PENGKAJIAN ULANG RISIKO PASIEN JATUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

33/Y.I/RSI/YM/SPO/I/2022 01 1/4

Tanggal Terbit Ditetapkan :

Direktur Rumah Sakit Islam
STANDAR
Siti Hajar Mataram
PROSEDUR
OPERASIONAL 7 Januari 2022 Dr. H Lalu Sudirman Siadi
NIK. 01.332.01.22

PENGERTIAN Suatu langkah-langkah atau cara yang harus dilakukan oleh

perawat atau bidan untuk mengidentifikasi ulang kemungkinan
pasien tersebut mempunyai Risiko atau kemungkinan yang besar
atau tidak untuk terjadinya jatuh sehingga dapat diambil tindakan
pencegahan.
TUJUAN Sebagai acuan untuk menentukan langkah-langkah pengkajian
ulang Risiko.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram
Nomor : 31/Y.I/RSI/YM/KBJ/I/2022 Tentang Kebijakan Sasaran
Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram
PROSEDUR PELAKSANAAN
A. Pasien Dewasa dan Lansia
1. Pengkajian Ulang
Perawat ruangan melakukan pengkajian ulang Risiko
jatuh dengan menggunakan skala Morse untuk pasien de-
wasa dan skala Ontario modified stratify untuk Pasien lan-
sia.
Untuk pasien lansia di rawat jalan petugas jaga
melakukan pengkajian risko jatuh dengan menggunakan get
up and go test.
Pasien dengan Risiko jatuh tinggi dikaji ulang setiap
minimal pergantian shift, sedangkan pasien dengan Risiko
jatuh rendah dan sedang dikaji ulang setiap 3 hari sekali (di-
lakukan pada hari ke-4 terhitung mulai saat pengkajian se-
belumnya) atau sewaktu-waktu apabila:
a. Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan kon-
disi fisik, fisiologis, maupun psikologis
PENGKAJIAN ULANG RISIKO PASIEN JATUH
No. Dokumen No. Revisi Halaman

33/Y.I/RSI/YM/SPO/I/2022 01 2/4

b. Pasien mengalami insiden jatuh atau nyaris jatuh saat di-

rawat.
2. Penilaian Risiko Jatuh
Setelah melakukan pengkajian ulang Risiko jatuh perawat
menilai Risiko jatuh pasien dengan cara :
a. Memilih tidak berisiko jatuh apabila skor 0-25.
b. Memilih Risiko jatuh rendah apabila skor 25-44.
c. Memilih Risiko jatuh tinggi apabila skor ≥ 45.
3. Intervensi
Setelah menentukan Risiko jatuh pasien, perawat
menentukan tindak lanjut yang akan dilakukan dengan cara :
a. Apabila tidak berisiko jatuh atau Risiko jatuh sedang
maka perawat atau bidan melakukan pengkajian ulang
Risiko jatuh 3 hari kemudian atau bila kondisi berubah.
b. Apabila Risiko jatuh tinggi maka perawat atau bidan:
1) Memilih intervensi Risiko tinggi jatuh dan memilih
intervensi khusus.
Contoh : intervensi khusus mobilitas.
2) Kaji kebutuhan alat bantu jalan (contohnya tripod,
walker), berikan bantuan saat pasien berjalan atau
berpindah, dst.
3) Memasang gelang identifikasi Risiko jatuh (stiker
gelang warna kuning) sesuai prosedur.
4) Melakukan pendididkan kesehatan kepada pasien dan
atau keluarga tentang Risiko pasien jatuh.
5) Melaporkan pasien Risiko tinggi jatuh setiap pergan-
tian shift.
4. Perawat dan atau bidan meminta tanda tangan
pasien dan atau keluarga sebagai bukti sudah menerima dan
memahami penjelasan Risiko Jatuh dan pencegahannya.
5. Perawat dan atau bidan yang memonitoring Risiko
jatuh mendokumentasikan hasil assessment Risiko jatuh
 PENGKAJIAN ULANG RISIKO PASIEN JATUH
No. Dokumen No. Revisi Halaman

33/Y.I/RSI/YM/SPO/I/2022 01 3/4

dan penatalaksanannya di form CPPT dan form catatan

keperawatan.
B. Pasien Anak-anak
1. Pengkajian Ulang
Perawat ruangan melakukan pengkajian ulang Risiko
jatuh dengan menggunakan skala Humpty Dumpty. Pasien
dengan Risiko jatuh tinggi dikaji ulang setiap minimal per-
gantian shift, sedangkan pasien dengan Risiko jatuh rendah
dan sedang dikaji ulang setiap 3 hari sekali (dilakukan pada
hari ke-4 terhitung mulai saat pengkajian sebelumnya) atau
sewaktu-waktu.apabila:
a. Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan kon-
disi fisik, fisiologis, maupun psikologis .
b. Pasien mengalami insiden jatuh atau nyaris jatuh saat di-
rawat.
2. Penilaian Risiko Jatuh
Perawat menjumlahkan skor yang didapat dari hasil
pengkajian dan menentukan Risiko jatuh pasien dengan
melihat hasil penjumlahan:
a. Risiko jatuh rendah apabila skor 7-11.
Risiko jatuh tinggi apabila skor ≥ 12.
3. Intervensi
Perawat memilih intervensi pencegahan jatuh sesuai skor
Risiko jatuh pasien
a. Apabila skor 7-11, maka perawat atau bidan melakukan
pengkajian ulang Risiko jatuh 3 hari kemudian atau bila
kondisi berubah.
b. Apabila skor ≥12, maka perawat :
1) Memasang gelang identifikasi Risiko jatuh (stiker
gelang warna kuning) sesuai prosedur.
2) Melakukan pendididkan kesehatan kepada pasien dan
atau keluarga tentang Risiko pasien jatuh.
 PENGKAJIAN ULANG RISIKO PASIEN JATUH
No. Dokumen No. Revisi Halaman

33/Y.I/RSI/YM/SPO/I/2022 01 4/4

4. Melaporkan pasien Risiko tinggi jatuh setiap pergantian

shift Perawat dan atau bidan meminta tanda tangan pasien
dan atau keluarga sebagai bukti sudah menerima dan
memahami penjelasan Risiko jatuh dan pencegahannya
5. Perawat dan atau bidan yang memonitoring Risiko jatuh
mendokumentasikan hasil assessment Risiko jatuh dan pe-
natalaksanannya di form CPPT dan form catatan keper-
awatan.
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan