Lampiran: Peraturan Direktur UPTD Rumah Sakit

Jiwa Daerah Dinas Kesehatan Prov. Kep

Bangka Belitung
Nomor : 188/ /RSJD/2022
Tanggal : 03 Juni 2022

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Assesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilitas
leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan dan sirkulasi
Assesmen awal dari seorang pasien rawat jalan atau rawat inap sangat penting
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
Assesmen awal diharapkan dapat memberikan informasi tentang:
1. pemahaman pelayanan apa yang dicari oleh pasien
2. pilihan jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
3. diagnosis awal
4. mengetahui respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, assesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis
pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Assesmen psikologis
menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif
dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Tetapi konteks sosial, budaya,
keluarga dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangat menolong
dalam assesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan
preferensi pasien dalam proses assesmen ini. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian
dari assesmen sosial atau dinilai secara terpisah bila pasien dan keluarganya yang
bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian biaya selama dirawat atau waktu
pemulangan pasien. Berbagai staf kompeten dapat terlibat dalam proses assesmen
pasien. Faktor terpenting adalah bahwa assesmen lengkap dan tersedia bagi mereka
yang merawat pasien. Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang sering
terjadi dan dapatmengakibatkan cedera serius dan kematian. Pasien jatuh
merupakan adverse eventkedua terbanyak dalam institusi perawatan kesehatan
setelah kesalahanpengobatan/medication erors (AHRQ). Insiden pasien jatuh
tidak hanya berdampak kepada fisik pasien tetapi juga dampak keuangan yang
ditanggung pasien dan rumah sakit (RS).Permasalahan pasien jatuh telah menjadi
perhatian penting bagi pemerintahdalam pelayanan pasien di RS melalui
peraturan menteri kesehatan No.1691/MENKES / PER / VII / 2011 tentang
keselamatan pasien rumah sakit, bab 4pasal 8 bahwa : setiap RS wajib
mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Enam sasaran
keselamatan pasien dan salah satunya adalah pengurangan risiko pasien jatuh.
Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh, maka petugas RS perlu
 melakukan asesmen dan asesmen/penilaian ulang terhadapkategori risiko pasien
jatuh dan bekerja sama dalam memberikan intervesi.

B. Definisi
a. Asesmen Fungsional
pasien merupakan kegiatan atau prosedur untuk menilai dan mengevaluasi
kemampuan memenuhi kebutuhan harian pasien yang menjalani perawataan
dirumah sakit. Asesmen fungsional bertujuan untuk menentukan tingkat
ketergantungan pasien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas harianya. Kebutuhan
fungsional merupakan untuk memenuhi kebutuhan pribadi. Hal ini dapat diukur
dengan menilai ADL ( Activity Daily Life ), termasuk didalamnya mobility, eating,
toileting, dressing, dan grooming. Informasi yang didapat pada asesmen awal
melalui penerapan criteria skrining/penyaringan dapat member indikasi bahwa
pasien membutuhkan assesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status
fungsional. Asesmen lebih mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi
paienyangmembutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait
dengan kemampuan fungsi yang independen pada kondidi potensial yang terbaik.
Untuk itu dikembangkan suatu instrument skrining untuk status fungsional pasien.
Status fungsiona pasien. Status fungsional adalah pengkajian terhadap
kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari – hari.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan awal pasien ini mencakup kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh,
diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan, pasien instalasi gawat darurat
(IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. Pelaksanaan panduan ini
adalah para tenaga kesehatan yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan
peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan assesmen (dokter, perawat,
bidan). Assesmen awal setiap pasien meliputi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Asesmen risiko jatuh
dibutuhkan dalam membuat keputusan – keputusan terkait :
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul
dimasa mendatang sert.
Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu prosedur harus di
assesmen dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
 BAB III
KEBIJAKAN

1. Semua pasien di ruang rawat inap, rawat jalan dan ruang rawat IGD harus dilakukan
assessment awal resiko jatuh.
2. Asessment awal resiko jatuh dilakukan dengan cara melakukan pengisian formulir
penilaian resiko jatuh yang tertera di rekam medis untuk pasien rawat jalan
menggunakan Metode Get Up and Go Test. Untuk pasien rawat inap mengunakan
Metode edmonson.
3. Semua pasien rawat inap dengan resiko jatuh harus dilakukan assessment ulang
bila diidentifikasi terjadi perubahan kondisi dan pengobatan.
4. Untuk pasien rawat jalan tidak perlu dilakukan assessment ulang.
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Tata Laksana dalam melakukan skrining risiko jatuh pasien rawat jalan
1. Pelaksanaan skrining pasien rawat jalan dilakukan pada kondisi, diagnosis,
situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh.
a. Kondisi pasien, misalnya pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat sedasi, status
kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol.
b. Diagnosis, misalnya pasien dengan diagnosis penyakit parkinson.
c. Situasi, misalnya pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan
riwayat tirah baring / perawatan yang lama, yang akan dipindahkan untuk
pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan
meningkatkan risiko jatuh.
d. Lokasi, misalnya area-area yang berisiko pasien jatuh, yaitu :
- Tangga
- Ruang dengan penerangannya kurang
- Pelayanan dengan peralatan parallel bars freestanding staircase seperti
unit rehabilitasi medis

