Panduan Pelayanan Dan Asuhan Pasien 2

2017
PANDUAN PELAYANAN
DAN ASUHAN PASIEN
RUMAH SAKITPpa
RS BaliMéd KARANGASEM
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
DAFTAR ISI
Halaman
BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................................1
A. Latar Belakang.................................................................................................................1
B. Definis..............................................................................................................................1
C. Ruang Lingkup.................................................................................................................2
BAB II TATA LAKSANA.........................................................................................................3
A. Skrining............................................................................................................................3
B. Assement........................................................................................................................11
C. Alur pasien......................................................................................................................49
D. Penundaan pelayanan....................................................................................................61
E. Perlindungan privasi pasien...........................................................................................72
F. Perlindungan harta dan benda milik pribadi...................................................................74
G. Identifikasi populasi pasien dengan risiko kekerasan..................................................77
H. Hak mendapat informasi tentang kondisi, diagnosis pasti dan rencana asuhan...........81
I. Hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.........................................................82
J. Resum Medis.................................................................................................................87
K. Perencanaan pulang (discharge planning)......................................................................
BAB III DOKUMENTASI ......................................................................................................94
BAB IV PENUTUP ........ ......................................................................................................95

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit seharusnya mempertimbangkan bahwa pelayanan dirumah sakit

merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para
profesional di bidang pelayanan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan
membangun suatu kontinuitas pelayanan.Maksud dan tujuannya adalah
menyelaraskan kebutuhan pasien dibidang pelayanan kesehatan dengan
pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan,
kemudian merencanakan pemulangan, rujukan dan tindakan selanjutnya.
Informasi dari pasien diperlukan untuk membuat keputusan yang benar tentang
kebutuhan pasien mana yang dapat dilayani rumah sakit, sesuai dengan misi
dan sumber daya rumah sakit. Keterangan yang didapat dari pasien pada
kontak pertama melalui skrining di rumah sakit . Skrining dapat terjadi disumber
rujukan, pada saat pasien ditransportasi atau apabila pasien tiba di rumah sakit.
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pelayanan pasien yaitu seluruh pelayanan yang berhubungan

secara langsung maupun tidak langsung dengan pasien. Pelayanan tersebut
terdiri dari :
1. Pelayanan medis
a. Pelayanan rawat inap
b. Pelayanan rawat jalan
c. Unit gawat darurat
C. SASARAN
Seluruh elemen rumah sakit yang terlibat dengan pasien
D. DEFINISI
1. Pelayanan pasien di Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan yang

memerlukan perencanaan dari petugas kesehatan yang berkesinambungan
sesuai kebutuhan asuhan pasien.Keseragaman pelayanan/standarisasi
pelayanan di rumah sakit adalah pasien dengan masalah kesehatan dan
kebutuhan pelayanan yang sama mendapatkan kualitas asuhan yang sama,
untuk melaksanakan prinsip kualitas yang setingkat yang menghasilkan
pelayanan yang seragam tanpa membedakan status social, ekonomi,
budaya, agama, dan waktu pelayanan dan diberikan oleh praktisi yang
kompeten dan memadai serta tidak tergantung waktu.
1/95
2. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
3. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah

kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan,
baik secara langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit.
4. Staf klinis adalah tenaga kesehatan yang memberikan asuhan langsung

pada pasien d. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah staf klinis
profesional yang langsung memberikan asuhan kepada pasien.
5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah dokter yang

bertanggung jawab terhadap asuhan pasien sejak pasien masuk sampai
pulang dan mempunyai kompetensi dan kewenangan klinis sesuai surat
penugasan klinisnya.
6. Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP) adalah perawat yang

bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan pasien sejak pasien
masuk sampai pulang dan mempunyai kompetensi dan kewenangan klinis
sesuai surat penugasan klinisnya.
7. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
8. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang
segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian
pelayanan kesehatan.
9. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan

tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar
pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.
2/95
BAB II
TATA LAKSANA
A. SKRINING PASIEN
a. Skirining adalah suatu proses yang dilakukan untuk mengidentifikasi apakah

kebutuhandan kondisi pasien dapat dipenuhi oleh sumber daya atau fasilitas
yang ada di rumah sakit yang dilakukan pada kontak pertama dengan
pasien.Skrining di Rumah Sakit BaliMed Karangasem biasanya dilakukan
pada saat pasien pertama kali datang ke Unit Rawat Jalan ataupun ke Unit
Gawat Darurat.
Skrining dilakukan pada area:

1. Pintu masuk rumah sakit (Poliklinik dan UGD)
2. Customer Service (Admision)
Skrining dilakukan melalui:
1. Kriteria triase
2. Evaluasi visual atau pengamatan
3. Pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik
4. Pemeriksaan Laboratorium klinik, atau
5. Pemeriksaan Diagnostik imajing sebelumnya
b. Triage
Triage adalah seleksi pasien sesuai tingkat kegawat daruratan sehingga

pasien terseleksi dalam mendapatkan pertolongan sesuai dengan tingkat
kegawatdaruratannya. Triage di BaliMed Karangasem Multatuli
menggunakan sistem labeling warna, pasien ditentukan apakah gawat
darurat, gawat tidak darurat, darurat tidak gawat atau tidak gawat tidak
darurat. Pasien yang telah diseleksi diberi label warna pada listnya, sesuai
dengan tingkat kegawatannya.Adapun pemberian labeling warna sesuai
dengan tingkat kegawatannya sebagai berikut :
1. Pasien gawat darurat diberi label warna biru ( Resusitasi)

2. Pasien gawat tidak darurat diberi label warna merah ( Emergency)
3. Pasien darurat tidak gawat diberi label warna Kuning (Urgency)
4. Pasien tidak gawat dan tidak darurat diberi warna hijau (False
Emergency)
Initial Assesmen (Penilaian Awal)
Pasien yang masuk melalui UGD maupun poliklinik memerlukan penilain dan
pengelolaan yang cepat dan tepat. Waktu berperan sangat penting, oleh
karena itu diperlukan cara yang mudah cepat dan tepat. Proses awal ini di
kenal Initial assesment (Penilaian awal).
Untuk Triage UGD petugas melakukan penilaian kesadaran dengan

menggunakan kriteria :
A : alert
3/95
P : Respon to pain
V : Verbal
U : unrespon
Penilaian awal ini intinya adalah :
1. Primary Survey yaitu penanganan ABCDE dan resusitasi, disini dicari
keadaan yang mengancam nyawa dan apabila menemukan harus
dilakukan resusitasi. Penanganan ABCDE yang dimaksud adalah :
A: Airway dengan Control Cervical
B: Breathing dan Ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability, status neurologis dan nilai GCS
E: Eksposure buka baju penderita tapi cegah hipotermi
Langkah selanjutnya harus dipertimbangkan pemakaian kateter urine

(Folley Catheter), kateter lambung (NGT), Pemasangan heart monitor
dan pemeriksaan laboratorium atau Rontgen.
2. Secondary Survey
Pemeriksaan teliti yang dilakukan dari ujung rambut sampai ujung kaki.
a. Anamnesis melalui pasien, keluarga atau petugas pra hospital yang
meliputi :
A : Alergi
M : Medikasi atau obat-obatan
P : Past Ilness/Penyakit sebelumnya yang menyertai
L : Last meal/ terakhir makan jam berapa bukan makan apa
E : Event/ hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera
b. Pemeriksaan fisik , meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi
periksa dengan teliti apakah ada perubahan bentuk, tumor , luka dan
sakit.Pemeriksaan punggung dilakukan dengan log roll (memiringkan
penderita dengan menjaga kesegarisan tubuh). Cek tanda-tanda vital
1. Evaluasi visual atau pengamatan
2. Pemeriksaan fisik
3. Laboratorium atau pemeriksaan imaging (penunjang)
4. Persyaratan
5. Skrining Unit rawat jalan
c. Evaluasi visual atau pengamatan
1. Pasien yang secara pengamatan visual dalam keadaan gawat dan

memerlukan pertolangan segera langsung diarahkan ke UGD
4/95
2. Pasien yang secara pengamatan visual tidak memerlukan pertolongan
segera akan diarahkan ke poliklinik
3. Jika RS belum mempunyai pelayanan spesialistik tertentu maka pasien
disarankan untuk dirujuk.
d. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik head to toe meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan

perkusi, termasuk juga pemeriksaan psikologik.
e. Laboratorium atau pemeriksaan imaging (penunjang)
Sebelumnya pasien yang sudah membawa hasil Laboratorium atau

pemeriksaan imaging akan tetap di periksa,kemudian jika memerlukan
penanganan lebih lanjut akan di konsulkan ke doketr spesialis sesuai
penyakit. Konsultasi bisa di lakukan melalui UGD atau diarah ke praktek di
poliklinik.
f. Persyaratan
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam dan diluar rumah sakit.
Pasien yang membawa surat pengantar berobat dari pelayanan
kesehatan dianggap telah diskrining.
2. Dokter yang melakukan skrining adalah dokter telah ditetapkan dalam tim
skrining.
g. Skrining rawat jalan
1. Skrining dilakukan pada saat kontak pertama didalam oleh tim skrining
BaliMed Karangasem atau diluar rumah sakit
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai
dengan misi dan sumber daya rumah sakit
3. Pasien diterima hanya apabila rumah sakit dapat menyediakan
kebutuhan pelayanan rawat inap dan rawat jalan yang tepat
4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnostik berkenaan dengan
tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan
atau dirujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan tentang skrining dan tes diagnosa
mana yang merupakan standar sebelum penerimaan yaitu:
a. Pemeriksaan Vital sign, TD, HR, RR, Pemeriksaan Fisik
b. Skrining Test Diagnostik Standar yang harus dilakukan sebelum
pasien didaftarkan/dirawat di BaliMed Karangasem
N RUANGAN SKRINING DIAGNOSTIK TEST PASIEN

O
1 Kasus Umum 1. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi (Hemoglobin,
(Interna) Leukosit, Eritrosit, Trombosit, Hitung Jenis)
2. Kimia Klinik Standar (Ureum, Kreatinin, SGOT/SGPT)
3. Hasil EKG (Pasien Jantung dan Pasien Dewasa > 40 tahun)
2 Kasus Bedah 1. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi (Hemoglobin,
5/95
Leukosit, Eritrosit, Trombosit, Hitung Jenis)
2. Kimia Klinik Standar (Elektrolit, Ureum, Kreatinin,
SGOT/SGPT)
3. Pemeriksaan Foto Thorax/Rongent Foto
5. Hasil Konsul Pre Operatif (Penyakit Dalam, Kardiologi,
Pulmonologi)
3 Perawatan 1. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi (Hemoglobin,
Tuberculosis Leukosit, Eritrosit, Trombosit, Hitung Jenis)
3. BTA
4. Mantoux Test
4 Kemoterapi 1. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi (Hemoglobin,
2. Pemeriksaan Fungsi Ginjal
5 Stroke Corner 1. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi (Hemoglobin,
2. Pemeriksaan Foto Thorax/Rontgen Foto
7 Obgyn 1. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi (Hemoglobin,
2. Urin Lengkap
8 Anak 1. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi (Hemoglobin,
9 Perinatologi 1. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi (Hemoglobin,
Leukosit, Eritrosit, Trombosit, Hitung Jenis), Bilirubin total
direct.
2. Elektrolit dan Skreening Perdarahan
3. Pemeriksaan Foto Thoraks/Rontgen Foto
10 Bedah 1. Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi (Hemoglobin,
5. Hasil Konsul Pre Operatif (Penyakit Dalam, Kardiologi,
Pulmonologi)
11 Cardiac Center 1. EKG
2. Thorax Foto
3. Hemostasis (PT.aPTT, INR,Fibrinogen,D-dimer)
12 ICU 1. Analisa Gas Darah (PaCO2, PaO2, PaHCO2,PH, SO2)
14 Hemodialisa 1. HbsAg
2. Anti HCV
15 Radioterapi 1. Darah Perifer Lengkap
2. Albumin
16 Radiologi Ureum/Creatinin (Pemeriksaan Kontras)
6/95
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes
yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan
h. Skrining Unit gawat darurat/ruang bersalin
1.Skrining dilakukan pada saat kontak pertama dengan petugas RS

BaliMed Karangasem
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai
dengan sumber daya rumah sakit
3. Pasien diterima hanya apabila rumah sakit dapat menyediakan
kebutuhan pelayanan rawat inap dan rawat jalan yang tepat
4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnostik berkenaan dengan
tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan
atau dirujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan tentang skrining dan tes diagnosa
mana yang merupakan standar sebelum penerimaan yaitu:
a. Pemeriksaan Vital sign yang terdiri dari TD, HR, RR,Temperatur
dan pemeriksaan fisik sesuai dengan keluhan pasien
b. Skrining Test Diagnostik Standar yang harus dilakukan sebelum
pasien didaftarkan/dirawat di BaliMed Karangasem Multatuli
6. Skrining pasien kebidanan melalui UGD:
a. Pasien dengan rencana melahirkan dan keluhan terkait kebidanan
akan langsung dibawa menuju ruang bersalin
b. Pasien dengan keluhan akut seperti demam, mual muntah, diare,
ISPA, pingsan dan nyeri perut akut akan diberi penanganan di UGD
terlebih dahulu dan dilakukan skrining lanjutan sebelum diputuskan
untuk dirawat di ruang bersalin.
NO RUANGAN SKRINING DIAGNOSTIK TEST PASIEN
UGD
1 Kasus Umum 1. Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin (Hemoglobin,
(Interna) Leukosit, Eritrosit, Trombosit,Haemotokrit), Analisa Gas
Darah, Kadar Gula Darah
2. Kimia Klinik Standar (Ureum, Kreatinin, Elektrolit)
3. EKG (Pasien Jantung dan Pasien Dewasa > 25 tahun)
4. Foto Thorak
2 Bedah 1. Pemeriksaan Laboratorium :Darah rutin (Hemoglobin,
Leukosit, Eritrosit, Trombosit,Haemostatis)
2. Kimia Klinik Standar (Elektrolit, Ureum, Kreatinin)
3. Pemeriksaan Foto Thorak dan foto sesuai dengan
kebutuhan
4. EKG ( Pasien Dewasa > 25 tahun)
5. USG Fast sesuai dengan kebutuhan pasien
3 PARU 1. Pemeriksaan Laboratorium : Darah Rutin (Hemoglobin,
Leukosit, Eritrosit, Trombosit),Analisa gas darah
2. Kimia Klinik Standar (Ureum, Kreatinin)
3. Foto Thorak
7/95
4. EKG ( Pasien Dewasa > 25 tahun)
4 Obgyn 1. Pemeriksaan abdomen serta genetalia terkait kebidanan
2. Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin (Hemoglobin,
Leukosit, Eritrosit, Trombosit, Haemostatis)
3. Kimia Klinik Standar ( Elektrolit,Ureum, Kreatinin)
4. Pemeriksaan Urinalisa
5. USG
5 NEUROLOGI 1. Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin (Hemoglobin,
Leukosit, Eritrosit, Trombosit), Haemostatis, Analisa Gas
darah
2. Kimia Klinik Dasar ( Ureum Kreatinin,Elektrolit)
3. Pemeriksaan Head CT Scan sesuai dengan kebutuhan
6 KARDIOLOGI 1. Pemeriksaan laboratorium : Darah rutin ( Haemoglobin,
leukosit, Eritrosit, Trombosit, Haemotokrit), Haemostatis,
Analisa Gas darah, Enzim Jantung
2. Kimia Klinik dasar ( Ureum kreatinin, Elektrolit)
3. EKG
4. Foto Thorak
7 Anak 1. Pemeriksaan Laboratorium :Darah Rutin (Hemoglobin,
2. Kimia Klinik Standar (Ureum, Kreatinin, Elektrolit)
8 Perinatologi 1. Pemeriksaan Laboratorium :Darah rutin (Hemoglobin,
Leukosit, Eritrosit, Trombosit)
2. Elektrolit dan Haemostatis
3. Pemeriksaan Foto Thorak
9 Hemodialisa 1. HbsAg
2. Anti HCV
i. Skrining oleh petugas informasi
1. Terima telepon dari pasien atau keluarga pasien, dan tanyakan jenis
pelayanan yang dibutuhkan pasien.
2. Apabila pasien/ keluarga belum tahu mengenai jenis pelayanan yang
dibutuhkan, tanyakan keluhan yang dirasakan oleh pasien.
3. Arahkan pasien kepada jenis pelayanan yang ada sesuai dengan
kebutuhan pasien.
4. Apabila pasien membutuhkan informasi lebih lanjut mengenai keluhan /
penyakitnya, hubungi petugas UGD / Triage.
5. Apabila pelayanan yang dibutuhkan pasien tersedia, maka daftarkan
pasien sebagai pasien rawat jalan.
6. Apabilapelayanan yang dibutuhkan oleh pasien tidak tersedia, maka
arahkan pasien untuk berobat ke Rumah Sakit lain yang menyediakan
fasilitas tersebut.
j. Skrining pasien rujukan oleh petugas UGD/ruang bersalin
8/95
1. Terima telepon dari petugas Rumah Sakit atau Fasilitas kesehatan
perujuk dan tanyakan jenis pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien,
missal ruang perawatan yang dibutuhkan, alat medis khusus yang
dibutuhkan (ventilator, dsb). Tanyakan oleh dokter UGD atau petugas
kesehatan lainnya mengenai data klinis (Keadaan umum, kesadaran,
tanda vital, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang abnormal) serta
diagnosis pasien kepada dokter jaga rumah sakit atau fasilitas
kesehatan perujuk.
2. Informasikan kepada pihak Rumah Sakit atau fasilitas kesehatan yang
merujuk untuk menunggu beberapa waktu karena pihak rumah sakit
akan mengkoordinasikan terlebih dahulu dengan unit terkait.
3. Hubungi Unit terkait untuk menanyakan ketersedian jenis pelayanan
yang dibutuhkan pasien.
k. Skrining pasien rawat inap
1. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif,

rehabilitative dan paliatif dan isolasi diprioritaskan
2. Skrining pasien indikasi rawat inap dapat dilakukan oleh dokter umum
atau dokter spesialis melalui UGD/Poliklinik/ ruang bersalin
3. Pasien akan masuk pada kriteria kuratif, preventif, rehabilitative, pasien
indikasi rawat inap, memerlukan kamar isolasi, ICU/HCU atau ruang
perawatan biasa.
Kuratif :
1. Upaya merupakan serangkaian kegiatan pengobatan yang ditunjukan

untuk penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat
penyakit.
2. Pasien yang memerlukan tindakan kuratif tapi tidak masuk indikasi rawat
inap, dokter wajib memberikan pendidikan kesehatan dan
didokumentasikan dalam form instruksi pasien pulang.
Preventif:
1. Preventif adalah upaya mencegah suatu penyakit / deteksi dini factor

resiko :
a) Pemeriksaan kesehatan dilakukan berkala (pemeriksaan kehamilan,
balita)
b) Deteksi dini kasus, faktor resiko maternal dan balita
c) Imunisasi/vaksin pada bayi, anak, ini hamil dan dewasa
d) Dokter atau perawat wajib memberikan informasi penjadwalan
kontrol/imunisasi lanjutan.
Paliatif:
1. Perawatan paliatif adalah perawatan kesehatan terpadu yang bersifat

mengurangi penderitaan pasien, memperpanjang usia dan
meningkatkan kualitas hidup.
2. Skrining pasien dilakukan oleh dokter umum atau spesialis.
9/95
3. Jika ada indikasi rawat inap, perawat wajib melakukan konfirmasi ke
dokter apakah pasien memerlukan ruang khusus ICU,HCU, Isolasi.
4. Perawat menyarankan pasien/keluarga pasien ke bagian admisi rawat
5. inap, melakukan konfirmasi ketersediaan ruang yang dibutuhkan
pasien.
6. Jika ruang perawatan positif tersedia, pasien masuk ruang rawat inap
Rehabilitatif
1. adalah upaya promosi kesehatan untuk memelihara dan memulihkan
kondisi/ mencegah kecacatan. Sasarannya adalah kelompok orang yang
baru sembuh dari penyakit. Tujuannya adalah pemulihan dan
pencegahan kecacatan ( tertiary prevention)
2. contoh tindakan rehabilitative adalah fisioterapi
3. tindakan fisioterapi bisa dilakukan dengan rawat jalan (tidak memerlukan
rawat inap), kecuali pada terdapat kasus penyerta sebagai contoh
fisioterapi pasca operasi
4. pemilihan kriteria pasien yang harus difisioterapi dilakukan oleh dokter
spesialis
10/95
B. ASSEMENT
A. Pengertian Asesmen pasien
Asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan berlangsung

