
salah satu atau kedua extremitas
2) Memilih intervensi khusus pada pasien
risiko jatuh
a) Skor Risiko Rendah
 Orientasikan pasien pada
lingkungan kamar/bangsal
 Pastikan rem tempat tidur
terkunci
 Pastikan bel pasien terjangkau
 Singkirkan barang yang
berbahaya terutama pada
malam hari
 Pastikan alas kaki pasien tidak
licin
 Pastikan kebutuhan pribadi
pasien terjangkau
 Tempatkan meja pasien dengan
baik agar tidak menghalangi
b) Skor Risiko Tinggi
 Orientasikan pasien pada
lingkungan kamar/bangsal
 Pastikan rem tempat tidur
terkunci
 Pastikan bel terjangkau
 Singkirkan barang yang
berbahaya terutama pada
malam hari
 Pastikan alas kaki pasien tidak
licin
 Pastikan kebutuhan pribadi
pasien terjangkau
 RISIKO PASIEN JATUH

No. Dokumen Halaman

No. Revisi
RSUK/SPO/SKP/1 3/5
0
 Tempatkan meja pasien dengan
baik agar tidak menghalangi
 Tempatkan pasien sesuai tinggi
badannya
 Pasang penanda risiko jatuh di
luar kamar atau dekat bed
pasien untuk perawatan di
bangsal
 Minta agar pasien segera
memencet bel bila perlu
bantuan
 Cepat menanggapi bel pasien
 Review obat-obatan yang
berisiko
 Beritahu pasien agar mobilisasi
secara bertahap
3) Mengkaji kebutuhan alat bantu jalan
dan berikan bantuan saat pasien
berjalan atau berpindah
4) Memasang stiker identifikasi risiko
jatuh yaitu berupa stiker berwarna
kuning pada gelang identitas pasien
5) Melaporkan pasien risiko jatuh
setiap pergantian shift kepada
perawat dan atau bidan yang
bertugas pada shift berikutnya
4. Perawat dan atau bidan meminta tanda tangan
pasien dan atau keluarga pasien sebagai bukti
sudah menerima dan memahami penjelasan
risiko jatuh dan pencegahannya
5. Perawat dan atau bidan ruangan melakukan
intervensi yang sudah dipilih minimal 3 (tiga)
atau lebih bila berisiko tinggi jatuh dalam satu
shift
6. Pengkajian Ulang
Perawat melakukan pengkajian ulang secara
rutin setiap tiga hari sekali atau sewaktu-waktu
apabila :
a. Terjadi perubahan status klinis meliputi
perubahan kondisi fisik, fisiologis dan
psikologis
b. Pasien pindah ruangan/unit
c. Penambahan obat yang dapat menimbulkan
pasien berisiko jatuh
d. Pasien mengalami insiden jatuh saat
dirawat

RISIKO PASIEN JATUH

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSUK/SPO/
0 4/5
SKP/1

B. Pada Pasien Anak-anak

1. Pengkajian Awal
Perawat ruangan melakukan pengkajian awal
risiko jatuh pada saat menerima pasien baru
atau selambat-lambatnya 2 (dua) jam setelah
menerima pasien baru dengan menggunakan
Formulir Humpty Dumpty (FHD)
2. Penilaian Risiko Jatuh
Perawat menjumlahkan skor yang didapat dari
hasil pengkajian dan menentukan risiko jatuh
pasien dengan melihat hasil penjumlahan :
a. Risiko rendah jatuh apabila skor 7-11
b. Risiko tinggi jatuh apabila skor ≥12
3. Intervensi
Perawat memilih intervensi pencegahan jatuh
sesuai skor risiko jatuh pasien :
a. Apabila skor 7-11, maka memilih
intervensi risiko rendah jatuh
b. Apabila skor ≥12, maka perawat :
1) Memilih intervensi risiko tinggi
jatuh dengan memasang
penanda risiko jatuh sesuai SPO
berupa pemasangan stiker
kuning pada gelang identitas
pasien
2) Melengkapi formulir
pemantauan pasien risiko tinggi
jatuh
3) Memantau dan melaporkan
pasien risiko tinggi jatuh setiap
pergantian shift kepada perawat
shift berikutnya
4. Perawat meminta tandatangan orang tua atau
wali pasien sebagai bukti sudah menerima dan
memahami penjelasan risiko jatuh dan
pencegahannya
5. Perawat ruangan melakukan intervensi yang
sudah dipilih minimal 3 (tiga) atau lebih bila
berisiko tinggi jatuh dalam satu shift
6. Pengkajian Ulang
Perawat melakukan pengkajian ulang secara
rutin setiap tiga hari sekali atau sewaktu-waktu
apabila :
a. Terjadi perubahan status klinis meliputi
perubahan kondisi fisik, fisiologis dan
psikologis pada pasien pasien pindah
ruangan/unit
b. Penambahan obat yang dapat menimbulkan
pasien berisiko jatuh
c. Pasien mengalami insiden jatuh saat
dirawat

RISIKO PASIEN JATUH

 No. Dokumen
No. Revisi Halaman
RSUK/SPO/
0 5/5
SKP/1

Instalasi Terkait 1. Rawat Inap

2. Gawat Darurat
3. Kamar Operasi
4. Kamar Bersalin