2. Setiap pasien yang datang berobat di Instalasi rawat jalan dilakukan skrining
mandiri risiko jatuh, yang dapat dilakukan baik oleh petugas admisi dengan
memakai pertanyaan skrining sederhana meliputi :
a. Apakah anda merasa tidak stabil ketika berdiri atau berjalan ?
b. Apakah anda khawatir akan jatuh ?
c. Apakah anda pernah jatuh dalam setahun terakhir ?
3. Untuk pasien baru, juga dilakukan skrining risiko jatuh, oleh perawat melalui
pengkajian/asesmen awal keperawatan menggunakan metode skrining
“modifikasi get up and go test” meliputi :
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah
pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung) ?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain
sebagai penopang saat akan duduk ?
1. Selanjutnya jika dari hasil skrining sederhana tersebut ditemukan pasien dengan
resiko jatuh akan di lakukan penandaan dengan gelang berwarna kuning sebagai
tanda bahwa pasien tersebut beresiko

B. Tata Laksana dalam melakukan skrining risiko jatuh pasien rawat inap
1. Assesment awal/skrining
Perawat akan melakukan penilaian dengan assessment resiko jatuh Edmonson
Psychiatric Fall Risk Assesment pada saat masuk Rumah Sakit dan mencatat
hasil assessment dan langsung dilaksanakan tata laksana risiko jatuh.
2. Assesment ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan assessment ulang risiko jatuh setiap saat
transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kajian jatuh
pada pasien.
b. Penilaian menggunakan assessment risiko jatuh Edmonson Psychiatric Fall
Risk Assesment dan rencana keperawatan interdisipliner akan diperbarui
atau di modifikasi sesuai dengan hasil assessment.
3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan prosedur
pencegahan jatuh berdasarkan pada:
a. Katagori risiko jatuh (berisiko dan tidak berisiko)
b. Kebutuhan dan keterbatasan per pasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman atau (safety
devices)
 d. Assesment klinis harian. Assesment ulang resiko jatuh dilaksanakan setiap
hari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien.
4. Prosedur Pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko harus diimplementasikan
dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal untuk mengubah katagiri
dari berisiko ke tidak berisiko.
5. Intervensi pencegahan jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua katagori)
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2) Posisikan Kasur atau tempat tidur serendah mungkin (lantai), kedua sisi
pengangan tempat tidur terpasang dengan baik
3) Ruangan frapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (air minum, kaca mata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuha pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penompang, kursi roda)
7) Optimalisasi penggunaan kaca mata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10)Sediaan dukungan emosional dan psikologis
11)Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b. Kategori beresiko : Lakukan tindakan pencegahan umum dan hal – hal
berikut ini
1. Beri baju warna orange , bertulis fall risk
2. Sandal anti licin
3. Tawarkan bantuan ke kamar mandi
4. Nilai kebutuhan akan
a. Fisioterapi dan terapi okupasi
b. Tempat tidur rendah atau ( Kasur pasien diturunkan ke bawah )
c. Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat ( nurse
station )
Ada 4 Strategi Rencana keperawatan
1. Strategi umum untuk pasien resiko jatuh, yaitu
a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam sekali ( saat pasien
bangun)
b. Jangan ragu untuk meminta bantuan
c. Barang – barang pribadi berada dalam jangkauan
d. Adakan konfrensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan
e. Rujuk ke unit lainnya yang sesuai untuk asessmen yang lebih spesifik,
missal fisioterapi
f. Anjurkan pasienmenggunakan sisitubuh yang lebih kuat saat hendak
turun dari tempat tidur
2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis,
yaitu :
a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari – harinya
c. Pantau ketat efek obat – obatan, termasuk obat psikotropika
d. Kurangi suara berisik
e. Lakukan asesmen ulang
f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi resiko jatuh, yaitu
a. Posisi tempattidur rendah
b. Lantai tidak silau / memantul dan tidak licin
c. Pencahayaan yang adekuat
d. Ruangan rapi
 4. Manajemen setelah kejadian jatuh
a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh ( abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala )
b. Nilai tanda vital
c. Nilia adanya keterbatasan gerak
d. Pantau pasien dengan ketat
e. Catat dalam status pasien ( rekam medis )
f. Laporkan kejadian jatuhkepada perawat yang bertugas dan lengkapi
laporan insidens
g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi
pasien

B.Edukasi pasien / keluarga

1. Pasien dan keluarga harus diinformasika mengenai faktor resiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.
Pasien dan keluarga harus di diberikan edukasi mengenai faktor resiko jatuh
dilingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperawatan pasien
2.Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktifitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
3. Ajari pasien untuk menggunakanpegangan dinding
4. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat – obatan
lain
5. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan resiko jatuh pada catatan
keperawatan
 BAB V

DOKUMENTASI

1. SPO Pencegahan Jatuh

2. SPO Pemantauan Resiko Jatuh
3. SPO Pemasangan penanda pasien resiko jatuh
4. SPO skrining resiko jatuh di rawat jalan
5. SPO assessment awal resiko jatuh
6. SPO assessment ulang resiko jatuh

DIREKTUR
UPTD RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
DINAS KESEHATAN
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

dr.Hj. Ria Agustine

Pembina
NIP. 19810815 201001 2 010