terus menerus yang digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat. Asesmen harus
memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan
permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi
sesuai dengan tempat pelayanan.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan
mengenai kebutuhan penanganan pasien sesegera mungkin dan
berkesinambungan baik dalam keadaan emergensi, elektif atau asuhan
terencana bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Asesmen awal seorang pasien di rawat jalan, rawat inap dan
gawat darurat merupakan proses yang penting untuk identifikasi
kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen
awal memberikan informasi perihal:
1. Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
2. Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
3. Diagnosis awal
4. Pemahaman respon pasien terhadap asuhan sebelumnya
Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan
pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang
adalah pentng untuk memahami respon pasien terhadap pemberian
asuhan, pengobatan dan pelayanan serta juga penting untuk menetapkan
apakah keputusan asuhan memadai dan efektif.
Proses ini semakin efektif bila ahli kesehatan yang bertanggung jawab
terhadap pasien dalam hal ini dokter, perawat dan profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya bekerja bersama-sama atau terintegrasi
dengan Dokter Penanggung Jawab Pelayananan (DPJP) sebagai
ketua tim asuhan/Clinical leader.
B. Tujuan
Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah
1. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
2. Memilih jenis pelyanan yang terbaik bagi npasien
3. Menetapkan diagnosis awal
4. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Tujuan dilakukannya asesmen ulang:
1. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah
keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif
2. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan
C. Jenis Asesmen
Berdasarkan waktu dilakukannya, asesmen dapat dibedakan menjadi
asesmen awal dan asesmen ulang.
11/95
a. Asesmen Awal adalah tahap awal dari proses mengidentfikasi
kebutuhan pasien sejak diterima di rumah sakit untuk memulai proses
asuhan yang dilakukan oleh dokter, perawat dan profesional pemberi
asuhan lainnya yang berkompeten dan diberi kewenangan sesuai
peraturan perundang-undangan, sesuai dengan kebutuhan pasien.
Asesmen awal dilakukan di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat. Asesmen Rawat Jalan dengan penyakit Non Kronis
diperbaharui setiap 1 bulan sedangkan asesmen rawat jalan dengan
penyakit Kronis diperbaharui setiap 3 bulan.
b. Asesmen Ulang adalah proses pengkajian ulang dalam interval
tertentu terhadap pasien berdasarkan hasil asesmen awal untuk
memahami respon pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan
pelayanan, serta menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan
efektif. Asesmen ulang dilakukan pada seluruh pasien di unit rawat
jalan, rawat inap dan gawat darurat.
Terdapat beberapa jenis asesmen lainnya, yaitu:
a) Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter
spesialis, dokter umum dan atau dokter gigi yang kompeten dan
berwenang.
b) Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh
perawat dan atau bidan yang kompeten dan berwenang.
c) Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan
asesmen untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien.
d) Asesmen farmasi merupakan asesmen untuk mengidentifikasi
kebutuhan farmasi (obat atau alkes) pasien
e) Asesmen kebutuhan fungsional merupakan asesmen
untuk menilai kebutuhan atau status fungsional pasien terhadap
kemampuan pasien untuk melakukan kebutuhan sehari-hari
f) Asesmen risiko jatuh merupakan asesmen untuk
mengidentifikasi adanya risiko pasien jatuh pada pasien.
g) Asesmen nyeri merupakan asesmen untuk mengidentifikasi dan
mengukur rasa nyeri/sakit.
D. Rekam Medis
Rekam medis adalah berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
E. DPJP (Dokter Penanggungjawab Pelayanan)

Dokter Penanggungjawab Pelayanan adalah seorang dokter
spesialis/dokter umum/dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
F. Case Manager
Case Manager adalah perawat/dokter yangmelaksanakan suatu
12/95
proses kolaboratif untuk asesmen, perencanaan, fasilitas, koordinasi
pelayanan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi
pemenuhan kebutuhan komprehensif pasien dan keluarganya melalui
komunikasi dan sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil
asuhan pasien yang bermutu dengan biaya efektif.
G. Keperawatan
Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang
dimulai dari asesmen sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal
H. Nutrisional
Nutrisional adalah seseorang yang diberi tugas, tanggung jawab dan
wewenang secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan
kegiatan teknis fungsional di bidang pelayanan gizi, makanan dan
dietetik, baik di masyarakat maupun rumah sakit dan unit pelayanan
teknis lain.
Ruang lingkup Asesmen Pasien adalah serangkaian proses yang dilakukan

secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi,
menganalisis, mengidentifikasi dan menatalaksana keadaan yang membawa
seorang pasien datang untuk berobat ke rumah sakit. Proses ini berlangsung
sejak dari fase pre-rumah sakit sampai mendapat asuhan di rumah sakit,
dimana dokter, perawat dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk
membuat keputusan terkait:
a. Status Kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, UGD dan
rawat inap serta melibatkan unit layanan lainnya sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Asesmen pasien terdiri dari asesmen awal dan ulangan,
dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang berkompeten
untuk memberikan asuhan secara profesional dan melibatkan ahli lain
bila diperlukan. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter,
perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, dan fisioterapis. Asesmen pasien terdiri 3
proses utama yaitu
1. Mengumpulkan informasi (I) dari data keadaan fisik, aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural, spiritual dan riwayat kesehatan
pasien. Pada SOAP adalah S-Subyek dan O-Obyektif
2. Analisis informasi dan data, yaitu melakukan analisis terhadap informasi
termasuk hasil laboratorium dan “Imajing Diagnostic” (radiologi)
yang menghasilkan diagnosis, masalah dan kondisi untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen
3. Membuat rencana pelayanan (R) yaitu menyusun solusi
13/95
untuk mengatasi/memperbaiki kelainan kesehatan, untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-Plan
Asesmen pasien di RS Baliméd Karangasem terdiri dari 6 standar antara
lain:
1.Semua pasien yang dilayani dan dirawat rumah sakit harus
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen
awal yang baku
2. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
3. Yang melaksanakan asesmen awal dan ulang adalah Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) yang kompeten dan diberi kewenangan
1) Staf medis, keperawatan, dan staf lain yang memberi asuhan
(PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi dengan DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas
kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
2) Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien
dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional,
undang-undang dan peraturan.
3) Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing
untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan
memenuhi standar nasional, perundang- undangan dan peraturan
yang berlaku.
Asesmen awal dari seorang pasien sangat penting untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai proses asuhan. Asesmen awal
memberikan informasi untuk memahami asuhan yang diinginkan pasien,
memilih jenis asuhan yang terbaik bagi pasien, menetapkan diagnosa awal, dan
memahami respon pasien terhadap asuhan sebelumnya. Untuk mendapat
informasi ini, asesmen awal melakukan evaluasi kondisi medis pasien melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Dalam asesmen, pasien dan
keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada
pasien menjadi optimal.
Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap
kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang.
Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut
monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan
pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin klinis dalam lingkup praktek/profesi,
sesuai dengan perizinan, undang-undang dan peraturan terkait serta petugas
yang tersertifikasi sehingga tenaga klinis yang berkompetendan diberi
kewenangan saja yang dapat melaksanakan asesmen. Banyak PPA yang
memiliki kompetensi dan kewenangan berbeda terlibat dalam asesmen
pasien. Faktor terpenting adalah asesmen dilakukan lengkap dan tersedia
bagi mereka yang bekerja untuk memberikan asuhan dengan menerapkan
kebijakan rumah sakit tentang isi minimal asesmen yang harus dilaksanakan
14/95
oleh dokter, perawat, dan staf disiplin klinis lainnya..
Pasien juga dilakukan skrining terhadap status gizi dan kebutuhan
fungsional, serta dikonsultasikan untuk asesmen dan pengobatan lebih lanjut
apabila dibutuhkan. Semua pasien rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat
diskrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
Asesmen awal dari tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu
memerlukan modifikasi proses asesmen. Modifikasi ini didasarkan atas
karakteristik yang unik atau
Menentukan setiap populasi pasien. Rumah Sakit Bali Mandara
mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses asesmen
untuk memenuhi kebutuhan khusus ini. Proses asesmen awal dapat
mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen lain. Rumah sakit dapat merujuk
pasien untuk asesmen tersebut apabila pelayanan tidak tersedia di rumah sakit
atau di luar rumah sakit.
Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan
khusus untuk beberapa pasien tertentu, seperti adanya prosedur rencana
pemulangan pasien. Rumah sakit mengembangkan daftar kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis, antara lain karena
umur (umur pasien > 60 tahun), kesulitan mobilitas/gerak, kebutuhan pelayanan
medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas hidup
sehari-hari. Mengingat proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu
yang agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai
segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap maupun di unit
gawat darurat.
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons pasien terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan
pasien. Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses penting yang
membutuhkan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan, dan keterampilan.
Oleh karenanya untuk setiap jenis asesmen ditetapkan individu yang
kompeten. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan
asesmen pasien. Semua proses tersebut di atas harus terdokumentasikan
dengan baik di dalam rekam medis.
Identifikasi Kebutuhan Pelayanan Medis dan Keperawatan Pasien
1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui proses asesmen yang berlaku.
2. Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan rawat inap atau
rawat jalan, perlu dilakukan asesmen yang lengkap untuk menetapkan
alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit.
3. Jika rumah sakit membutuhkan informasi khusus maka
rumah sakit mengembangkan prosedur untuk mendapat informasi,
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus
diberikan.
4. Rumah sakit menetapkan asesmen tentang informasi apa saja
yang harus diperoleh dari pasien rawat inap (Form Asesmen Informasi
15/95
Rawat Inap)
5. Rumah sakit menetapkan asesmen tentang informasi apa saja
yang harus diperoleh dari pasien rawat Jalan (Form Asesmen Informasi
Rawat Jalan)
6. Rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus
didokumentasikan untuk asesmen (Rekam Medis).
7. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam 24
jam atau sesegera mungkin untuk di ruang rawat inap, untuk di rawat
jalan segera setelah pasien tiba dan mendapatkan pelayanan, dan
sesegera mungkin untuk di UGD dan disesuaikan dengan kondisi pasien.
Temuan pada Asesmen pasien harus dicatat dalam rekam medik pasien.
Informasi yang dikumpulkan dalam asesmen awal medis dan keperawatan
termasuk asesmen lain yang dibutuhkan antara lain untuk gigi, pendengaran,
penglihatan, dan sebagainya. Setelah pemulangan di rumah sakit dilanjutkan
asuhan di komunitas.
E. Tata Laksana Asesmen Awal

Asesmen yang dilakukan pada tahap awal baik di unit rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat dan unit pelayanan lainnya dengan
menggunakan metode IAR. Asesmen awal yang efektif menghasilkan
keputusan tentang tindakan segera dan berkelanjutan yang dibutuhkan
pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi
pasien berubah.
Isi minimal asesmen awal antara lain :
a) Status fisik,
b) Psikososio-spiritual,
c) Ekonomi
d) Riwayat kesehatan pasien.
e) Riwayat alergi
f) Nyeri
g) Resiko jatuh
h) Assment fungsioal
i) Risiko nutrision
j) Kebutuhan edukasi
k) Riwayat penggunan obat
a. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di rumah sakit untuk
asuhan rawat inap dan atau rawat jalan, sebuah asesmen lengkap
dilakukan terkait alasan pasien datang di rumah sakit mengacu
kepada butir-butir isi minimal asesmen awal. Informasi spesifik
yang dibutuhkan rumah sakit pada tahap ini. Prosedur yang
dilakukan pada tergantung kebutuhan pasien dan dimana asuhan
diberikan (asuhan rawat inap, rawat jalan atau gawat darurat). Seluruh
hasil asesmen itu harus ada sebelum dilakukan pengobatan dan
seluruh kegiatan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis.
16/95
Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat
darurat merupakan proses penting untuk identifikasi kebutuhan pasien
sebelum memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen awal
memberikan informasi perihal:
a) Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
b) Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
c) Diagnosis awal, dan
d) Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya
Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukan
evaluasi kondisi pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatannya. Mengumpulkan informasi tentang pasien tidak
bermaksud “menggolongkan” pasien kedalam “satu golongan tertentu”.
Tetapi status sosial, kultur, spiritual, ekonomi, dari pasien merupakan
faktor penting yang dapat berpengaruh terhadap respons pasien
terhadap penyakit dan tindakan pengobatan. Keluarga akan membantu
dalam proses asesmen dan untuk memahami keinginan pasien dan
pilihannya dari proses asesmen. Faktor ekonomi dinilai sebagai bagian
dari asesmen sosial atau dinilai secara terpisah bila pasien dan
keluarganya bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dari
biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien.. Asesmen
psikologis menentukan status emosional pasien (misalnya, jika pasien
depresi, takut jiwanya terancam, suka berkelahi, membahayakan diri
sendiri atau orang lain). Asesmen menjadi lebih bermanfaat bila
mempertimbangkan kondisi, umur, kebutuhan pasien dan jika berbagai
profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab terhadap
asuhan pasien berkerja sama dengan baik.
Asesmen awal hanya dilakukan oleh tenaga medis (Dokter
Spesialis/Dokter Umum/Dokter Gigi) dan perawat/bidan. Seluruh
proses asesmen awal didokumentasikan dalam rekam medis.
b. Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Pasien Rawat Inap

Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses
dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien sejak
pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi
pasien dan harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai
dengan kondisi pasien serta terbukti menghasilkan rencana asuhan.
Pelaksanaan Asesmen awal pasien rawat inap harus meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, faktor bio- psiko-sosio-
kultural-spiritual. Asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien serta terdokumentasi
dalam rekam medis.
Sesuai dengan Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis, bahwa Isi Rekam Medis Untuk Pasien Rawat Inap dan
Perawatan Satu hari sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
Tuliskan nama, alamat, umur, jenis kelamin sesuai dengan profil
17/95
data pribadi pasien atau sesuai dengan tanda pengenal atau
tempelkan stiker pada tempat yang telah disediakan
2) Tanggal dan Waktu
Berisikan tanggal pasien datang berkunjung/berobat ke sarana
pelayanan dan jam berapa pasien kontak pertama kali dengan
petugas pelayanan/asesmen awal dilakukan
3) Hasil Anamnesa dengan konsep Fundamental Four (F4) da
Sacred Seven (S7). Prosedur awal dari anamnesis adalah
selalu memulainya dengan menanyakan keluhan utama dari
penyakit atau gangguan kesehatan yang menyebabkan pasien
datang untuk berobat. Fundamental four berisi:
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat Sosial
4) Pemeriksaan Fisik : dilakukan sesuai kondisi pasien.
5) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang dilakukan sesuai kasus pasien sebagai
salah satu upaya untuk menegakkan diagnosa medik.
6) Diagnosa Banding
7) Diagnosa (Kode ICD-X)
8) Rencana Penatalaksanaan
Untuk menindaklanjuti diagnosa yang telah dirumuskan, Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) merumuskan rencana
penatalaksanaan untuk mengatasi masalah pada pasien. Rencana
penatalaksanaan dapat dilakukan saat diagnosa ditegakkan atau
memerlukan waktu lain tergantung kondisi pasien.
9) Pengobatan/Terapi dan/atau Tindakan
Diberikan obat-obatan dan tindakan yang langsung dapat diberikan
saat kontak dengan DPJP.
10) Persetujuan Tindakan Bila Diperlukan
11) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
12) Ringkasan Pulang (Discharge Summary)
13) Nama dan Tanda Tangan Dokter/Paraf (DPJP)
Setelah selesai melakukan asesmen DPJP menuliskan nama dan
tanda tangan pada berkas rekam medik. (Form Asesmen Awal
Medis Rawat Inap)
14) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
c. Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Pasien Rawat Jalan
Asesmen Awal Jalan Pasien Rawat adalah tahap awal dari proses
dimana dokter dan perawat mengevaluasi data pasien baru di unit
rawat jalan. Pelaksanaan Asesmen awal pasien rawat jalan
harus meliputi riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik dan
faktor bio-psiko-sosio-kultural- spiritual. Asesmen awal pasien rawat
jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
Asesmen awal pasien rawat jalan harus selesai dalam waktu 15 menit
18/95
sejak pasien masuk ruang rawat jalan, serta terbukti menghasilkan
rencana asuhan.
Pada rawat jalan, asesmen awal dilakukan pada pasien baru,
pasien dengan diagnosis baru, pasien dengan diagnosis yang sama
pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama, sesuai regulasi
rumah sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis akut dan tiga bulan
pada penyakit yang kronis.
Untuk asesmen keperawatan rawat jalan, rumah sakit dapat
mempolakan pelaksanaan asesmen tersebut secara sentral, yang
terbagi sesuai kebutuhan (keperawatan dewasa, keperawatan anak,
keperawatan bedah, keperawatan maternitas dan sebagainya).
.Asesmen awal pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non
kronis diperbaharui setelah 1 (satu) bulan dan setelah 3 (tiga) bulan
pada penyakit kronis.
Sesuai dengan Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis, isi rekam medik untuk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
Tuliskan nama, alamat, umur, jenis kelamin sesuai dengan profil
data pribadi pasien atau sesuai dengan tanda pengenal atau
tempelkan stiker pada tempat yang telah disediakan,
2) Tanggal dan Waktu
Berisikan tanggal pasien datang berkunjung/berobat ke sarana
pelayanan dan jam berapa pasien kontak pertama kali dengan
petugas pelayanan.
3) Hasil Anamnesa dengan konsep Fundamental Four (F4) dan
Sacred Seven (S7). Prosedur awal dari anamnesis adalah selalu
memulainya dengan menanyakan keluhan utama dari penyakit
atau gangguan kesehatan yang menyebabkan pasien datang untuk
berobat.
Fundamental four berisi:
Riwayat Sosial.
4) Pemeriksaan Fisik
Dilakukan sesuai kondisi pasien.
6) Diagnosa Banding
7) Diagnosa Banding (Kode ICD-IX)
8) Rencana Penatalaksanaan
Untuk menindaklanjuti diagnosa yang telah dirumuskan DPJP
merumuskan rencana penatalaksanaan untuk mengatasi masalah
pada pasien. Rencana penatalaksanaan dapat dilakukan saat
19/95
diagnosa ditegakkan atau memerlukan waktu lain tergantung
kondisi pasien.
Diberikan obat-obatan dan tindakan yang langsung dapat diberikan
saat kontak dengan DPJP.
10) Nama dan Tanda Tangan Dokter (DPJP)
Setelah selesai melakukan Asesmen DPJP menuliskan nama dan
tanda tangan atau paraf pada berkas rekam medik (form Asesmen
medik rawat jalan)
11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Asuhan Keperawatan disesuaikan dengan masing-masing unit
pelayanan/poliklinik (Form Asesmen Keperawatan Rawat Jalan).
d. Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Pasien Gawat Darurat

Asesmen awal pasien gawat darurat adalah suatu proses yang
dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk
mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke unit
gawat darurat rumah sakit dengan sesegera mungkin untuk
mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan
intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera
Asesmen awal pasien gawat darurat yang dilakukan oleh staf yang
berkualifikasi harus diselesaikan dalam waktu 15 menit. Apabila pasien
memerlukan pemeriksaan laboratorium rutin minimal diselesaikan
dalam 1 jam atau disesuaikan dengan jenis dan jumlah pemeriksaan,
dengan pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen
diselesaikan dalam waktu 2 jam dan dan apabila pasien memerlukan
pemeriksaan/konsultasi spesialistik maka asesmen harus diselesaikan
dalam waktu 3 jam setelah pasien masuk Instalasi Gawat Darurat.
Setelah itu diputuskan pasien pulang, rawat inap atau dirujuk. Asesmen
awal pasien gawat darurat juga meliputi riwayat kesehatan pasien dan
Pemeriksaan fisik, faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus
pada kondisi pasien. Asesmen awal pasien gawat darurat
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan serta rencana
asuhan.Sesuai dengan Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis, bahwa Isi rekam medis untuk pasien gawat
darurat
1) Identitas pasien
Tuliskan nama, alamat, umur, jenis kelamin sesuai dengan
profil data pribadi pasien atau sesuai dengan tanda pengenal atau
tempelkan stiker pada tempat yang telah disediakan,
2) Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan Identitas
pengantar pasien
3) Tanggal dan Waktu Berisikan tanggal pasien datang
berkunjung/berobat ke sarana pelayanan dan jam berapa pasien
kontak pertama kali dengan petugas pelayanan.
4) Hasil Anamnesa dengan konsep Fundamental Four (F4) dan
20/95
Sacred Seven (S7). Prosedur awal dari anamnesis adalah selalu
memulainya dengan menanyakan keluhan utama dari
penyakit atau gangguan kesehatan yang menyebabkan pasien
datang untuk berobat.
Fundamental four berisi:
Riwayat Sosial
5) Pemeriksaan Fisik
Dilakukan sesuai kondisi pasien.
7) Diagnosa Banding
8) Diagnosa Kode (ICD-IX)
Diberikan obat-obatan dan tindakan yang langsung dapat
diberikan saat kontak dengan DPJP Ringkasan kondisi pasien
sebelum meninggalkan pelayanan Instalasi Gawat Darurat dan
rencana tindak lanjut
10) Nama dan Tanda Tangan Dokter/Paraf (DPJP)
Setelah selesai melakukan Asesmen DPJP menuliskan nama dan
tanda tangan pada berkas rekam medik. (Form Asesmen Medis
Instalasi Gawat Darurat)
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.
Diperuntukkan untuk pasien yang akan dirujuk ke sarana pelayanan
kesehatan lain (Rumah Sakit Sanglah) bila rumah sakit
tidak menyediakan layanan yang dibutuhkan oleh pasien. Sertakan
alasan pasien dirujuk.
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Asuhan Keperawatan disesuaikan dengan form yang tersedia
(Form Asesmen Keperawatan Instalasi Gawat Darurat)
e. Skrining dan Asesmen Nutrisi/Gizi

Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang
dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.
Selain itu, pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian
dari asesmen awal. Pasien yang ditemukan dengan adanya risiko
nutrisional harus dilanjutkan dengan asesmen gizi. Informasi yang
diperoleh pada saat asesmen awal medis dan atau asesmen awal
keperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut
atau lebih mendalam tentang status nutrisional antara lain dengan
menggunakan metode MST- Malnutrition Screening Tools. Asesmen
lebih mendalam dibutuhkan untuk identifikasi pasien yang memerlukan
intervensi nutrisi. Secara umum seleksi terhadap pasien dilakukan
21/95
melalui evaluasi yang sangat sederhana, untuk menentukan apakah
pasien menunjukkan gejala sebagai sebuah risiko yang kemudian
dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara mendalam. Misalnya, asesmen
awal keperawatan memuat kriteria dasar untuk menyaring status
nutirisional, seperti pertanyaan sederhana yang menghasilkan skor
angka terkait dengan intake makanan yang menurun, berat badan
menurun selama 6 bulan terakhir. Jumlah angka (skor) tersebut
digunakan untuk menunjukkan risiko nutrisional pasien apakah
membutuhkan asesmen nutrisional lebih lanjut atau tidak.
Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf yang
kompeten dan diberi kewenangan untuk asesmen lebih lanjut,
bahkan jika perlu, memberikan pelayanan yang diperlukan. Misalnya,
kriteria pemeriksaan risiko nutrisional dibuat oleh perawat yang
menggunakan kriteria, dan nutrisionis yang akan memberi saran
intervensi diet dan mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan
kebutuhan lain pasien.Cara efektif untuk mengidentifikasi pasien
dengan kebutuhan gizi adalah melalui kriteria skrining yang terdiri
dari:
Untuk Unit Pelayanan UGD dan Rawat Jalan
a. Dilakukan oleh perawat di UGD dan pelayanan rawat jalan
b. Skining gizi didasarkan pada Malnutrition Screening
Tooll (MST).
c. Adapun parameter yang digunakan adalah sebagai berikut:
i. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir
Skor
i. Tidak ada penurunan berat badan 0
ii. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
iii. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
15 kg 4
ii. Apakah asupan makan berkurang karena tidak
nafsu makan
a) Tidak 0
b) Ya 1
iii. Jumlahkan total skor diatas
iv. Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnose/kondisi
khusus dilaporkan ke dokter penanggung jawab pelayanan
1. Untuk di Unit Pelayanan Rawat Inap
a. Menggunakan form asuhan gizi
b. Dilakukan asesmen status nutrisi
Meliputi berat badan, tinggi badan, serta kondisi pasien lainnya
seperti muntah, sulit menelan, sulit mengunyah, kehilangan nafsu
makan, penurunan berat badan, malabsorbsi/malnutrisi,
hamil/menyusui.
22/95
c. Dilakukan asesmen gizi, lebih lanjut
i. Apakah pasien membutuhkan pemantauan petugas gizi
ii. Status gizi pasien, sebagai dasar untuk melakukan rujukan
d. Asesmen gizi dilakukan oleh perawat dan petugas
gizi. Staf yang kompeten (qualified)
mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih
lanjut
e. Pasien diskrining untuk resiko nutrisional sebagai bagian
dari Asesmen awal (Form rawat Inap)
f. Pasien dengan resiko masalah nutrisional setelah
diskrining menurut kriteria akan mendapat Asesmen gizi
g. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih
lengkap, dan bilamana perlu pasie makan dikonsultasikan
ke Dokter Spesialis Gizi Klinik.Pasien dengan masalah gizi
khusus dirujuk ke Rumah Sakit Pusat Sanglah sesuai
dengan perjanjian kerja sama.
h. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki
pasien, untuk pasien rawat inap perlu ditanyakan apakah
ada pantangan atau pola makan khusus yang dimiliki pasien
sebagai bagian dari asesmen.
i. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait
pola makan pasien pasien didokumentasikan dalam rekam
medis.
j. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta
rencana tindakan terapetik berkaitan dengan status gizi
pasien yang dicantumkan dalam rekam medis pasien pada
form catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
k. Pencatatan dan laporan kegiatan asuhan gizi
merupakan bentuk pengawasan dan pengendalian mutu
pelayanan dan komunikasI.
2. Asesmen Gizi Pasien Anak

a. Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
b. Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB /
U. TB/U.
23/95
Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna
merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan
perempuan warna merah muda.
Kriteria :
 >3 SD : Obesitas
 SD – 3 SD : Gizi Lebih
 SD – 2 SD : Gizi baik
 SD - 3 SD : Gizi kurang
 3 SD :Giziburuk
f. Asesmen Kebutuhan Fungsional
Sama halnya dengan Gizi, Rumah sakit menetapkan kriteria

status kebutuhan fungsional yang dikembangkan bersama staf yang
kompeten dan berwenang. Asesmen ini merupakan asesmen
kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional)
menggunakan Barthel Index yang dilakukan sebagai bagian dari
asesmen awal pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat oleh
perawat. Asesmen lebih mendalam dibutuhkan untuk identifikasi pasien
yang memerlukan layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait
kemampuan untuk berfungsi mandiri. Secara umum seleksi dilakukan
terhadap pasien melalui evaluasi sangat sederhana untuk
menentukan apakah pasien menunjukkan gejala sebagai sebuah risiko
yang kemudian dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara mendalam.
Asesmen ini meliputi :
1) Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
2) Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang
dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan
pasien.
3) Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai
dengan tingkatketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf
(dokter /perawat) yang merawat pasienini mengetahui kebutuhan
pasien akan bantuan.
4) Termasuk dalam asesmen ini adalah asesmen risiko jatuh
yang akan dibahassecara terpisah di poin berikut ini.
g. Asesmen Risiko Jatuh
Rumah sakit menetapkan kriteria asesmen risiko jatuh, yang

dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. Pasien
diskrining sebagai bagian dari asesmen awal. Pasien dengan risiko
jatuh, memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan rumah sakit.
1. Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen awal

pasien.
2. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien
pertama datang ke rumah sakit di unit rawat inap, rawat jalan dan
24/95
instalasi gawat darurat.
3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan
tingkat risiko jatuh dari pasien.
4. Asesmen risiko jatuh diulang bila :
a. Pasien jatuh
b. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh
(termasuk pasien postoperatif maupun tindakan lainnya)
c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan
keseimbangan lain.
d. Transfer pasien ke unit lain.
5. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa :
a. Rawat jalan dan Gawat Darurat menggunakan “Modified
Get Up and Go Test”.
Ya Tidak
a . Perhatikan cara berjalan pasien saat akan
duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan / limbung)?
b . Apakah pasien memegang pinggiran kursi
atau meja atau benda lain sebagai penopang
saat akan duduk?
b. sesmen risiko jatuh pada pasien dewasa di

rawat inap menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh
morse) sebagai berikut
25/95
Faktor risiko Skala Poin
Usia < 60th 0
60-69th 1
>70th 2
Defisit sensori Kaca mata bukan bifocal 0
Kaca mata bifocal 1
Gangguan pendengaran 1
Kaca mata multifokal 2
Katarak/Glaukhoma 2
Hampir tidak melihat/buta 3
Aktivitas Mandiri 0
ADL dibantu sebagian 2
ADL dibantu penuh 3
Riwayat jatuh Tidak pernah 0
Pernah jatuh < 1 th 1
Pernah jatuh > 1 bulan 2
Jatuh saat dirawat sekarang 3
Kognitif Orientasi Baik 0
Kesuliatan mengerti 2
perintah
Gangguan memori 2
26/95
Kebingungan 3
Disorientasi 3
Pengobatan > 4 jenis pengobatan 1

Antihipertensi/Hipoglikemia/ 2
Antidepresan
Sedative/psikotropika/narkot 2
ika
Infuse /epidural 2
spinal/diuretic/laksatif
Mobilitas/ Motorik Mandiri 0
Menggunakan alat bantu 1
Koodinasi/ keseimbangan 2
buruk
Dibantu sebagian 3
Dibantu penuh 4
Pola BAB/BAK Teratur 0

Inkontinensia urine/feces 1
Nokturia(sering kencing 2
malam hari)
Urgensi/frekwensi 3
Komorbiditas Diabetes/penyakit 2
jantung/stroke/ISK
Gangguan Saraf 3
pusat/parkinson
Pasca Bedah 0 – 24 jam 3
Total
Kategori :
Risiko Rendah = 0-7
Risiko Tinggi = 8-13
27/95
Risiko Rendah = >14
c. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak di rawat inap

menggunakan
Humpty Dumpty sebagai berikut:

Faktor Risiko Skala Poin
Kurang dari 3 tahun 4

3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2

Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, 3
Diagnosa anemia, anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya pikir 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya 2
orientasi sekitar
Dapat menggunakan daya 1
pikir tanpa hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / 4
balita yang ditempatkan di
Faktor Lingkungan tempat tidur
Pasien yang menggunakan 3
alat bantu/ bayi balita dalam
Ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
28/95
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, sedasi, Lebih dari 48 jam / tidak ada 1
dan anestesi Respon
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan 3
obatan sedative, barbiturate, anti
depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / 1
tanpa obat
TOTAL
Kategori:
Skor :7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)
d. Asesmen Resiko Jatuh Neonatus

Semua neonatus dikatagorikan berisiko jatuh. Intervensi yang
diberikan:
1) Orientasi ruangan pada orang tua/keluarga
2) Dekatkan box bayi dengan ibu
3) Pastikan selalu ada pendamping
4) Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
5) Kontrol rutin oleh perawat/bidan
6) Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela
terkunci
7) Edukasi orang tua/keluarga
h. Asesmen Nyeri
1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat

jalan, gawat darurat maupunrawat inap
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien
merasakan nyeri
3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka
perawat yang melakukan skrining melaporkan kepada dokter
penanggung jawab pelayanan.
29/95
4. Dokter akan melakukan asesmen nyeri terhadap pasien, dan
melakukan penanganannyeri sesuai standar profesi.
5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap
kunjungan pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan
seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari pasien
mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
6. Skrining nyeri pasien rawat inap dilakukan maksimal 24 jam
setelah pasien masuk ke rawat inap dan didokumentasikan
dalam catatan keperawatan.
7. Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, seperti
berikut :
a) Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukan kunjungan/visite ke pasien.
b) Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri, satu jam
setelah tata laksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien
yang sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum
pasien pulang dari rumah sakit.
c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak
(jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah
pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
d) Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30
menit – 1 jam setelah pemberian obat nyeri.
e) Asesmen ulangan nyeri dilakukan sesuai dengan kategori
nyeri. Nyeri ringan setiap 6 jam, nyeri sedang setiap 1 jam,
nyeri berat setiap 30 menit.
f) Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba,
terutama bila sampai menimbulkan perubahan tanda
vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau
bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-
pembedahan, nyeri neuropatik).
8. Skala Nyeri
a) Numeric Rating Scale
1) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak
berusia > 7 tahun yang dapat menggunakan angka
untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya
2) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas
nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan
angka antara 0 – 10
0 = tidak nyeri
1–4 = nyeri ringan (sedikit menganggu
aktivitas sehari- hari).
5 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata
terhadap aktivitas sehari-hari).
>7 = nyeri berat (tidak dapat melakukan
30/95
aktivitas sehari-hari).
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)
b) Wong Baker Faces Pain Scale
1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak 3-7 tahun)

yang tidak dapat menggambarkanintensitas nyerinya
dengan angka, gunakan assesmen ini.
2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih
gambar mana yang paling sesuaidengan yang ia
rasakan.
3) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) Lokasi nyeri
b) Kualitas dan atau pola penjalaran /penyebaran
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan
efektifitasnya
e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
c) Neonatal Pain Assesment (NPA)

Suatu instrument penilaian nyeri yang digunakan pada
bayi aterm dan pre term usia 0-28 hari
A. Fisik
Postur/tonus Fleksi dan atau kaku/ 2 Ekstensi 1
tegang
Pola tidur Agitasi atau lemas 2 Relaks 0
Ekspresi Meringis 2 Mengerutkan 1
dahi
31/95
Tangis Ya 2 Tidak 0
Warna Pucat : kehitaman atau 2 Merah muda 0
kemerahan
B. Fisiologis
Laju napas Apne 2 Takipne 1
Denyut jantung Fluktuasi 2 Takikardi 1
Saturasi Desaturasi 2 Normal 0
Tekanan darah Hipo/hipertensi 2 Normal 0
C. Persepsi 0
Perawat
Ada nyeri 2 Tidak nyeri 0
Deskripsi
A. Fisik
Postur/tonus 2 Fleksi atau Tangan mengepal, punggung tegak,
kaku/ tegang tungkai aduksi, kepala dan bahu

posisi tetap
1 Ekstensi Jari-jari melebar, punggung kaku,
tungkai abduksi, bahu terangkat dari

tempat tidur.
32/95
Pola tidur 2 Agitasi atau Bangun dengan terkejut, mudah
lemas terbangun, rewel, menggeliat, tidak

ada siklus tidur-bangun yang jelas,
mata terbuka
0 Relaks Tidur R.E.M, mata tertutup

Ekspresi 2 Meringis Garis kerutan alis dalam, mata
wajah tertutup, pupil dilatasi

1 Mengerutkan Garis kerutan alis ringan, mata
dahi tertutup
Tangis 2 Ya Ketika terganggu, tidak berhenti
setelah digendong, keras, merengek

Warna 2 Pucat, kehitaman, bekeringat di
telapak tangan
0 Perfusi baik, merah muda
B.
Fisiologis
Laju napas 2 Apne Saat istirahat atau dalam gendongan
1 Takipne Saat istirahat
Denyut 2 Fluktuasi Lebih dari normal untuk bayi ini
jantung
1 Takikardi Saat istirahat
Saturasi 2 Desaturasi Dengan atau tanpa gendongan
2 Hipertensi Saat istirahat
C. Persepsi
Perawat
2 Ya Menurut saya, bayi mengalami nyeri
0 Tidak Nyeri hanya perasaan saya
Penilaian derajat nyeri pada neonatus dengan menggunakan skala

NPA (neonatal Pain Assesment): semakin tinggi jumlah skor
semakin tinggi derajat nyeri.
Skor<5 intervensi yang dilakukan pemberian
kenyamanan, Skor ≥ 5 pemberian paracetamol, dan
Skor > 10 ditambah dengan narkotik.
33/95
i. Asesmen Tambahan untuk Populasi
Tertentu
Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk

populasi tertentu yang dilayani rumah sakit. Asesmen
pasien tersebut merupakan proses asesmen yang disesuaikan
dengan keunikan dan kebutuhan populasi tersebut. Populasi
tertentu antara lain:
1. Asesmen Individual pada Neonatus
Asesmen neonatus pada tahap awal mengikuti ketentuan pada
asesmen awal (poin sebelumnya). Asesmen neonatus dilakukan
bayi baru lahir hingga umur 28 hari. Asesmen keperawatan
neonatus dilakukan oleh perawat sedangkan asesmen medis
oleh dokter spesialis anak.
2. Asesmen Individual pada Anak-Anak
Asesmen anak pada tahap awal mengikuti ketentuan pada
asesmen awal (poin sebelumnya). Assemen anak
dilakukan pada pasien dengan usia di bawah 18 tahun.
Asesmen keperawatan anak dilakukan oleh perawat
sedangkan asesmen medis oleh dokter spesialis anak.
3. Asesmen Individual Pada Geriatri
Asesmen dilakukan pada kelompok pasien yang telah berusia
60 tahun ke atas.Pasien geriatric atau usia lanjut merupakan
salah satu dari populasi khusus yang sering dijumpai di
rumah sakit. Terdapat beberapa poin khusus dalam
melakukan assesmen pada pasien geriatric.
4. Asesmen Individual Pada Kebidanan
Pasien obstetric atau kebidanan merupakan salah satu dari
populasi khusus yang sering dijumpai di rumah sakit.
Assesmen yang dilakukan pada pasien kebidanan berbeda
dengan pasien pada umumnya karena pasien memiliki
karakteristik sendiri. Assesmen khusus perlu diterapkan pada
pasien kebidanan guna memberikan pelayanan yang holistic
dan paripurna. Asesmen dilakukan pada kelompok wanita
pada masa usia subur (WUS) berkaitan dengan system
reproduksi, kehamilan, melahirkan, nifas, antara dua
kehamilan dan bayi baru lahir sampai umur 40 hari.Pasien
dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan
langsung dirujuk ke dokterspesialis kebidanan dan kandungan
untuk mendapat asesmen dan penanganan selanjutnya.
5. Asesmen Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan
masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama
dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin muncul gejala yang
berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak
dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan
hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk
34/95
berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi.
Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
1) Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang
2) Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau
bicara, menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau
mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll.
3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa
a) Ya/tidak
b) Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa : ada/tidak
d) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan,
konflik, kehilangan dll
4) Psikososial
a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri,
dalam batas normal
c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d) Spiritual: menjalankan/tidak
5) Status Mental
a) Kesan umum:rapi/tidak
b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
c) Proses berpikir
 Bentuk : nonrealistic/realistic
 Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
g) Kemauan : meningkat/menurun
6. Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk
rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan
secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan
pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1. Pernafasan:
a) Irama nafas,
b) Suara nafas tambahan
c) C, sesak nafas,
d) Batuk, sputum,
e) Alat bantu nafas, mode, sao2
2. Kardiovaskuler:
a) Irama jantung,
b) Akral,
c) Pulsasi,
35/95
d) Perdarahan,
e) Cvc,
f) Tekanan darah nadi, map, suhu,
g) Lain-lain
3. Persyarafan
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tanda peningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
 Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia,
b) Jumlah cairan masuk,
c) Buang air kecil,
d) Produksi urine
 Pencernaan
a) Nafsu makan,
b) Porsi makan,
c) Minum,
d) Mulut,
e) Mual, muntah,
f) Buang air besar,
g) Lain lain
 Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi
b) Warna kulit,
c) Odema,,
d) Dekubitus,
e) Luka,
f) Kontraktur,
g) Fraktur,
h) Jalur infuse,
i) lain lain.
7. Asesmen Kebutuhan Rohani
Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien
8. Asesmen Kebutuhan Privasi
1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan
36/95
9. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak
sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu
yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap
lingkungan sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah,
menyenangkan
2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau
menonjol
3) Wajah:
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri
dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung:
regular, kecepatan, murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis
10. Asesmen Kulit dan Kelamin
Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1) Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat
c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesa infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a) Keadaan umum
b) Gizi
37/95
c) Lain-lain
3) Lokasi
a) Keterangan gambar
b) Diagnosa banding
4) Status Lokalis
a) Lokasi
b) Effloresensi Pada Kulit
c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosa Kerja
a) Pemeriksaan Penunjang
b) Diagnosa
6) Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik
7) Tindakan
a) Jenis tindakan
11. Asesmen Neurologis

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan
neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan
sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya.
Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman,
kecepatan, keteraturan, usaha napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera
spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya
baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti
gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang
diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal
Glasgow Coma Scale Dewasa
Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
38/95
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons
1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons 2
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15
 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 - 12 = sedang
 Skor 3 - 8 = berat
Glasgow Coma Scale Anak
>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap Terbuka terhadap 2
rangsang nyeri rangsang nyeri
1
Tidak merespons Tidak merespons
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap 3
rangsang nyeri
Suara yang tidak dapat di 2
mengerti (erangan , Merintih, mengerang
teriakan) 1
Tidak merespons Tidak merespons
39/95
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5

terhadap sentuhan
Menarik diri (withdraw) Menarik diri (withdraw) 4

dari rangsang nyeri dari rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota 3

gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang
nyeri nyeri
Ekstensi abnormal 2
anggota gerak terhadap Ekstensi abnormal
rangsang nyeri anggota gerak terhadap
rangsang nyeri 1
Tidak merespons
Tidak merespons
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13-15 = ringan
 Skor 9-12 = sedang
 Skor 3-9 = berat
12. Asesmen Rehabilitasi Medik

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1) Data Dasar
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis
e) Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) Diagnosis
a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional
3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi
a) Status local
b) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback,
Pemeriksaan KFR lain, Laboratorium, Radiologi
c) Perencanaan
d) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi
13. Asesmen Perawat anak dan neonatus
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati
40/95
adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu
yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal
dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan

4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7
semakin tinggi score semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang,
takut, marah, sedih, menangis, gelisah
6) Pemeriksaan fisik :
a) B1
 Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne
stoke dll
 Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,
ronchi dll
 Alat bantu oksigen
b) B2
 Nadi, tensi, CRT
 Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
 Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
 Conjungtiva anemis ya/tidak
c) B3
 Kesadaran composmentis, somnolen, delirium,
apatis, stupor, coma
 Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih
banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus
 Sklera mata icterus, hiperemis
 Panca indera tidak ada gangguan/ada
 Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
 Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking,
merintih
 Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan
ubun-ubun datar ,cekung /cembung
 Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
 Gerakan lemah, paralise, aktif
 Kejang subtle, tonik klonik
 Reflek rooting ada/tidak
d) B4
 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
41/95
 Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
 Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,
nokturia dll
 Alat bantu kateter, cystotomi dll
e) B5
 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
 Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral,
sonde lambung, muntah, puasa
 Anus ada/tidak
 Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada
darah/lender
 Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic
berapa kali permenit
 BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting
ada/tidak ada
 Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
 Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
f) B6
 Pergerakan sendi bebas, terbatas.
 Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
 Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,
kemerahan, ptechiae, lesi
 Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah,
pus, kemerahan, bau
 Turgor baik, sedang, jelek
 Oedem tidak ada/ada
 Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
g) Alat genital
 Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak
jelas, hipospadi ada/tidak ada
 Perempuan labia mayor sudah menutupi labio
minor, labia mayor dan minor sama menonjol
h) Sosial ekonomi
 Biaya perawatan sendiri, perusahaan
 Status anak diharapkan/tidak diharapkan
 Kontak mata ya/tidak
 Menggendong ya/tidak
14. Asesmen pasien dengan sistem imunologi terganggu

Asesmen ini dilakukan pada pasien-pasien dengan
imunologi terganggu seperti HIV/AIDS. Asesmen dapat dilakukan
oleh perawat ataupun dokter
42/95
B. Asesmen ulang
Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, nutrisionis mengevaluasi ulang data pasien pada interval waktu
tertentu atau setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi
semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk
melihat respons pasien, kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau
rencana pulang.
Rumah sakit menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di
rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan
mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA)
merupakan faktor penting untuk evaluasi terhadap keputusan tentang
asuhannya sudah benar dan efektif. Asesmen ulang dilakukan dengan interval
waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan
sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi
untuk digunakan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA).
Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan
(DPJP) memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya. Seorang dokter
penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) melakukan asesmen terhadap
pasien akut sekurang- kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu /libur,
dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. Jika DPJP berhalangan dapat
mewakilkan kepada sejawat dengan kompetensi dan memiliki SPK dan
RKK yang sama, atau dapat didelegasikan kepada dokter jaga yang
memiliki kemampuan melaksanakan sesuai yang didelegasikan, diikuti dengan
verifikasi oleh DPJP pada hari berikutnya.
Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan
metode SOAP, dengan memperhatikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning). Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien
yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang
lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ :
1. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes
– tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
2. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
43/95
3. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana
pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai
perkembangan kondisi pasien.
4. Respon pasien selama asuhan yang diberikan oleh tenaga medis.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam
tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan
pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan
digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam
rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.
a. Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara
tetap, tanda-tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara
paru, sesuai kondisi pasien)
b. Dilakukan setiap hari oleh dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) terhadap pasien
c. Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien selama
diberikan asuhan oleh tenaga medis.
d. Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana
asuhan
e. Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien
dapat dipindah atau pulang
Temuan pada asesmen ulang digunakan sepanjang proses pelayanan
untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan memahami kebutuhan pasien. Oleh
karena itu sangat perlu bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dicatat dan didokumentasikan
dengan baik, serta dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh
staf yang melayani pasien.
Asesmen ulang dilaksanakan terintegrasi oleh dokter, perawat dan PPA
lainnya hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien, yang meliputi:
a. Pada interval yang regular selama pelayanan, misalkan: secara
periodik perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan
berdasarkan kondisi pasien
b. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons
terhadap pengobatan
c. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan dan
pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien
d. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi
pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi ,
rencana asuhan, kebutuhan individual
e. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari
termasuk hari minggu selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya.
f. Untuk pasien non akut Asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali
sehari.
g. Asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien, pada
catatan perkembangan pasien terintegrasi
44/95
1) Form ini digunakan untuk mencatat perkembangan pasien
sewaktu-waktu bila ada ditemukan permasalahan sesuai kondisi
pasien, selama pasien mendapatkan pengobatan dan perawatan
di rumah sakit. Semua tim teknis kesehatan bekerjasama dalam
pengisian form ini untuk mempercepat proses penyembuhan
pasien.
2) Form CPPT berisikan kolom: Tgl/Jam,Profesional Pemberi
Asuhan, Hasil Asesmen Pasien dan Pemberian Pelayanan,
Instruksi PPA termasuk Pasca bedah, Review & Verifikasi DPJP
Cara Penulisan CPPT
No Item Isian Cara Pengisian Pengisi
1 Tgl-Jam Ditulis tanggal/jam ditemukannya Diisi oleh

pemasalahan pada pasien sejalan dengan Profesional
perkembangan pasien selama pasien dirawat Pemberi
Asuhan
2 Profesional Ditulis jenis profesi Profesional Pemberi Diisi oleh

Pemberi Asuhan yang merawat pasien dan Profesional
Asuhan menulis form CPPT Pemberi
Asuhan
45/95
3 Hasil o Ditulis oleh tim kesehatan yang terlibat Diisi oleh
Asesmen dalam melakukan pengobatan dan Profesional
Pasien dan perawatan selama pasien dirawat, sesuai Pemberi
Pemberian keluhan dan kebutuhan pasien. Asuhan
Pelayanan o Tulis dengan jelas perkembangan
pasien selama dirawat yang memerlukan
penanganan, dengan menuliskan:
S (Subyektif): data yang didapatkan
dari keluhan langsung pasien atau
keluarga
O (Obyektif): data yang didapatkan
berdasarkan hasil pemeriksaan (termasuk
pemeriksaan penunjang), pengukuran,
observasi
A (Asesmen): Kesimpulan dari
subyektif dan obyektif yang didapatkan
pada pasien sehingga dapat dirumuskan
perkembangan/permasalahan yang
dihadapi pasien saat itu
P (Planning): Buat program/rencana untuk
mengatasi permasalahan pasien sesuai
dengan kewenangan dari masing-masing
profesi dari tim kesehatan yang terlibat,
disertai dengan sasaran
Tulis nama penulis dan beri paraf pada
akhir catatan
4 Instruksi Ditulis instruksi dari Profesional Pemberi Diisi oleh

PPA asuhan dengan rinci dan jelas. Profesional
termasuk Pemberi
Pasca Asuhan
Bedah
5 Review Ditulis nama, paraf, tanggal dan jam Diisi oleh
&Verifikasi DPJP sebagai tanda verifikasi pada Dokter
DPJP setiap lembar CPPT pada pojok kanan bawah Penanggung
apabila asuhan sudah sesuai dengan Jawab Pasien
rencana dan sasaran.
46/95
h. Profesional Pemberi Asuhan yang berkompeten melakukan Asesmen Pasien
Dalam pelaksanaan asesmen pasien baik awal maupun ulang diperlukan
profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten, karena asesmen adalah
proses penting yang membutuhkan pendidikan khusus, pelatihan,
pengetahuan, dan keterampilan, serta tanggung jawabnya dibuat secara
tertulis. Secara khusus, mereka yang kompeten untuk melakukan asesmen
gawat darurat dan asesmen terhadap kebutuhan pelayanan
keperawatan harus diidentifikasi dengan jelas. Asesmen dilaksanakan oleh
setiap disiplin dalam lingkup prakteknya menurut perizinan, undang-undang
dan peraturan yang berlaku serta sertifikasi adalah ) PPA yang kompeten
yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah
sakit PPA yang telah memiliki surat penugasan klinis (SPK) dan rincian
kewenangan klinis (RKK), dan memiliki sertifikat keterampilan sesuai dengan
unit kerjanya. Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-
undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan
asesmen.
a) Untuk Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap
i.Tenaga Medis
Asesmen pasien dapat dilakukan oleh tenaga medis dengan yang
memiliki SPK dan RKK
ii.Tenaga Keperawatan
Asesmen pasien dapat dilakukan oleh tenaga yang memiliki SPK
dan RKK
iii.Tenaga kesehatan lainnya yaitu : Tenaga fisioterapist yang
memiliki SPK dan RKK
iv.Tenaga Gizi
Asesmen pasien dapat dilakukan oleh tenaga gizi yang memiliki SPK
dan RKK
b) Unit Pelayanan Gawat Darurat
i. Tenaga Medis
Asesmen Medis untuk pelayanan gawat darurat dilakukan oleh tenaga
medis yang telah memiliki SPK dan RKK serta memiliki sertifikat
pelatihan PPGD, ACLS, ATLS
ii. Tenaga Keperawatan
Asesmen keperawatan untuk pelayanan gawat darurat dilakukan oleh
tenaga keperawatan yang memiliki SPK dan RKK dan memiliki
sertifikat pelatihan PPGD, BTLS
47/95
I. Kerangka waktu penyelesaian asesmen
Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan
kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat.
Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan
keperawatan rawat jalan dan rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah
pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan
untuk pasien.. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan
untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
48/95
C. ALUR PASIEN
Alur pelayanan pasien adalah proses urutan pelayanan pasien di rumah sakit sejak
mendaftar, diperiksa sampai meninggalkan tempat pelayanan dan mendapatkan tindak
lanjut di rumah jika diperlukan seuai kebutuhan pasien. Mengelola alur berbagai pasien
selama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting untuk mencegah
penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga
berpengaruh terhadap keselamatan pasien
Pengelolaan alur pasien melingkupi di semua area pelayanan melalui proses

penerimaan, asesmen dan tindakan, transfer pasien, serta pemulangan. Semuanya
dilakukan secara efektif agar dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien. Dalam
pengelolaan alur pasien maka ada 7 (tujuh) komponen yang harus diperhatikan dan
dilakukan evaluasi secara berkala yaitu:
1) ketersedian tempat tidur

ketersedian tempat tidur di Rumah Sakit Baliméd Karangasem yaitu :
a. Ruang Tunjung
Terdiri dari 5 kamar antara lain :
 2 ruang Vip
 2 ruang VVIP
 1 ruang President Suit
b. Ruang Jepun
Terdiri dari 7 kamar ruang perawatan dengan 18 tempat tidur diantara lain :
 3 ruangan Jepun B dengan 6 tempat tidur
 4 ruangan Jepun C dengan 12 tempat tidur
c. Ruang sandat
Terdiri dari 19 kamar dengan 17 tempat tidur
d. Ruang Ratna
Terdiri dari 19 kamar dengan 119 tempat tidur
Tindak lanjut terhadap pasien yang akan dirawat inap di Rumah Sakit Baliméd
Karangasem tetapi ruangan yang dituju penuh/tidak tersedia
Tata laksana dalam pengelolaan ketersediaan tempat tidur adalah sebagai
berikut :
a. Apabila ketersediaan tempat tidur di ruang rawat inap yang sesuai
dengan hak kelas pasien penuh, maka pasien akan ditaruh di fasilitas
ruang rawat inap satu tingkat diatasnya dan apabila ruang rawat inap satu
tingkat diatasnya penuh maka pasien ditaruh di ruang rawat inap satu
tingkat dibawahnya dengan persetujuan pasien tersebut. Dan pasien
dititip selama 3x24 jam, sebelum 3x24 jam apabila sudah ada kamar
yang sesuai dengan hak pasien maka pasien dapat dipindahkan ke
kamar tersebut. Dan apabila pasien tidak setuju maka pasien dapat
dirujuk ke rumah sakit yang menyediakan fasilitas kamar sesuai hak
49/95
pasien tersebut dengan mendapatkan persetujuan dari rumah sakit yang
akan dituju. Kemudian petugas administrasi akan menyelesaikan
dokumentasi dan administrasi yang dibutuhkan saat merujuk.
b. Apabila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit maka dilakukan proses observasi kepada pasien,
pengambilan keputusan oleh Mangement atau manager on duty (MOD)
Rumah Sakit Baliméd Karangasem serta berkoordinasi ke DPJP
2) Perencanaan fasilitas alokasi tempat, utiitas, teknologi medis, dan

kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien.
Ketidakberhasilan dalam pengelolaan alur pasien akan berdampak pada
penumpukan pasien. Hal ini sering terjadi di area UGD/Ruang Bersalin. UGD/
Ruang Bersalin yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi
dapat menyebabkan pasien menumpuk di daerah unit darurat dan
menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat inap
a. UGD
Fasilitas UGD : 3 tempat tidur untuk tindakan
2 tempat tidur resusitasi
2 tempat tidur observasi
b. Ruang Bersalin
Fasilitas : 1 Tempat tidur pasien VIP
2 Tempat tidur pasien Kelas
Kendala UGD/Ruang bersalin Rumah Sakit Baliméd Karangasem adalah tempat

tidur yang sedikit serta staff yang masih kurang sementara pasien UGD/ Ruang
bersalin yang akan rawat inap namun masih menunggu kesiapan kamar di
ruangan. Karena itu tata laksana alur pelayanan di UGD/Ruang bersalin jika
terjadi kendala dalam pengelolaan alur pasien :
1. Apabila ruang Unit gawat darurat penuh dan pasien bisa dirujuk/menolak
referal, maka pasien akan menghubungi manager on duty (MOD) dan
manager on duty MOD akan mengedukasi pasien dan keluarga bahwa
akan ditempatkan sesuai Ruang perawatan tersedia Rumah Sakit
Baliméd.
2. Beberapa ruangan dapat disiapkan sebagai fasilitas sementara yaitu
pada ruang transit di poliklinik lantai 1. Jika dalam situasi bencana, maka
untuk pasien-pasien rawat inap yang membutuhkan dukungan menjadi
ruang transif disipakan beberapa fasilitas seperti tabung oksigen
portable, instrument trolley dll akan dipindahkan ke ruang Poliklinik
50/95
3. Apabila ketersediaan Bed diruang bersalin sudah habis maka pasien
akan dititipkan di unti icu, poliklinik dan ruang rawat inap untuk pasien yg
masih dalam kondisi stabil dan tidak perlu observasi khusus. Namun
untuk pasien pra bedah bila elektif maka akan dilakukan re schedule
dengan berkoordinasi dengan dokter DPJP
4. Apabila ketersediaan Bed diruang UGD sudah habis maka akan dipinjam
kan bed poliklinik dan /bed Ruang operasi. Jika UGD full maka pasien
yang dinyatakan rawat inap namun belum selesai tidakan maka akan
dipindahkan ke rawat inap.
3) Perencanaaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa

lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit darurat
Apabila ada penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau

pasien yang tertahan di unit darurat maka Manager on duty (MOD) saat itu akan
memobilisir tenaga di ruangan lain yang tidak krodit untuk ikut membantu di Unit
gawat darurat (UGD). Bahkan bila diperlukan, MOD bisa memanggil petugas
yang tidak sedang berjaga dengan sistem On Call atau Lembur sesuai yang
berlaku di Rs Baliméd karangasem untuk datang membantu serta Apabila
terdapat kejadian wabah atau bencana Dan pasien-pasien yang sudah selesai
diberi terapi agar segera dipindah ke ruang rawat inap agar tidak terjadi
penumpukan pasien di UGD.
4) Alur pasien di daerah pasien menerima asuhan tindakan dan pelayanan

Pengelolaan alur pasien akan terlaksana dengan baik bila semua memahami
tentang alur pelayanan baik petugas maupun pasien/pengunjung. Untuk itu perlu
dibuatkan informasi kepada petugas maupun pasien terkait alur pelayanan
dengan berbagai media seperti media cetak (brosur, banner dll) ataupun melalui
media elektronik ( website maupun media TV dilayanan public Rs). Evaluasi
terhadap pemahaman petugas dan pasien juga harus dilakukan secara rutin dan
revisi perlu dilakukan terhadap alur jika dari hasil evaluasi ada perbedaan
persepsi terhadap alur yang dibuat.
51/95
A. Alur Penerimaan Pasien Poliklinik
Pasien dari
IGD/POLIKLINIK/RUANG BERSALIN/R. Bayi/OK
Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Status Gizi  Anamnesis & pemeriksaan fisik  Keluhan utama
 Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
1. Melakukan penangan  Pola makan & eliminasi
lanjutan  Respon emosi & kognisi
 Sosio-spiritual
2. MengisiDPJP
form discharge
 planning
Menulis resep dan assesmen di lembar terintegritas
Perlu  Meminta diagnosa
meriksaan penunjang
penunjang
Terapi gizi  Rencana terapi
?
Apoteker Keperawatan
 Asuhan keperawatan
Menyiapkan obat / alkes  Data khusus/fokus
 Masalah/dx
Dietisien keperawatan
DPJP
Kolaborasi  Tgl/jam intervensi
Pemberian nutrisi Melakukan terapi sesuai  Tgl/jam evaluasi
(SOAP)
DPJP / Keperawatan/ Dietisien 52/95

Mengasesmen ulang medis/keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan
harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian
Pasien datang untuk periksa
ke Poliklinik
Pasien/Keluarga mendaftar di front office dan

mengisi lest no antrian untuk ke klinik yang
dituju
Pasien menunggu di tempat yang disediakan dan

FO membawakan Lest pasien ke conter poliklinik
dan perawat poliklinik membawa lest ke poli yang
dituju ke klinik yang dituju
Pasien dipanggil untuk pemeriksaan
Pemeriksaan Lab Pemeriksaan dilakukan oleh tenaga medis Radiologi
53/95
Jika ada pemeriksaan radiologi, dan dan
Perawat menghubungi petugas lab,
pasien setuju atau tidak dengan intruksi
bahwa ada bahan pemeriksaan lab
dokter, pasien menandatangani informed
consend. Jika setuju, Perawat atau asisten
dokter menyiapkan formulir untuk radiologi.
Perawat poliklinik/asisten dokter

mengantar pasien ke laboratorium Perawat menelefon petugas radiologi bahwa
ada pemeriksaan
Perawat menghubungi petugas lab bahwa Perawat mengantar pasien ke ruag radiologi
akan ada pasien yang akan menuju lab untuk
pemeriksaaan
Petugas radiologi melakukan pemeriksaan,

perawat menunggu di ruang tunggu radiologi
sampai pemeriksaan selesai
Petugas lab menginformasikan kepada pasien
untuk menunggu di depan poliklinik bila sudah
selesai cek lab
Petugas radiologi menginformasikan kepada

pasien bahwa tindakan sudah selesai, dan
hasilnya akan diinformasikan jika sudah di baca
oleh dr.spesialis radiologi 54/95
Hasil pemeriksaan bahan sudah selesai. Bila hasil pemeriksaan sudah selesai maka
Petugas lab membawa hasilnya ke poliklinik. petugas radiologi akan membawakan hasilnya
Setelah itu petuga lab kembali ke lab ke poliklinik. Setelah itu petugas kembali ke
radiologi
Pemeriksaan selesai, hasil lab rangkap dua, satu ke

pasien satu di lest dan foto rongent diberikan kepasien.
Dokter menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien.
Tindakan selesai, perawat/asisten dokter
Melakukan billing / menginput tindakan yang
Dilakukan di poliklinik dengan lengkap
Dokter membuat pasien resep
55/95
Di resep pasien ditempel no antrian untuk ambil obat
farmasi, (satu untuk pasien sebagai antrian farmasi dan
satu di tempel di resep pasien)
Bila tidak ada pertanyaan lagi dari pasien dan dokter sudah
selesai
Melakukan pemeriksaan maka pasien disarankan untuk

menunggu
Di luar ruangan sambil menunggu panggilan kasir

Perawat poliklinik mengambil blanko tindakan, dan
memberikan kekasir, membawa resep pasien dan
menyerahkan kefarmasi, farmasi membiliing resep, Setelah
semua masuk, kasir memanggil nama pasien untuk
melakukan pembayaran
Pasien mendapatkan bukti pembayaran dikasir, setelah itu

pasien menunjukan bukti pembayaran tersebut di farmasi
Pasien pulang / rawat untuk mengambil obat. Jika pasien MRS /
jalan rawat inap
Pasien mengisi informed

Perawat mengisi form sensus harian, concent/Persetujuan MRS
Petugas RM mengambil Lest pasien di
56/95
Conter poliklinik sesuai operan jaga. Untuk
sensus pasien petugas RM mengambil jam
20.30 WITA
Jika menolak MRS dilengkapi dengan
Informed consent dan surat
Pasien MRS/ke rawat inap / VK dari penolakan rawat inap
Poliklinik
Setelah pasien diperiksa oleh dokter

Pasien dari poliklinik yang akan rawat
spesialis kandungan dipoliklinik dan
inap, asisten dokter, menyiapkan dan
dinyatakan untuk kuret maka perawat poli
mengisi form catatan pemindahan
mengantarkan pasien ke Ruang VK dan
pasien untuk timbang terima di UGD.
melaksanakan timbang terima dengan
bidan ruang VK
Setelah dinyatakan rawat inap, asisten

dokter mengarahkan keluarga/pasien
mendaftar ke fo untuk kelas perawatan dan
Setelah selesai timbang terima perawat asisten dokter memberikan form
kembali ke ruangan poliklinik permintaan
Asisten dokter menyerahkan blangko

tindakan dan menginformasikan ke kasir
bahwa pasien MRS pembayaran dilakukan
setelah pasien pulang
Pasien diantar ke UGD oleh perawat Setelah selesai timbang terima

Poliknik, dan membawa lest pasien perawat kembali ke ners station
perawat melaksanakan timbang terima poliklinik dan menulis sensus
dengan perawat di UGD harian rawat jalan
57/95
B. Alur Penerimaan Pasien Ruang Bersalin
2. Pasien pre op (SC atau 3 Pasien Curretage/ D&C

1. Pasien Inpartu
ginekologi) di VK (ODC)
 Siapkan les rawat inap,  Siapkan les rawat inap (tambahan  Siapkan les kurretage
neonatus dan SKK neonatus dan SKK utk pasien SC)  Ganti baju
 Ganti baju  Informed consent (cap jempol, KTP  Terima pasien (anamnesa,
 Terima pasien (anamnesa, suami istri utk SKK dan KIE KB pemeriksaan fisik, orientasi,
pemeriksaan fisik, orientasi, utk pasien SC) informed consent,
informed consent, cap jempol,  Ganti baju dokumentasi)
dokumentasi)  Terima pasien (anamnesa,  Lapor Sp.OG
 Lapor Sp.OG pemeriksaan fisik, orientasi)  FO utk untuk ACC biaya
 FO utk permintaan MRS utk  Lapor Sp.OG untuk lapor kondisi dilengkapi dgn rencana
pasien yg belum ACC biaya pasien dan kontrak waktu tindakan tindakan (form MRS)
 Lab (DL, BT, CT) atau sesuai  FO utk permintaan MRS dilengkapi  Lab sesuai dengan intruksi
rekomendasi Dokter dgn rencana tindakan utk pasien yg  Farmasi amprah set curretage
 Farmasi amprah set partus belum ACC biaya di VK dengan menyebutkan
dengan menyebutkan nama  Farmasi amprah set SC dengan nama pasien
pasien menyebutkan nama pasien atau  Hubungi tim OK atau perawat
 Hubungi Ruang bayi resep obat untuk pasien selain SC anestesi dan dokter anestesi
 Pakaian bayi  Hubungi tim OK dan dokter anestesi untuk lapor rencana tindakan
 KIE beli paket BPJS di utk lapor rencana tindakan (pasien di VK
minimarket utk pasien dengan rencana tindakan apa, dokter siapa  Persiapan pasien sesuai dengan
BPJS murni dan jam brapa) intruksi
 KIE IUD pasca plasenta  Hubungi Ruang bayi (untuk pasien  Siapkan obat, alat dan posisi
 FB utk makanan pasien SC) pasien bila tindakan sudsah
 Observasi sesuai dengan  Persiapan pasien (skin test akan dimulai
intruksi antibiotika, infus, ambil darah utk
lab pasien sesuai intruksi dokter,
Lahir pervaginam skeren dan pasang ID band) Tindakan selesai,
 Untuk pasien laparatomy dgn usia >
kelengkapan BPJS
35 th konsul dokter Sp.OG utk
Penanganan BBL dan blanko
persiapan thorax, EKG, lab lengkap
awal di VK dengan serta konsul dokter anestesi dan tindakan ke kasir
DOD atau dr. Anak interna
 Kolaborasi dengan dokter jaga IGD
utk konsul interna dan anestesi Retur obat ke
Bayi normal rawat
 Pasien dipindah ke OK bila sudah farmasi
VK, patologis rawat dihubungi dari ruang OK
peri  Dokumentasi
Ibu dan bayi Observasi pasien

diobservasi s.d efek anestesi
selama 2 jam PP hilang
Ibu dan bayi rawat Blanko tindakan ke BPL, discharge

gabung, pindah ke kasir dan return sisa 58/95
planning &
rawat inap obat ke farmasi dokumentasi
5) Efisiensi pelayanan non klinis penunjang asuhan dan tindakan kepada
pasien ( seperti kerumahtanggaan dan tranportasi)
Untuk mengatur alur pasien di rumah sakit perlu dilaksanakan upaya
efisiensi pelayanan non klinis penunjang asuhan dan tindakan pada pasien
dapat dilaksanakan dengan melaksanakan beberapa upaya :
a. Membuat alur ISS /House keeping yang efektif dan efisien untuk
membersihkan ruangan setelah pasien pulang sehingga tidak ada
keterlambatan pasien berikutnya yang akan masuk ke ruang rawat tersebut.
b. Untuk itu dibuat alur pembersihan kamar pasien pulang oleh Perawat
sebagai berikut ketika pasien pulang maka perawat akan memanggil tim
ISS/House keeping untuk membersihkan semua area dan mengganti seprai
yang sudah dipakai pasien sebelumnya serta membersihkan kamar mandi.
Setelah bersih maka ISS/House keeping akan memasang seprai baru dan
menyiapkan fasilitas dari kamar tersebut dan apabila sudah selesai maka
pasien berikutnya sudah bisa masuk
c. Salah satu penyebab alur pasien tidak lancar adalah pasien yang sudah
dinyatakan pulang dan sudah selesai urusan administrasi pulang namun
terkendala proses transportasi pasien oleh keluarganya yang sering
terlambat/tidak memiliki moda transportasi yang ideal seperti mobil . Karena
itu pihak rumah sakit dapat mengupayakan beberapa hal :
Ketika pasien sudah dinyatakan pulang oleh DPJP, maka pihak
perawat dapat menginformasikan kepada pasien bahwa pasien bisa pulang
dan memberikan waktu perkiraan pasien agar bisa dijemput oleh keluarga
sehingga ketika urusan administrasi selesai pasien bisa segera dipulangkan.
6) Pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien

Pasien-pasien yang sudah dipastikan akan rawat inap baik melalui UGD/ ruang
bersalin maupun Poliklinik dari proses awal rawat inap sudah diindentifikasi jenis
layanan yang dibutuhkan oleh dokter dan diisi pada form pendaftaran rawat inap.
Jenis kebutuhan utama pasien sebagian besar adalah kuratif, namun perlu juga
diidentifikasi kebutuhan lainnya seperti kebutuhan preventif, paliatif dan
rehabiitatif. Misalnya ruang terpisah untuk perawatan bayi sehat /preventif dan
bayi sakit, ruang khusus pasien menular (isolasi). Jika dari awal sudah diketahui
kebutuhan pasien dan bisa dipenuhi oleh rumah sakit baik dari segi fasilitas
maupun kompetensi SDM, maka hambatan dalam proses pelayanan pasien
dapat dihindari atau diminimalisir.
7) Akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial,

keagamaan atau bantuan spiritual dan sebagainya)
Setiap pasien mempunyai kebutuhan yang berbeda-beda dalam proses
perawatannya. Karena itu dari awal Rumah Sakit Baliméd Karangasem memiliki
59/95
akses yang mendukung perawatan pasien agar berlangsung sesuai standar
mutu pelayanan rumah sakit. pasien yang tidak memiliki penunggu pasien.
Karena itu rumah sakit harus mempu menyediakan akses bagi pasien-pasien
yang butuh terhadap akses seperti : Untuk pasien-pasien yang tidak memiliki
penunggu seperti pasien WNA yang sudah lansia tetap komunikasi ke pasien
untuk menghubungi keluarga pasien. Karena itu Rs harus memiliki informasi
terkait akses pelayanan untuk pekerja sosial bagi pasien yang membutuhkan.
Terkait keagamaan dan bantuan spiritual, apabila ada keluarga pasien yang
membutuhkan seorang rohaniawan dikarenakan pasien tersebut mengalami
keadaan gawat darurat atau pasien dalam kondisi sudah meninggal dunia maka
keluarga pasien menghubungi petugas rumah sakit baik di rawat inap, ruang
intensive maupun dari kamar jenazah. Perawat rawat inap akan menghubungi
pihak kerohaniawan apabila dalam jam kerja, atau menghubungi Front office
pada saat bukan jam kerja kemudian rohaniawan tersebut akan dihubungi oleh .
Sesampainya rohaniawan di rumah sakit maka langsung menuju tempat yang
memerlukan rohaniawan tersebut. Setelah selesai maka rohaniawan tersebut
akan mengisi form permintaan pelayanan kerohanian yang juga sudah
ditandatangan oleh petugas rumah sakit dan keluarga pasien yang meminta
rohaniawan tersebut.
60/95
D. PENUNDAAN PELAYANAN
a. Penundaan Pelayanan Dokter
Penundaan pelayanan dokter dapat dikarenakan :
1. Dokter berhalangan untuk praktek di Unit rawat jalan.

2. Dokter berhalangan untuk visite pasien di Unit rawat inap.
3. Dokter yang datang terlambat lebih dari respon time / waktu tunggu kehadiran
dokter yang sudah ditentukan.
Penundaan pelayanan dokter dapat dibagi dua yaitu :
1. Penundaan pelayanan dokter dengan pemberitahuan.
Unit Rawat Jalan :
1) Dokter yang bersangkutan sudah menyampaikan informasi bahwa :

 Terlambat datang untuk praktek sesuai jadwal praktek, disertai alasan dan
jam buka prakteknya.
 Berhalangan tidak dapat praktek karena alasan tertentu, disertai surat ijin
dan surat pelimpahan tugas (dokter pengganti) yang disampaikan kepada
Direksi.
2) Kepala bidang pelayanan medis menyampaikan kepada bagian/unit terkait.
Bagian/unit tersebut : rekam medis, rawat inap, rawat jalan,Unit Gawat Darurat
(UGD), pemasaran.
3) Jika dokter yang bersangkutan terlambat datang :
 Petugas bagian pendaftaran rawat jalan segera menginformasikan kepada
pasien yang mendaftar melalui telepon bahwa jam praktek dokter yang
bersangkutan ada perubahan (sebutkan jam prakteknya) dan permohonan
maaf atas ketidaknyamanan tersebut.
 Untuk pasien yang sudah datang di poliklinik, maka petugas bagian
pendaftaran menginformasikan bahwa jam praktek dokter yang
 Sarankan :
- Jika pasien dalam kondisi lemah dan hasil evaluasi visual atau
pengamatan bahwa pasien membutuhkan perawatan di Unit Gawat
Darurat (UGD) maka informasikan ke pasien dan keluarga pasien,
komunikasikan ke petugas Unit Gawat Darurat (UGD), dan pasien
segera ditransfer ke Unit Gawat Darurat (UGD).
- Jika pasien waktunya terbatas, maka dapat disarankan untuk periksa ke
dokter yang lain sesuai kebutuhan pasien tersebut.
- Jika pasien tidak mau ke dokter yang lain, maka dapat disarankan untuk
bersabar menunggu.
61/95
4) Jika dokter yang bersangkutan berhalangan tidak dapat praktek, maka :
pasien yang mendaftar melalui telepon bahwa dokter yang bersangkutan
berhalangan sehingga tidak dapat praktek, menginformasikan dokter
pengganti, dan permohonan maaf atas ketidaknyamanan tersebut.
pendaftaran menginformasikan bahwa dokter yang bersangkutan
berhalangan sehingga tidak dapat praktek, menginformasikan dokter
 Sarankan :
dokter pengganti.
- Jika pasien tidak mau ke dokter pengganti, maka petugas bagian
pendaftaran rawat jalan menawarkan penjadwalan ulang.
Unit Rawat Inap :
1) Dokter yang bersangkutan sudah menyampaikan informasi bahwa :

 Terlambat datang untuk visite sesuai jadwal visite, disertai alasan dan jam
datang untuk visite.
 Berhalangan tidak dapat visite karena alasan tertentu, disertai surat ijin dan
surat pelimpahan tugas (dokter pengganti) yang disampaikan kepada
Direksi.
2) Kepala bidang pelayanan medis menyampaikan kepada bagian/unit terkait.
Bagian/unit tersebut : rekam medis, rawat inap, rawat jalan, Unit Gawat Darurat
(UGD), pemasaran.
3) Jika dokter yang bersangkutan terlambat datang untuk visite :
 Perawat ruangan rawat inap segera menginformasikan kepada pasien dan
keluarga pasien bahwa dokter yang bersangkutan terlambat datang untuk
visite dan permohonan maaf atas ketidaknyamanan tersebut.
 Sarankan :
- Jika pasien dalam kondisi menurun, maka dapat disarankan untuk di
visite dokter jaga UGD
bersabar menunggu.
4) Jika dokter yang bersangkutan berhalangan tidak dapat visite, maka :
keluarga pasien bahwa dokter yang bersangkutan berhalangan tidak dapat
62/95
visite, menginformasikan juga dokter pengganti, dan permohonan maaf atas
ketidaknyamanan tersebut.
 Sarankan :
- Apabila pasien tersebut setuju, maka pasien akan di visite oleh dokter
pengganti.
- Apabila pasien tidak setuju, maka perawat ruangan rawat inap
menawarkan di visite dokter jaga UGD
2. Penundaan pelayanan dokter tanpa pemberitahuan :
Unit Rawat Jalan :
1) Jika dokter belum datang sesuai dengan respon time atau waktu tunggu
kehadiran dokter (kehadiran dokter sesuai dengan jadwal prakteknya, dengan
toleransi 30 menit) maka perawat Unit rawat jalan segera menghubungi dokter
yang bersangkutan.
2) Ketika menghubungi dokter yang bersangkutan, maka ditanyakan apakah
dokter tersebut dapat praktek, informasikan jumlah pasien. Jika iya, maka jam
berapa dapat melayani pasien. Jika tidak dapat praktek, maka siapa dokter
penggantinya.
3) Jika dokter yang bersangkutan terlambat datang :
pasien yang mendaftar melalui telepon bahwa jam praktek dokter yang
pendaftaran menginformasikan bahwa jam praktek dokter yang
 Sarankan :
dokter yang lain sesuai kebutuhan pasien tersebut.
bersabar menunggu.
4) Jika dokter yang bersangkutan berhalangan tidak dapat praktek, maka :
pasien yang mendaftar melalui telepon bahwa dokter yang bersangkutan
berhalangan sehingga tidak dapat praktek, menginformasikan juga dokter
63/95
pendaftaran menginformasikan bahwa dokter yang bersangkutan
berhalangan sehingga tidak dapat praktek, menginformasikan juga dokter
 Sarankan :
Darurat (UGD) maka informasikan ke pasien dan keluarga pasein,
dokter pengganti.
- Jika pasien tidak mau ke dokter pengganti, maka petugas bagian
pendaftaran rawat jalan menawarkan penjadwalan ulang.
Unit Rawat Inap :
1) Jika dokter belum datang visite sesuai dengan respon time atau waktu tunggu
kehadiran dokter untuk visite (dokter spesialis organik jam 07.00 – 14.00 WIB,
dokter spesialis mitra jam 07.00 – 20.00 WIB) maka perawat ruangan rawat
inap segera menghubungi dokter yang bersangkutan.
2) Ketika menghubungi dokter yang bersangkutan, maka ditanyakan apakah
dokter tersebut dapat visite, jika iya : maka jam berapa dapat visite pasien. Jika
tidak : maka siapa dokter pengganti visite.
3) Jika dokter yang bersangkutan terlambat datang untuk visite :
keluarga pasien bahwa dokter yang bersangkutan terlambat datang untuk
visite, dan permohonan maaf atas ketidaknyamanan tersebut.
 Sarankan :
- Jika pasien dalam kondisi menurun, maka dapat disarankan untuk di
visite dokter jaga ruangan.
bersabar menunggu.
4) Jika dokter yang bersangkutan berhalangan tidak dapat visite, maka :
keluarga pasien bahwa dokter yang bersangkutan berhalangan tidak dapat
visite, menginformasikan juga dokter pengganti, dan permohonan maaf atas
 Sarankan :
- Apabila pasien tersebut setuju, maka pasien akan di visite oleh dokter
pengganti.
- Apabila pasien tidak setuju, maka perawat ruangan rawat inap
menawarkan di visite dokter jaga ruangan.
b. Penundaan Pelayanan Fisioterapi
64/95
Penundaan pelayanan fisioterapi meliputi penundaan pelayanan fisioterapi di Unit
Rawat Jalan yaitu poli fisioterapi dan Unit Rawat Inap yaitu layanan fisioterapi.
Tatalaksana di Unit Rawat Jalan :
1) Fisioterapis menyampaikan informasi bahwa ada perubahan jadwal praktek

fisioterapi.
2) Petugas bagian pendaftaran rawat jalan segera menginformasikan :
 Untuk pasien yang mendaftar melalui telepon bahwa ada perubahan jadwal
praktek fisoterapi (sebutkan jam prakteknya) dan permohonan maaf atas
pendaftaran menginformasikan bahwa ada perubahan jadwal praktek fisioterapi
(sebutkan jam prakteknya) dan permohonan maaf atas ketidaknyamanan
tersebut.
 Sarankan :
- Jika pasien waktunya terbatas, maka dapat disarankan untuk periksa di hari
yang lain.
- Jika pasien tidak mau periksa di hari yang lain, maka dapat disarankan
untuk bersabar menunggu.
Tatalaksana di Unit Rawat Inap :
1) Fisioterapis menyampaikan informasi bahwa ada perubahan jadwal fisioterapi

untuk pasien rawat inap.
2) Perawat ruangan rawat inap segera menginformasikan kepada Dokter
Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) serta pasien dan keluarga pasien tentang
penundaan layanan fisioterapi, menginformasikan kapan layanan fisioterapi dapat
dilaksanakan, dan permohonan maaf atas ketidaknyamanan tersebut.
c. Penundaan Pelayanan Farmasi Klinis
Penundaan pelayanan farmasi klinis meliputi penundaan pelayanan farmasi klinis di

Unit Rawat Inap yaitu layanan asuhan farmasi klinis.
Tatalaksana di Unit Rawat Inap :
1) Petugas farmasi klinis menyampaikan informasi bahwa ada perubahan jadwal

asuhan farmasi klinis untuk pasien rawat inap.
2) Perawat ruangan rawat inap segera menginformasikan kepada Dokter
Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) serta pasien dan keluarga pasien tentang
penundaan layanan asuhan farmasi klinis, menginformasikan kapan layanan
asuhan farmasi klinis dapat dilaksanakan dan permohonan maaf atas
65/95
d. Penundaan Pelayanan Radiologi
Penundaan pelayanan radiologi, dapat disebabkan :
 Waktu tunggu terlayani melebihi batas waktu tunggu, misal : dikarenakan antrian
pasien dalam kondisi ramai, dokter spesialis radiologi datang terlambat.
 Hasil foto rontgen, USG, CT Scan, dan lain-lain belum selesai (melebihi batas
waktu tunggu), misal : dikarenakan foto rontgen perlu diulang, kondisi pasien yang
alergi kontras ataupun kondisi pasien mendadak menurun, dokter spesialis
radiologi datang terlambat.
 Hasil bacaan radiologi belum selesai (melebihi batas waktu tunggu), misal :
dikarenakan antrian pasien dalam kondisi ramai, dokter spesialis radiologi datang
terlambat, foto rontgen perlu diulang.
 Pasien belum dapat terlayani, misal : dikarenakan alat radiologi mendadak error
atau dalam kondisi perbaikan, logistik (bahan kontras habis), pemeriksan radiologi
tertentu belum tersedia di Rs balimed karangasem
Tatalaksana :
1) Jika penundaan tersebut tidak membutuhkan waktu yang lama, maka :

 Untuk pasien yang sudah datang di Unit Radiologi : petugas radiologi
menyampaikan kepada pasien dan/atau keluarga pasien tentang penundaan
pelayanan radiologi (sebutkan alasan dan kapan dapat melayani pemeriksaan
radiologi tersebut) dan permohonan maaf atas ketidaknyamanan tersebut.
Sarankan untuk sabar menunggu.
 Untuk Unit Rawat Jalan dan Unit Gawat Darurat : petugas radiologi
menyampaikan perawat Unit Rawat Jalan dan Unit Gawat Darurat tentang
penundaan pelayanan radiologi (sebutkan alasan dan kapan dapat melayani
pemeriksaan radiologi tersebut) dan permohonan maaf atas ketidaknyamanan
tersebut.
 Untuk pasien rawat inap : petugas radiologi menginformasikan kepada perawat
ruangan rawat inap tentang penundaan pelayanan radiologi (sebutkan alasan
dan kapan dapat melayani pemeriksaan radiologi tersebut) dan permohonan
2) Jika penundaan tersebut membutuhkan waktu yang lama sehingga Rs balimed

karangasem belum dapat melayani pemeriksaan radiologi tertentu, maka dilakukan
koordinasi dengan bagian/unit terkait
 Jika dikarenakan masalah logistik :
- Untuk pasien yang sudah datang di Unit Radiologi : petugas radiologi
menyampaikan kepada pasien dan/atau keluarga pasien tentang
penundaan pelayanan radiologi (sebutkan alasan dan kapan dapat
66/95
melayani pemeriksaan radiologi tersebut) dan permohonan maaf atas
- Untuk Unit Rawat Jalan dan Unit Gawat Darurat : petugas radiologi
penundaan pelayanan radiologi (sebutkan alasan dan kapan dapat
melayani pemeriksaan radiologi tersebut) dan permohonan maaf atas
- Untuk pasien rawat inap : petugas radiologi menginformasikan kepada
perawat ruangan rawat inap tentang penundaan pelayanan radiologi
(sebutkan alasan dan kapan dapat melayani pemeriksaan radiologi
tersebut) dan permohonan maaf atas ketidaknyamanan tersebut.
- Jika pemeriksaan radiologi tersebut sangat dibutuhkan oleh pasien, maka
pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang mempunyai fasilitas pemeriksaan
laboratorium tersebut sesuai dengan prosedur yang berlaku. Pasien
dan/atau keluarga pasien diinformasikan bahwa pemeriksaan radiologi akan
dirujuk ke rumah sakit lain dikarenakan fasilitas pemeriksaan radiologi yang
dimaksud dalam kondisi perbaikan.
- Jika pelayanan radiologi tersebut dapat terlayani kembali, maka dilakukan
koordinasi dengan bagian/unit terkait.
 Jika dikarenakan alat pemeriksaan radiologi mendadak error atau dalam kondisi
perbaikan maka pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang mempunyai fasilitas
pemeriksaan radiologi tersebut sesuai dengan prosedur yang berlaku. Pasien
dan/atau keluarga pasien diinformasikan bahwa pemeriksaan radiologi akan
dirujuk ke rumah sakit lain dikarenakan fasilitas pemeriksaan radiologi yang
dimaksud dalam kondisi perbaikan.
Jika pelayanan radiologi tersebut dapat terlayani kembali, maka dilakukan
 Jika pemeriksaan radiologi tersebut belum tersedia di Rs balimed karangasem,
maka pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang mempunyai fasilitas pemeriksaan
radiologi tersebut sesuai prosedur yang berlaku. Pasien dan/atau keluarga
pasien diinformasikan bahwa pemeriksaan radiologi akan dirujuk ke rumah sakit
lain dikarenakan fasilitas pemeriksaan radiologi yang dimaksud belum tersedia
di Rs balimed karangasem
Jika pelayanan radiologi tersebut sudah tersedia di Rs balimed karangasem,
maka dilakukan koordinasi dengan bagian/unit terkait.
e. Penundaan Pelayanan Laboratorium
Penundaan pelayanan laboratorium ini meliputi laboratorium patologi klinik dan

laboratorium patologi anatomi. Penundaan pelayanan laboratorium dapat disebabkan :
67/95
 Waktu tunggu terlayani melebihi batas waktu tunggu, misal : dikarenakan antrian
pasien dalam kondisi ramai, dokter spesialis patologi klinik datang terlambat, dokter
spesialis patologi anatomi datang terlambat.
 Hasil pemeriksaan laboratorium belum selesai (melebihi batas waktu tunggu), misal
: dikarenakan perlu pengulangan (adanya kesalahan pre-analitik, analitik, post-
analitik), kondisi pasien yang mendadak menurun di ruang tunggu laboratorium,
dokter spesialis patologi klinik datang terlambat, dokter spesialis patologi anatomi
datang terlambat.
 Pasien belum dapat terlayani, misal : dikarenakan alat laboratorium mendadak
error atau dalam kondisi perbaikan, logistik (masalah reagen), pemeriksan
laboratorium tertentu belum tersedia di Rs balimed karangasem,
Tatalaksana :

 Untuk pasien yang sudah datang di Unit Laboratorium : petugas laboratorium
pelayanan laboratorium (sebutkan alasan dan kapan dapat melayani
pemeriksaan laboratorium tersebut) dan permohonan maaf atas
 Untuk Unit Rawat Jalan dan Unit Gawat Darurat : petugas laboratorium
penundaan pelayanan laboratorium (sebutkan alasan dan kapan dapat
melayani pemeriksaan laboratorium tersebut) dan permohonan maaf atas
 Untuk pasien rawat inap : petugas laboratorium menginformasikan kepada
perawat ruangan rawat inap tentang penundaan pelayanan laboratorium
(sebutkan alasan kapan dapat melayani pemeriksaan laboratorium tersebut)
dan permohonan maaf atas ketidaknyamanan tersebut.
2) Jika penundaan tersebut membutuhkan waktu yang lama sehingga Rs baliméd

karangasem belum dapat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu, maka
dilakukan koordinasi dengan bagian/unit terkait : Pemasaran, Rekam medis, Rawat
jalan, Rawat inap, Ruang operasi, UGD sesuai dengan prosedur yang berlaku.
 Jika dikarenakan masalah logistik :
- Untuk pasien yang sudah datang di Unit Laboratorium : petugas
laboratorium menyampaikan kepada pasien dan/atau keluarga pasien
tentang penundaan pelayanan laboratorium (sebutkan alasan kapan dapat
melayani pemeriksaan laboratorium tersebut) dan permohonan maaf atas
- Untuk Unit Rawat Jalan dan Unit Gawat Darurat : petugas laboratorium
68/95
penundaan pelayanan laboratorium (sebutkan alasan kapan dapat melayani
pemeriksaan laboratorium tersebut) dan permohonan maaf atas
- Untuk pasien rawat inap : petugas laboratorium menginformasikan kepada
perawat ruangan rawat inap tentang penundaan pelayanan laboratorium
(sebutkan alasan dan kapan dapat melayani pemeriksaan laboratorium
tersebut) dan permohonan maaf atas ketidaknyamanan tersebut.
- Jika pemeriksaan laboratorium tersebut sangat dibutuhkan oleh pasien,
maka pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang mempunyai fasilitas
pemeriksaan laboratorium tersebut sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Pasien dan/atau keluarga pasien diinformasikan bahwa pemeriksaan
laboratorium akan dirujuk ke rumah sakit lain dikarenakan fasilitas
pemeriksaan laboratorium yang dimaksud dalam kondisi perbaikan.
- Jika pelayanan laboratorium tersebut dapat terlayani kembali, maka
dilakukan koordinasi dengan bagian/unit terkait.
 Jika dikarenakan alat pemeriksaan laboratorium mendadak error atau dalam

kondisi perbaikan maka pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang mempunyai
fasilitas pemeriksaan laboratorium tersebut sesuai dengan prosedur yang
berlaku. Pasien dan/atau keluarga pasien diinformasikan bahwa pemeriksaan
laboratorium akan dirujuk ke rumah sakit lain dikarenakan fasilitas pemeriksaan
laboratorium yang dimaksud dalam kondisi perbaikan.
Jika pelayanan laboratorium tersebut dapat terlayani kembali, maka dilakukan
 Jika pemeriksaan laboratorium tersebut belum tersedia di Rs baliméd

karangasem, maka pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang mempunyai fasilitas
pemeriksaan laboratorium tersebut sesuai prosedur yang berlaku. Pasien
dan/atau keluarga pasien diinformasikan bahwa pemeriksaan laboratorium
akan dirujuk ke rumah sakit lain dikarenakan fasilitas pemeriksaan laboratorium
yang dimaksud belum tersedia di Rs baliméd karangasem.
Jika pelayanan laboratorium tersebut dapat terlayani kembali, maka dilakukan
f. Penundaan Pelayanan Tindakan/Operasi

Penundaan pelayanan tindakan/operasi, dapat disebabkan :
 Kondisi pasien, misal : kondisi pasien mendadak menurun, kondisi pasien yang
membutuhkan stabilisasi.
 Kondisi dokter operator, dokter anestesi, misal : dokter operator dan / atau dokter
anestesi masih mengerjakan tindakan/operasi yang lain, dokter operator dan / atau
dokter anestesi mendadak berhalangan/sakit.
 Keterbatasan jumlah tim perawat bedah, misal : tim perawat bedah masih
mengerjakan tindakan/operasi yang lain.
69/95
 Ketersediaan instrumen/alat, misal : instrument/alat masih dalam kondisi tidak
steril, instrument/alat dalam kondisi rusak/perbaikan, instrument/alat tertentu belum
tersedia di Rs baliméd karangasem.
 Adanya tindakan/operasi cyto sehingga menggeser jadwal operasi elektif.
Tatalaksana :

 Untuk Unit Rawat Jalan dan Unit Gawat Darurat : petugas kamar operasi
menyampaikan kepada perawat Unit Rawat Jalan dan Unit Gawat Darurat
tentang penundaan pelayanan tindakan/operasi (sebutkan alasan dan kapan
dapat melayani tindakan/operasi) dan permohonan maaf atas ketidaknyamanan
tersebut.
 Untuk pasien rawat inap : petugas kamar operasi menginformasikan kepada
perawat ruangan rawat inap tentang penundaan pelayanan tindakan/operasi
(sebutkan alasan kapan dapat melayani tindakan/operasi) dan permohonan
2) Jika penundaan tersebut membutuhkan waktu yang lama sehingga Rs baliméd

karangasem belum dapat melayani tindakan/operasi tertentu, maka dilakukan
koordinasi dengan bagian/unit terkait : Pemasaran, Rekam medis, Rawat jalan,
Rawat inap, Ruang operasi, UGD sesuai prosedur yang berlaku.
Jika dikarenakan instrument/alat dalam kondisi rusak/perbaikan atau
instrument/alat tertentu belum tersedia di Rs baliméd karangasem, maka pasien
dirujuk ke rumah sakit lain yang mempunyai fasilitas pelayanan tindakan/operasi
tersebut sesuai dengan prosedur yang berlaku. Pasien dan/atau keluarga pasien
diinformasikan bahwa tindakan/operasi tersebut akan dirujuk ke rumah sakit lain
dan permohonan maaf atas ketidaknyamanan tersebut.
Jika pelayanan tindakan/operasi tersebut dapat terlayani, maka dilakukan
g. Penundaan Pelayanan Rawat Inap

Penundaan pelayanan rawat inap, dapat disebabkan :
 Ruangan rawat inap yang sesuai kebutuhan pasien dalam kondisi penuh.
 Ruangan rawat inap yang diinginkan pasien dan/atau keluarga pasien dalam
kondisi penuh.
Tatalaksana :
70/95
1) Untuk pasien yang indikasi rawat inap dan sudah berada di Unit Rawat Jalan atau
Unit Gawat Darurat : petugas rekam medis menyampaikan kepada pasien dan/atau
keluarga pasien tentang penundaan pelayanan rawat inap (sebutkan alasan) dan
permohonan maaf atas ketidaknyamanan tersebut.
- Jika masih tersedia ruangan rawat inap yang sesuai kebutuhan pasien tersebut,
maka sarankan kepada pasien dan/atau keluarga pasien untuk memilih
ruangan rawat inap tersebut.
- Jika pasien dan/atau keluarga pasien bersedia, maka petugas rekam medis
melakukan prosedur pemesanan ruangan rawat inap.
- Jika pasien dan/atau keluarga pasien tidak bersedia, maka sarankan untuk
dirujuk ke rumah sakit terdekat yang mempunyai sarana dan fasilitas yang
dibutuhkan pasien.
- Jika tidak tersedia ruangan rawat inap yang sesuai kebutuhan pasien tersebut,
maka sarankan untuk dirujuk ke rumah sakit terdekat yang mempunyai sarana
dan fasilitas yang dibutuhkan pasien.
2) Untuk pasien akan dirujuk ke Rs baliméd karangasem, sesuai dengan prosedur

komunikasi antar RS rujukan dan RS/Yankes yang merujuk, petugas Unit Gawat
Darurat menyampaikan kondisi ruangan rawat inap di Rs baliméd karangasem
dalam kondisi penuh dan tidak dapat menerima pasien rawat inap.
Sarankan untuk dirujuk ke rumah sakit lain yang mempunyai sarana dan fasilitas
yang dibutuhkan pasien.
h. Penundaan Pelayanan Intensif

Penundaan pelayanan intensif, dapat disebabkan :
 Ruangan rawat intensif (ICU) dalam kondisi penuh.
 Tempat tidur di ICU tersedia tetapi peralatan yang dibutuhkan pasien dalam kondisi
terpakai, misalnya ventilator.
Tatalaksana :
1) Untuk pasien yang indikasi di rawat di ICU : dokter jaga Unit Gawat Darurat
pelayanan intensif (sebutkan alasan) dan permohonan maaf atas ketidaknyamanan
tersebut.
- Sarankan untuk dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai ICU dengan sarana
dan fasilitas yang dibutuhkan pasien.
- Jika pasien dan/atau keluarga pasien bersedia, maka petugas Unit Gawat
Darurat melakukan prosedur transfer.
- Jika pasien dan/atau keluarga pasien tidak bersedia dan memilih sementara
dirawat di ruangan rawat inap biasa, maka dokter jaga Unit Gawat Darurat
menyampaikan risiko jika dirawat di ruangan rawat inap biasa dan meminta
71/95
tandatangan pasien dan/atau keluarga pasien di surat penolakan dirujuk dan
dirawat di ICU.
2) Untuk pasien akan dirujuk ke Rs baliméd karangasem dan indikasi di rawat di ICU,
sesuai dengan prosedur komunikasi antar RS rujukan dan RS/Yankes yang
merujuk, petugas Unit Gawat Darurat menyampaikan kondisi ruangan ICU di Rs
baliméd karangasem dalam kondisi penuh dan tidak dapat menerima pasien rawat
inap di ICU.
Sarankan untuk dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai ICU dengan sarana dan
fasilitas yang dibutuhkan pasien.
Semua penundaan dan/ atau kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap
yang harus disampaikan di buat tertulis di form catatan terintegrasi B
E. PERLINDUNGAN PRIVASI PASIEN
TATA LAKSANA
a. Menjaga Privasi Identitas Pasien

1) Menjaga identitas pasien/informasi tentang kesehatan pasien agar
tidak dapat dilihat/dibaca oleh khalayak umum.
2) Identitas pasien tidak dicantumkan di Nurse Station. Di depan
kamar pasien dan didalam kamar pasien.
3) Menggunakan symbol-symbol/ istilah yang hanya diketahui oleh
petugas RS BaliMéd Karangasem.
b. Privacy di Ruang Perawatan
1) Untuk kamar perawatan yang memuat lebih dari satu orang agar
menempatkan pasien dalam satu kamar jika memungkinkan tidak
bercampur antara pasien laki-laki dan perempuan dan setiap
tempat tidur pasien agar dipasang gorden atau sampiran.
2) Memastikan satu orang perawat (PP) dan satu orang dokter
(DPJP) yang bertanggung jawab terhadap pasien.
3) Peliputan yang dilakukan oleh media masa baik berupa
wawancara maupun pengambilan gambar harus mendapat ijin
dari Bagian Humas, dokter yang merawat pasien, pasien/keluarga
pasien.
4) Melakukan wawancara survey harus seijin pasien.
5) Staf lain tidak masuk saat DPJP atau PPA lain melakukan
pemeriksaan fisik. menjelaskan penyakit dan rencana tindakan
kepada pasien.
c. Menjaga Privasi di Ruang Pemeriksaan
1) Menempatkan pasien dalam ruang pemeriksaan.
2) Menutup gorden pada saat melakukan pemeriksaan.
72/95
3) Memasang selimut pada saat melakukan pemeriksaan.
4) Memberitahukan pasien/keluarga pasien akan dilakukan
pemeriksaan dan memberikan ijin keluarga pasien untuk melihat
jalannya pemeriksaan seijin dari pasien.
5) Menutup pintu kamar pada saat dilakukan pemeriksaan.
kepada pasien.
d. Menjaga Privasi Pasien Saat Melakukan Tindakan
1) Membuka bagian yang akan dilakukan intervensi.
2) Kalau perlu memberikan pakaian khusus pada pasien.
3) Menutup pintu dan keluarga menunggu diluar rungan/memberikan
ijin untuk menunggu kepada yang mempunyai keterkaitan
kepentingan dengan kondisi pasien.
kepada pasien.
5) Menjaga Privasi Pasien Saat Memandikan
6) Memberitahu kepada pasien dan keluarga, pasien akan
dimandikan
7) Menutup gorden dan menyarankan keluarga pasien menunggu
diluar
8) Membuka bagian-bagian tubuh yang hanya akan dibersihkan saja
secara bertahap
9) Menggunakan selimut mandi
e. Menjaga Privasi Pasien Membantu BAB/BAK
1) Memberitahu kepada keluarga pasien agar menunggu diluar
2) Menutup gorden
3) Membuka pakaian bawah pasien
4) Menutupi pasien dengan selimut mandi
5) Privasi Pasien Saat Melakukan Transportasi
6) Menutupi tubuh pasien dengan selimut
1. Memastikan bahwa semua bagian tubuh pasien tertutup kecuali muka
pasien
2. Menaikkan pengaman brancard / tempat tidur
f. Menjaga Privasi Pasien di Kamar Operasi
1. Membuka bagian/area yang akan dioperasi.
2. Tidak membicarakan privasi pasien walaupun pasien sudah diberikan
anasthesi.
3. Jangan tertawa/menertawakan keadaan pasien walaupun pasien
dalam kondisi terbius.
4. Menutup kembali semua tubuh pasien pada saat selesai operasi.
g. Menjaga Privasi Rekam Medis Pasien
1. Memastikan penempatan Rekam Medis pasien di tempat yang aman.
73/95
2. Rekam medis hanya boleh dibawa oleh petugas RD BaliMéd
Karangasem.
3. Tidak dibenarkan Rekam Medis dibaca oleh semua orang kecuali
dodkter/perawat yang merawat pasien tersebut atau tenaga kesehatan
yang berkepentingan dengan kesembuhan pasien.
4. Semua Rekam Medis setelah pasien pulang disimpan oleh petugas
Rekam Medis.
5. Rekam Medis akan dimusnahkan setelah berumur lebih dari 5 tahun.
h. Menjaga Privasi Pasien Yang Akan Mengakhiri Kehidupan
1. Keluarga pasien diinformasikan kondisi pasien.
2. Bila pasien dirawat di bangsal maka pasien dipindahkan ketempat
khusus atau dengan menutup gorden sehingga terpisah dari
pandangan pasien lainnya.
3. Mengurangi kegiatan dikamar tersebut atau meminimalkan
kebisingan.
4. Memfasilitasi bila keluarga pasien membutuhkan pendamping
rohaniawan.
F. PERLINDUNGAN HARTA DA BENDA MILIK PRIBADI
TATA LAKSANA
A. Perlindungan pasien
1) Semua pasien sebelum masuk rawat inap harus diinformasikan
bahwa rumah sakit tidak bertanggungjawab jika ada harta benda
yang hilang sebab pada saat akan masuk rawat inap sudah
diinformasikan oleh Front Office.
2) Pastikan bahwa pasien sudah menyetujui dan mengerti tentang
informasi yang disampaikan tentang perlindungan harta benda.
3) Untuk pasien dengan kondisi emergency tanpa keluarga atau
tanpa identitas dengan kondisi tidak sadar, atau pasien secara
sadar menitipkan barang kepada petugas maka barang milik
pasien tersebut akan disimpan oleh pihak RS di lemari
penyimpanan. Diserahakan kepada security sebagai
penanggung jawab lemari penyimpanan barang.
4) Untuk pasien yang datang dengan kondisi terkait kasus kriminal
dimana barang yang dibawa pasien digunakan sebagai barang
bukti maka perawat akan menyerahkan kepada pihak kepolisian
dengan mengisi buku serah terima barang pasien kepada pihak
kepolisian.
5) Pastikan adanya proses serah terima penyimpanan sementara
untuk harta benda milik pasien.
6) Segera hubungi pihak keamanan untuk kasus kehilangan harta
benda milik pasien jika ada peristiwa kehilangan.
74/95
7) Jika perlu hubungi pihak yang berwajib untuk menangani kasus
kehilangan harta benda milik pasien jika kasus tersebut berlanjut
B. Perlindungan Pengunjung
1) Semua pengunjung harus diidentifikasi dengan benar sebelum
masuk dalam lingkungan rumah sakit dengan menggunakan
tanda pengenal yang masih berlaku (KTP, SIM, Paspor) dan
harta benda apa saja yang dibawa.
2) Pastikan pengunjung menjaga harta benda yang dibawanya dan
jelaskan bahwa tidak ada penitipan harta benda yang
dibawanya.
3) Perlindungan harta benda harus diberikan kepada pengunjung
jika terjadi kecelakaan, bencana atau hilang kesadaran/ingatan
pada diri pengunjung tersebut tidak ada pengecualian selama
berada dalam lingkungan rumah sakit.
4) Jika terjadi kecelakaan/bencana atau hilang kesadaran/ingatan
pada pengunjung secara tiba-tiba pastikan segera berikan
perlindungan terhadap diri dan harta benda pengunjung.
Kemudian catat pada buku laporan dan laporkan pada pihak
manajemen rumah sakit.
5) Pada situasi di mana tidak dapat diberikan perlindungan
terhadap harta benda maka harta benda harus dipastikan
dititipkan/ditinggal pada pihak keamanan dan kemudian
dikoordinasikan pada pihak manajemen.
6) Harta benda pengunjung tidak boleh dititipkan kepada pihak
rumah sakit walaupun bersifat sementara dan kondisi
pengunjung masih memungkinkan untuk menjaga harta benda
sendiri karena rumah sakit tidak bertanggung jawab
perlindungan harta benda tersebut kecuali dalam kondisi
tertentu.
7) Pada saat menitipkan harta benda untuk sementara waktu jika
pengunjung dalam kondisi terluka atau hilang
kesadaran/ingatan, maka harus memberikan Surat Pernyataan
Penitipan dengan disertai tanda pengenal (SIM/KTP) yang
masih berlaku dan dibubuhi oleh tanda tangan/cap jempol
pengunjung.
8) Jelaskan prosedur perlindungan harta benda sementara dan
tujuannnya kepada pengunjung.
9) Pengecekan buku laporan pengunjung dilakukan tiap kali
pergantian jaga petugas keamanan.
10) Unit yang memberikan perlindungan pada harta benda
pengunjung dan membandingkan data yang diperoleh dan
laporan verifikasi pihak keamanan.
11) Jika barang milik pasien yang dititipkan atau disimpan pihak RS
BaliMéd Karangasem tidak diambil oleh pemiliknya dalam
75/95
jangka waktu 3 bulan, maka barang tersebut menjadi hak milik
rumah sakit.Tindakan yang membutuhkan perlindungan harta
benda pengunjung:
a) Pada saat terjadi bencana (kebakaran, gempa)
b) Pada saat evakuasi karena terjadinya bencana
c) Pada saat terjadi kasus pencurian
d) Pada saat pengunjung hilang kesadaran/ingatan
C. Perlindungan Karyawan
1) Semua karyawan harus bertanggung jawab sendiri atas harta
benda yang dibawanya.
2) Pastikan karyawan agar menjaga harta benda yang dibawanya
dan jelaskan bahwa tidak ada penitipan harta benda yang
dibawanya.
3) Perlindungan harta benda harus diberikan pada semua
karyawan jika terjadi kecelakaan, bencana atau hilang
kesadaran/ingatan pada diri karyawan tersebut dan tidak ada
pengecualian selama berada dalam lingkungan rumah sakit.
4) Jika terjadi kecelakaan/bencana atau hilang kesadaran/ ingatan
pada karyawan secara tiba-tiba pastikan segera berikan
perlindungan terhadap diri dan harta benda karyawan, kemudian
catat pada buku laporan dan laporkan pada pihak manajemen
rumah sakit.
5) Pada situasi di mana tidak dapat diberikan perlindungan
terhadap harta benda maka harus dipastikan harta benda
dititipkan/ditinggal pada pihak keamanan dan kemudian
dikoordinasikan pada pihak manajemen.
6) Harta benda karyawan tidak boleh dititpkan kepada pihak rumah
sakit walaupun bersifat sementara dan kondisi karyawan untuk
menjaga harta bendanya sendiri karena rumah sakit tidak
bertanggung jawab perlindungan harta benda tersebut kecuali
dalam kondisi tertentu.
7) Pada saat menitipkan harta benda untuk sementara waktu jika
karyawan dalam kondisi terluka atau hilang kesadaran/ingatan
maka harus memberikan Surat Pernyataan Penitipan dengan
disertai tanda pengenal (KTP/SIM) yang masih berlaku dan
dibubuhi oleh tanda tangan/cap jempol karyawan.
8) Jelaskan prosedur perlindungan harta benda sementara dan
tujuannya kepada karyawan.
9) Periksa ulang detail data di buku laporan sebelum memberikan
perlindungan harta benda pada karyawan.
10) Pengecekan buku laporan dilakkukan tiap kali pergantian jaga
petugas keamanan.
76/95
11) Unit yang memberikan perlindungan pada harta benda karyawan
harus menanyakan ulang identitas karyawan dan
membandingkan data yang diperoleh dan laporan veriifikasi
pihak keamanan.
12) Tindakan yang membutuhkan perlindungan harta benda
karyawan:
a) Pada saat terjadi bencana (kebakaran, gempa)
b) Pada saat evakuasi karena terjadinya bencana
c) Pada saat terjadi kasus pencurian
d) Pada saat pengunjung hilang kesadaran/ingatan
G. INDENTIFIKASI POPULASI PASIEN DENGAN RISIKO KEKERASAN
TATA LAKSANA
A. Pencegahan dan perlindungan kekerasan fisik pada kelompok berisiko

1. Pasien Bayi dan anak-anak
Menghindarkan bayi dari segala bentuk tindakan/ perlakuan yang
menyakiti secara fisik,, pelayanan medis yang tidak standar seperti
inkubator yang tidak layak pakai, penculikan, bayi tertukar dan
penelantaran bayi, penganiayaan fisik, seksual, penelantaran (ditinggal
oleh orangtuanya di rumah sakit), maupun emosional, yang diperoleh dari
orang dewasa yang ada di lingkungan rumah sakit. Hal tersebut mungkin
dilakukan oleh orang tuanya sendiri, pasien lain atau pengunjung atau
oleh staf rumah sakit. Atur jam kunjungan, awasi dan batasi jam
kunjungan ke ruang perawatan bayi. Bayi atau anak-anak diruang
perawatan biasa agar dipastikan ditemani orang tua/penanggung
jawabnya, ditempatkan pada box/ tempat tidur yang sesuai dengan tinggi
badannya, pastikan bed side rail terpasang. Bayi yang dirujuk dari
instansi/ professional kesehatan lain agar dipastikan terlebih dahulu
alasan dirujuknya, diterima bila memungkinkan untuk diberikan
perawatan di RS, difasilitasi perawatannya sesuai standar yang ebrlaku
dirumah sakit, ditempatkan box atau incubator layak pakai, namun dalam
keadaan emergency bayi dirujuk ke RS namun diharuskan untuk rujuk
lagi ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai pastikan terlebih dahulu
bayi mendapatkan pertolongan pertama.
2. Pasien yang cacat fisik dan mental
Bantu dan dampingi pasien selama perawatan dan atau kunjungan rawat
jalan pada pasien cacat baik fisik dan mental. Pastikan pasien
mendapatkan perawatan sesuai dan tidak menerima kekerasan
fisik/mental seperti perkosaan (pelecehan seksual), pemukulan,
dipermalukan/ diancam seperti anak kecil, diabaikan / diterlantarkan, atau
mendapatkan perawatan yang tidak standar mengingat hal tersebut
77/95
mungkin dilakukan oleh keluarga pasien, pasien lain atau pengunjung
atau oleh staf rumah sakit. Terjadinya kekerasan fisik ini dengan
penggunaan kekuasaan atau otoritasnya, terhadap pasien yang tidak
berdaya yang seharusnya diberikan perlindungan.
3. Lanjut usia ( ≥60 tahun)
Bantu dan dampingi pasien selama perawatan dan atau kunjungan rawat
jalan orang-orang lanjut usia (lansia). Gunakan Bahasa yang mudah
dimengerti, jelaskan perlahan, fasilitasi penggunaan alat bantu jalan dan
tempatkan pasien diruang perawatan terdekat dengan ruang perawat,
pastikan bed side rail terpasang jika pasien berada ditempat tidur.
4. Pasien koma
Hindarkan Kekerasan fisik bagi pasien yang koma di rumah sakit, bisa
disebabkan oleh pemberian asuhan medis yang tidak standar,
penelantaran oleh perawat, diperlakukan secara kasar oleh tenaga
kesehatan yang bertugas sampai pada menghentikan bantuan hidup
dasar pada pasien tanpa persetujuan keluarga/wali.
5. Populasi pasien lain yang berisiko :
 Pasien dalam pengaruh obat/sedasi. Pastikan pasien selalu dalam
pengawasan dan observasi berkala sehingga cidera akibat pengaruh
sedasi dapat dihindarkan, pastikan bed side rail terpasang jika pasien
berada ditempat tidur.
 Pasien dengan sakit terminal atau stadium akhir umumnya pasien
diletakkan pada ruang yang tenang dan tersendiri, pastikan pasien selalu
dalam pengawasan dan observasi berkala
 Wanita bersalin dan wanita yang mengalami terminasi kehamilan.
 Pasien korban KDRT, penganiyaan, dan penelantaran.
6. Pencegahan dan Perlindungan Kekerasan Fisik pada Pasien

1. Identifikasi pasien beresiko terhadap kekerasan dimulai dari UGD
2. Permintaan perlindungan dari kekerasan fisik bisa dilakukan atas permintaan
keluarga pasien atau lembaga tertentu
3. Perawat diruangan Rawat Inap melakukan sensus harian untuk mengidentifikasi
pasien-pasien yang berisiko dan segera merespon bila pasien butuh bantuan
dengan koordinasi dengan pihak terkait
4. Koordinator keamanan melaksanakan koordinasi terhadap petugas security
dalam penjagaan khusus terkait ancaman kekerasan fisik
5. Setiap penunggu pasien mendapat kartu tunggu dan pembesuk menunjukkan
identitas dan harus seijin dari penunggu pasien.
6. Pengunjungan pasien diluar jam berkunjung diperiksa identitasnya dan akan
dicatat dalam buku kunjungan dan mendapatkan kartu pengunjung.
78/95
7. Lokasi terpencil dan terisolasi dilakukan penjagaan dan pengawasan dengan
kamera CCTV.
8. Individu yang tidak memiliki identitas dan berada di lingkungan rumah sakit di luar
jam berkunjung diperiksa oleh security identitas, maksud dan tujuan berada di
rumah sakit.
7. Penanganan Kejadian Kekerasan Fisik Terhadap Pasien (Black Code)

1. Prosedur 1 : Orang pertama yang menemukan kasus
a. Ingan keselamatan anda adalah yang utama, bersikaplah setenang mungkin.
b. Jangan melakukan gerakan yang gegabah dan tiba-tiba.
c. Ajak bicara dan menjawab percakapan, lakukan apa yang mereka inginkan
dan jangan lebih.
d. Bila memungkinkan cari tahu penyebab/alasan tindakannya.
e. Ingat apa yang menjadi ciri pelaku (pakaian, penampilan, umur, dll)
f. Segera hubungi line 122 informasikan “black code”, sebutkan nama, lokasi
kejadian dan hal-hal yang terkait.
g. Jika penyerang melarikan diri, catat rute yang diambil, nomor dan jenis
kendaraan dan informasi lainnya.
h. Berikan informasi saat anggota satpam tiba. Tunggu instruksi lebih lanjut.
2. Prosedur II : Bagian Informasi

a. Konfirmasi informasi yang masuk terkait “Black Code” baik nama, tempat dan
detail kejadian.
b. Setelah mendapat kepastian, informasikan lewat pengeras suara sebagai
berikut, contoh : “perhatian untuk seluruh staf, Respon Black Code di Ruang
Jepun” ulangi sebanyak 3 (tiga) kali.
c. Hubungi Komandan Regu Jaga Satpam dan Koordinator Keamanan.
d. Pegang kendali komunikasi lewat telepon dan radio.
e. Hubungi pihak kepolisian atas instruksi dari Komandan Regu Jaya atau
Koordinator Keamanan yang berada dilokasi kejadian.
79/95
f. Bila kondisi telah terkendali kembali diinformasikan lewat pengeras suara,
sebagai berikut, contoh : “Perhatian untuk seluruh staf, Black Code di Ruang
Jepun telah terkendali” ulangi sebanyak 3 kali.
3. Prosedur III : Penanggung jawab ruangan

a. Pastikan telah menghubungi line 122 untuk menyatakan kondisi “Black Code”
b. Bantu persiapkan jalur masuk ke lokasi kejadian agar memudahkan bantuan
datang.
c. Jika berada dilokasi yang berdekatan dengan tempat kejadian berlangsung,
amankan area anda dan keluar dari area berbahaya.
d. Penanggung jawab ruangan berfokus pada pasien-pasien yang berisiko dan
harus dilindungi dari kekerasan fisik antara lain
1) Pasien Bayi dan anak-anak
2) Pasien yang cacat
3) Lanjut usia ( ≥60 tahun)
4) Pasien dengan gangguan jiwa/mental atau emosional
5) Pasien koma
Populasi pasien lain yang berisiko :
1) Pasien dalam pengaruh obat/sedasi
2) Pasien dengan sakit terminal atau stadium akhir
3) Wanita bersalin dan wanita yang mengalami terminasi kehamilan
4) Pasien korban KDRT, penganiyaan, dan penelantaran
4. Prosedur IV : Komandan regu jaga satpam
a. Segera merespon informasi “Black Code” dengan menuju ke lokasi kejadian.
b. Pastikan pos induk telah menghubungi Koordinator Keamanan.
c. Berkoordinasi dengan penaggung jawab di ruangan untuk memahami situsi
dan rencana penanganan.
d. Informasikan ke pos induk untuk prosedur evakuasi bila diperlukan.
e. Tetap tenang dan tidak gegabah dalam mengambil tindakan agar tidak
membahyankan diri sendiri atau orang-orang di sekitar lokasi kejadian.
f. Amankan area kejadian dari orang-orang yang tidak berkepentingan.
g. Berikan informasi lengkap apabila Koordinator Keamanan atau pihak
kepolisian tiba di lokasi kejadian.
h. Hubungi Pos Induk Satpam bila diperlukan tenaga bantuan.
i. Upayakan memperkecil akses pelaku dengan mengatur penempatan
anggota.
j. Kenakan alat pelindung diri dan siapkan perlengkapan pengamanan.
k. Bertindak secara tim, bila dipeluang untuk melumpuhkan.
l. Bila pihak kepolisian tiba di lokasi serakan komando kepada polisi, namun
tetap melakukan koordinasi dengan anggota lain di lokasi kejadian.
m. Informasikan kepada Pos Induk Satpam, bila kondisi telah bisa ditangani.
n. Buat laporan kronologis penanganan kasus.
5. Prosedur V : Koordinator Keamanan

80/95
a. Segera merespon informasi Black Code dengan menuju ke lokasi kejadian.
b. Berkoordinasi dengan penanggung jawab di ruangan dan Komandan Regu
Jaga Satpam untuk memahami situasi dan membuat rencana penanganan.
c. Informasikan ke Pos Induk untuk prosedur evakuasi bila diperlukan.
d. Pastikan anggota telah mengenakan alat pelindung diri.
e. Berikan informasi lengkap apabila pihak kepolisian tiba di lokasi kejadian.
f. Instruksikan Komandan Regu Jaga Satpam dan anggotanya umtuk
memperkecil akses pelaku dengan mengatur penempatan anggota.
g. Informasikan kepada Pos Induk Satpam, bila kondisi telah bisa ditangani.
h. Bila pelaku diamankan puhak kepolisian, instruksikan agar pennggung jawab
ruangan dan komando regu jaga security untuk mendampingi pihak
kepolisian sebagai saksi.
i. Melaporkan kejadian dan penanganan yang dilakukan kepada jajaran direksi.
A. Laporan Kejadian Tindakan Kekerasan (Black Code)

1. Setiap kejadian Black Code dicatat dalam buku kejadian di Pos Induk Satpam
dan dilaporkan kepada Koordinator Keamanan.
2. Koordinator Keamanan mempunyai tanggung jawab untuk membuat kronologis
kejadian, berkoordinasi dengan baik kepolisian dan melaporkan kejadian Black
Code kepada Direktur.
H. HAK MENDAPAT INFORMASI TENTANG KONDISI, DIAGNOSIS PASTI DAN

RENCANA ASUHAN
TATA LAKSANA
A. Penjelasan Hak dan Kewajiban Pasien
1. Saat pasien pertama kali mendaftar sebagai pasien rawat jalan atau
setiap kali pasien rawat inap, petugas FO menjelaskan mengenai hak
dan kewajiban pasien
2. Pasien/keluarga wajib membaca uraian hak dan kewajiban yang ada
diberikan oleh petugas FO
3. Petugas FO mempunyai tanggung jawab dalam memberikan
penjelasan kepada pasien/keluarga tentang hak dan kewajiban pasien
dalam bahasa yang mudah dipahami
4. Informasi yang diberikan oleh petugas FO meliputi :
a. Hak dan Kewajiban sebagai pasien
b. Persetujuan pelayanan kesehatan
c. Akses informasi kesehatan
d. Rahasia medis
e. Privasi
f. Barang pribadi
g. Tata tertib RS
h. Kewajiban Pembayaran
81/95
5. Penjelasan tentang siapa yang akan menyampaikan tentang hasil
pelayanan dan pengobatan dan hak untuk tidak melanjutkan
pengobatan dijelaskan saat pendaftaran awal dan di jelaskan kembali
oleh dokter jaga (MOD) sebelum pasien rawat inap bahwa akan
dijelaskan lebih rinci oleh DPJP.
6. Untuk pasien yang tidak dirawat atau hanya observasi di UGD
penjelasan tentang kondisi dan hasil pengobatan , penolakan tindakan
atau penolakan untuk melanjutkan pengobatan disampaikan oleh
MOD
7. DPJP menjelasakan hasil pelayanan dan pengobatan yang tidak
terduga kepada pasien disetiap pertemuan.
8. DPJP wajib menjelaskan konsekuensi dari penolakan tindakan atau
penolakan untuk melanjutkan pengobatan dan alternative yang
tersedia.
9. Jika diperlukan mintalah kepada pasien/keluarga untuk mengulang
beberapa penjelasan terpenting yang telah diberikan sebagai bukti
verifikasi bahwa pasien/keluarga telah memahaminya
10. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
11. Pastikan pasien/keluarga menandatangani formulir persetujuan umum
(general consent)
12. Formulir persetujuan umum (general consent) disimpan dalam rekam
medis pasien yang bersangkutan
13. Penjelasan oleh DPJP didokumentasikan di rekam medis.
14. Formulir edukasi terintegrasi B yang berisikan penolakan tindakan
medis didokumentasikan di rekam medis
B. Akses Mendapatkan Informasi Hak dan Kewajiban Pasien

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien dapat diperoleh
pasien/keluarga/pengunjung rumah sakit melalui :
1. Petugas FO
2. DPJP, Perawat
3. Informasi tertulis tentang hak dan kewajiban pasien tercantum pada
a. Formulir Persetujuan Umum (General Consent)
b. Banner yang berisi tentang Hak dan Kewajiban Pasien
c.
I. HAK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOB ATAN
TATA LAKSANA
Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral
consent), tersurat (written consent), atau tersirat (implied consent). Setiap
tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus
memperolehpersetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan. Persetujuan tertulis dibuat dalam bentuk pernyataan
yang tertuang dalam formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran. Sebelum
82/95
ditanda tangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri, formulir tersebut
sudah diisi lengkap oleh dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan
kedokteran atau oleh tenaga medis lain yang diberi delegasi, untuk kemudian
yang bersangkutan dipersilahkan membacanya, atau jika dipandang perlu
dibacakan dihadapannya. Persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan
kedokteran yang tidak mengandung risiko tinggi. Dalam hal persetujuan lisan
yang diberikan dianggap meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan
tertulis.sedangkan general consent akan dijelaskan diawal sebelum pasien
rawat inap. Dalam menetapkan dan Persetujuan Tindakan Kedokteran harus
memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
A. Memperoleh Informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan
sebaliknya memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban
dokter atau dokter gigi.
B. Pelaksanaan Persetujuan Tindakan kedokteran dianggap benar jika
memenuhi persyaratan dibawah ini :
a. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan untuk
tindakan kedokteran yang dinyatakan secara spesifik (The Consent must
be for what will be actually performied)
b. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan tanpa
paksaan (Voluntary)
c. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan oleh
seseorang (pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak
memberikannya dari segi hukum
d. Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan setelah
diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan
tentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan.
C. Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika sekurang-kurangnya
mencakup :
1. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran (contemplated medical
procedure);
2. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
3. Alternatif tindakan lain, dan risikonya (alternative medical procedures and
risk);
4. Risiko (risk inherent in such medical procedures) dan komplikasi yang
mungkin terjadi;
5. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan (prognosis with and without
medical procedures;
6. Risiko atau akibat pasti jika tindakan kedokteran yang direncanakan tidak
dilakukan;
7. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan
tindakan kedokteran yang dilakukan (purpose of medical procedure);
8. Informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan
kedokteran.
D. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan.
83/95
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan medik mempunyai
tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang
diperlukan. Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus
diberikan dapat diwakilkan kepada dokter atau dokter gigi lain dengan
sepengetahuan dokter atau dokter gigi yang bersangkutan. Bila terjadi
kesalahan dalam memberikan informasi tanggung jawab berada ditangan
dokter atau dokter gigi yang memberikan delegasi. Penjelasan harus
diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau cara
lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman. Penjelasan tersebut
dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter atau
dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan mencantumkan :
tanggal
waktu
nama
tanda tangan
pemberi penjelasan dan penerima penjelasan.
Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa penjelasan yang akan
diberikan dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien
menolak diberikan penjelasan, maka dokter atau dokter gigi dapat
memberikan penjelasan kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh
seorang tenaga kesehatan lain sebagai saksi.
Hal-hal yang disampaikan pada penjelasan adalah :

A. Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi
:
1. Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut;
2. Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka
sekurang-kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding;
3. Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya
tindakan kedokteran;
4. Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan
tindakan.
B. Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi :
1. Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan
preventif,diagnostik, terapeutik, ataupun rehabilitatif;
2. Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama
dan sesudah tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang
mungkin terjadi;
3. Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya
dibandingkan dengan tindakan yang direncanakan;
4. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing
alternatif tindakan;
5. Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan
darurat akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga
84/95
lainnya.Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi
sebelumnya, hanya dapat dilakukan untuk menyelamatkan pasien.
Setelah perluasan tindakan kedokteran dilakukan, dokter atau dokter
gigi harus memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga
terdekat.
C. Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang
dilakukan, kecuali :
1. Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum;
2. Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau dampaknya
sangat ringan;
3. Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya
(unforeseeable).
4. Penjelasan tentang prognosis meliputi :
a. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
b. Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
c. Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam).
Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau
salah satu dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya.Dalam hal
dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan untuk memberikan
penjelasan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan
kepada dokter atau dokter gigi lain yang kompeten. Jika seseorang dokter akan
memberikan informasi dan menerima persetujuan pasien atas nama dokter lain,
maka dokter tersebut harus yakin bahwa dirinya mampu menjawab secara
penuh pertanyaan apapun yang diajukan pasien berkenaan dengan tindakan
yang akan dilakukan terhadapnya–untuk memastikan bahwa persetujuan
tersebut dibuat secara benar dan layak. Demi kepentingan pasien, persetujuan
tindakan kedokteran tidak diperlukan bagi pasien gawat darurat dalam keadaan
tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang berhak memberikan
persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran.
A. Ketentuan pada Situasi Khusus
1. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (withdrawing/withholding
life support) pada seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga
terdekat pasien.
2. Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat
pasien diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter atau
dokter gigi yang bersangkutan. Persetujuan harus diberikan secara tertulis.
B. Penolakan Tindakan Kedokteran
1. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau
keluarga terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan
kedokteran yang akan dilakukan.
85/95
2. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak
memberikan atau menolak memberikan persetujuan tindakan kedokteran
adalah orang tua, keluarga, wali atau kuratornya.
3. Bila pasien yang sudah menikah maka suami atau isteri tidak diikut sertakan
menandatangani persetujuan tindakan kedokteran, kecuali untuk tindakan
keluarga berencana yang sifatnya irreversible; yaitu tubektomi atau
vasektomi.
4. Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima
informasi dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter
atau dokter gigi maka orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan
medis apapun yang akan dilakukan dokter atau dokter gigi.
5. Apabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi, menolak untuk
memberikan persetujuannya maka penolakan tindakan kedokteran tersebut
harus dilakukan secara tertulis. Akibat penolakan tindakan kedokteran
tersebut menjadi tanggung jawab pasien.
6. Penolakan tindakan kedokteran tidak memutuskan hubungan dokter pasien.
7. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap
saat, kecuali tindakan kedokteran yang direncanakan sudah sampai pada
tahapan pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan.
8. Dalam hal persetujuan tindakan kedokteran diberikan keluarga maka yang
berhak menarik kembali (mencabut) adalah anggota keluarga tersebut atau
anggota keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai
wali.
9. Penarikan kembali (pencabutan) persetujuan tindakan kedokteran harus
diberikan secara tertulis dengan menandatangani format yang disediakan.
Dalam hal terdapat indikasi kemungkinan perluasan tindakan kedokteran, dokter

yang akan melakukan tindakan juga harus memberikan penjelasan ( Pasal 11
Ayat 1 Permenkes No 290 / Menkes / PER / III / 2008 ). Penjelasan
kemungkinan perluasan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud dalam
Ayat 1 merupakan dasar daripada persetujuan ( Ayat 2 ). Pengecualian terhadap
keharusan pemberian informasi sebelum dimintakan persetujuan tindakan
kedokteran adalah:
1. Dalam keadaan gawat darurat ( emergensi ), dimana dokter harus segera

bertindak untuk menyelamatkan jiwa.
2. Keadaan emosi pasien yang sangat labil sehingga ia tidak bisa
menghadapi situasi dirinya.
Ini tercantum dalam PerMenKes no 290/Menkes/Per/III/2008.
86/95
J. RESUME MEDIS
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/Per/III/2008, yang disebut dengan rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada pasal
2 Permenkes tersebut dinyatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis
lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rekam medis bertujuan untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan. lsi rekam medis sangat bermanfaat bagi aspek administrasi,
medis, hukum, penelitian, pendidikan, dokumentasi dan keuangan.
Resume medis merupakan ringkasan dari pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam
keadaan hidup maupun meninggal. Resume medis ditulis pada saat pasien
dipulangkan dan ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien atau dokter yang
memulangkan pasien.
Pemulangan pasien meliputi semua area perawatan baik rawat jalan, rawat inap dan
gawat darurat, kriteria pemulangan pasien ditetapkan kondisi pasien secara general (
keadaan stabil dan tanda-tanda vital normal ) dan dinyatakan pulang oleh DPJP.
Ruang lingkup discharge palnning meliputi area rawat inap. Untuk pasien yang dirawat
inap tidak semua pasien direncanakan discharge planning akan tetapi hanya pasien-
pasienyang memenuhi kriteria saja yang harus dilakukan penanganan lanjut selama
pasien dirumah. Untuk kriteria yang memenuhi perencanaan pemulangan pasien (P3)/
discharge planning .
a. Kriteria pasien membutuhkan perencanaa pulang yaitu :

1. Pasien deng usia lanjut ( 65 tahun atau lebih )
2. Hambatan mobilisasi
3. Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan
4. Tergantung dengan orang lain dalam aktifitas harian
5. Jika memenuhi kriteria diatas baru dillakukan perencanaan pasien pulang
6. Bayi BBLR-
b. Pasien –pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan dan penanganan lanjut

setelah pulang dari rumah sakit diantaranya :
1. Stroke
2. Serangan jantung
3. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
4. DM dengan pengobatan insulin
5. Gagal jantung kongestif
6. Emfisema
87/95
7. Demensia
8. Alzeimer
9. AIDS
10. Trauma multipel atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya
11. Pasien yang masih harus di rawat dalam tempo 30 hari
12. Usia >65 tahun
13. Pasien berasal dari panti jompo
14. Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara lansung
15. Pasien tidak dikenal
16. Percobaaan bunuh diri
17. Korban kasus kriminal
c. Prosedur Pasien boleh pulang
1. DPJP visit dan menyatakan bahwa pasien bahwa pasien tersebut BPL melihat
dari kondisi pasien yang telah stabil dan menunjukan tanda-tanda vital yang
masih dalam batas normal. Pasien yang sudah dinyatakan pulang dianjurkan
untuk melakukan kontrol kembali sesuai waktu yang ditentukan DPJP
2. Dokter jaga/ Doctor on Duty (DOD) yang dimintai DPJP pasien rawat ina
setelah dilakukan pemeriksaan dan melaporkan kondisi pasien dinyatakan oleh
dr jaga/MOD keadaanya membaik dan diperkiraan sudah dapat pulang atau
dilakukan rawat jalan, kemudian dr jaga melaporkan hasil pemeriksaan dan
keadaan pasien yang sebenarnya kepada DPJP dengan sejelas mungkin,
kemudian DPJP memperbolehkan BPL yang kemudian didokumentasikan oleh
dokter jaga/DOD di CPPT dengan menyertakan tandatangan terang dokter
jaga tersebut. Maka ini dapat disebut pemulangan pasien BPL.
88/95
1. Profil Ringkas Medis rawat Jalan (PRMRJ) atau resum medis rawat jalan
A. Prosedur
Profil ringkasan medis rawat jalan ditempatkan diurutan no 6 di rekam medis
setelah catatan integrasi B saat pasien berkunjung ke rawat jalan agar mudah
ditelusur ( easy to retrieve) dan mudah di review.
Kriteria diagnosa penyakit yang akan dibuat catatan profil ringkas medis
rawat jalan (PRMRJ) adalah pasien rawat jalan menerima asuhan pasien yang
kompleks atau dengan diagnosa kompleks adapun kriteria dimaksud adalah
a) Pasien rawat jalan dengan kriteria asuhan yang kompleks yaitu
2) Pasien datang beberapa kali dengan masalah yang kompleks
3) Menjalani tindakan beberapa kali
b) Pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks yaitu
1) Pasien yang diagnosis ≥ 3 diagnosis
2) Dirawat lebih dari 2 DPJP setiap kali datang
c) Resume medis diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter, dokter
gigi, maupun dokter spesialis yang memberikan pelayanan terhadap
pasien tersebut.
d) Resume medis diisi berdasarkan kumpulan rekam medis setiap kali
pasien berobat di klinik rawat jalan.
e) Resume medis diberikan untuk pasien rawat jalan yang
memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien
akan dirujuk ke klinik rawat jalan yang lain atau ke rumah sakit yang lain.
Hal ini untuk mencegah terjadi akumulasi diagnosis,
pemberian medikamentosa dan perkembangan penyakit.
f) Resume medis rawat jalan dapat juga diberikan atas permintaan
sendiri yaitu untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya
: klaim asuransl.
g) Resume medis rawat jalan harus mencakup :
1) Masalah medis
2) Diagnosis yang penting.
3) Medikamentosa yang saat ini diberikan.
4) Anjuran
Lakukan identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para DPJP yang menangani
pasien, Evaluasi dari hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi
dan proses memenuhi kebutuhan DPJP dan meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien. Untuk evaluasi pengisian PRMRJ akan dikoordinir oleh
Ka.Unit polklinik Rs Baliméd karangasem.
B. tata laksana
a) Dokter dan PPA melakukan assmen kepadan pasien poliklinink
b) Petugas di poliklinik memasukkan formulir Profil ringkas medis rawat jalan
89/95
pada bila pasien masuk dalam kriteria
c) DPJP menuliskan catatannya pada profil ringkas medis rawat jalan (resum
medis rawat jalan)
d) Kepala Unit mengevaluasi formulir profil ringkas medis rawat jalan setiap 3
bulan sekali
2. Resume Medis Rawat Inap

a. Resume medis rawat inap mencakup :
1. Alasan masuk rumah sakit, diagnosis dan penyakit penyerta.
2. Temuan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang penting.
3. Prosedur diagnostic dan terapiutik yang sudah diberikan.
4. Medikamentosa termasuk obat-obatan untuk diminum di rumah
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat
akan pulang dari rumah sakit
6. Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP.
b. Resume medis diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter, dokter
gigi, maupun dokter spesialis yang memberikan pelayanan terhadap
pasien tersebut yaitu DPIP (Dokter Penanggung Jawab Pasien)
sebelum pasien pulang
c. Resume medis diisi berdasarkan ringkasan pelayanan medis yang
diterima pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari
rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal
d. Resume medis rawat inap juga diberikan untuk pasien rawat inap
yang memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya :
pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit yang lain, pasien yang
membutuhkan perawatan rutin di rumah dan dilakukan oleh dokteriperawat
setempat, dan lain-lain.
e. Resume medis rawat inap dapat juga diberikan untuk kepentingan
pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi.
f. Penyelesaian resume medis rawat inap harus diselesaikan dalam waktu
maksimal 24 jam setelah pasien pulang.
g. Pasien boleh pulang
90/95
K. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
Discharge planning merupakan suatu proses yang berkesinambungan dan

harus sudaha dimulai sejak sebelum pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat inap
yang telah direncanakan sebelumnya/ elektif) dan sesegera mungkin pada pasien-
pasien non-elektif.
Memulangkan pasien kerumah atau keluarga, didasarkan atas kondisi
kesehatan pasien dan kebutuhsnnys untuk memperoleh kesinambungan asuhan. Dapat
juga pasien dirujuk atau dikirim kepraktisi kesehatan diluar rumah sakit. DPJP dan PPA
lainnya yang bertanggung jawab atas asuhan pasien dirujuk atau dikirim kepraktisi
kesehatan di luar rumah.pasien yang memerlukan perencanaan pemulangan pasien (
discharge planning), maka RS mulai merencanakan hal tersebut sedini mungkin yang
sebaiknya untuk menjaga kesinambungan asuhan dilakukan secara terintegrasi
melibatkan PPA.
Ruang lingkup discharge palnning meliputi area rawat inap. Untuk pasien yang dirawat
inap tidak semua pasien direncanakan discharge planning akan tetapi hanya pasien-
pasienyang memenuhi kriteria saja yang harus dilakukan penanganan lanjut selama
pasien dirumah. Untuk kriteria yang memenuhi perencanaan pemulangan pasien (P3)/
discharge planning .
d. Kriteria pasien membutuhkan perencanaa pulang yaitu :

i. Pasien deng usia lanjut ( 65 tahun atau lebih )
ii. Hambatan mobilisasi
iii. Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan
iv. Tergantung dengan orang lain dalam aktifitas harian
v. Jika memenuhi kriteria diatas baru dillakukan perencanaan pasien pulang
vi. Bayi BBLR-
Pasien dan seluruh anggota keluarga harus mendapat informasi tentang
rencana pemulangan.
e. Jenis-jenis pemulangan pasien
Ada jenis pemulangan pasien diantaranya :

1. Pasien boleh pulang atau BPL
- DPJP visit menyatakan pasien tersebut bpl melihat kondisi sudah stabil
dan menunjukan TTV stabil, pasien pulang dianjurkan kontrol sesuai
yang ditentukan DPJP
- Dokter jaga dimintai tolong oleh DPJP pasien rawat inap setelah
dilakukan pemeriksaan melaporkan kondisi pasien ke dokter DPJP,
kemudian DPJP memperbolehkan bpl maka dokter jaga didokumentasi di
CPPT dengan disertakan nama dan TTd
91/95
2. Conditional Discharge (pulang sementara atau cuti)
Pasien cuti masa perawatan adalah pasien yang dengan permintaan sendiri atas
suatu keperluan meminta untuk sementara berhenti dari masa perawatannya
selama rentang waktu tertentu, dan dokter serta tenaga medis dapat melakukan
evaluasi terhadap criteria diperbolehkan atau tidaknya pasien untuk cuti masa
perawatan, Bila keadaan pasien cukup baik untuk dirawat di rumah maka cara
pemulangan ini dapat dipakai pasien untuk sementara dapat dirawat di rumah
untuk rentang waktu tertentu dengan harapan dapat membantu pasien dan
keluarga beradaptasi dengan situasi di rumah maupun di masyarakat. Selama
pasien cuti, maka pengawasan dari rumah sakit tetap diperlukan.
3. Absolute Discharge (pulang mutlak selamanya)
Cara pulang ini merupakan terminasi akhir dari hubungan pasien dengan rumah
sakit tetapi bila pasien perlu dirawat kembali maka prosedur perawatan dapat
dilaksanakan kembali. Jenis pemulangan ini diberikan kepada pasien yang
mengalami perbaikan status kesehatan yang baik.
4. Pasien melariakn diri
5. Judicial Discharge (pulang paksa) atas permintaan sendiri (APS)
Pasien diperbolehkan pulang walaupun kondisi kesehatannya belum
memungkinkan untuk dipulangkan dengan alasan penolakan terhadap nasihat
medis. Pasien tersebut harus tetap diberikan edukasi untuk perawatan di rumah
dan atau rekomendasi rujukan fasilitas kesehatan lain yang dibutuhkan pasien.
a. Prosedur Pasien pulang paksa atas permintaan sendiri (APS)
- DPJP atau dokter jaga memberikan penjelasan dan informasi
kepada pasien dan keluarga tentang keadaan penyakitnya, akan
bahaya, resiko serta kemungkinana yang timbul bila tidak rawat
inap
- Keluarga menandatangani form menolakan rawat inap di UGD
atau Ruang bersalin, kemudian form APS untuk di rawat inap
b. Alur pasien pulang paksa
- Setelah mendapatkan penjelasan dari DPJP dan mendatangani
form persetujuan APS, perawat menyelesaikan administrasi
dokumen kemudian menganjurkan pasien/keluarga ke kasir
- Surat klengkapan diserahkan ke pasien/keluarga
- Petugas melepas alat medis seperti O2, infus dll
- Perawat memberikan obat oral
- Bagi pasien yang lemah diantar kursi roda atau brankar
6. Pasien melarikan diri
Bila ada Pasien kabur atau melarikan diri maka perawat ruangan menghubungi
bagian security., kemudian securty akan menindaklanjuti laporan.
7. Keluar Rs karena menolak rencana asuhan medis (against medical advice
/AMA)
Jika ada pasien telah selesai menjalani pemeriksaan lengkap dan sudah ada
rekomendasi tindakan yang perlu dilakukan kemudian pasien ini memutuskan
92/95
meninggalkan RS maka pasien ini dianggap sebagai pasien keluar menolak
rencana asuhan medis. Pasien ranap dan rajal (termasuk pasien di IGD) berhak
menolak tindakan medis dan keluar rs, pasien ini menghadapi risiko karena
menerimana pelayanan atau tindakan tidak lengkap dan berakibat kerusakan
permanen atau kematian, jika seorang pasien ranap atau rajal minta untuk
keluar rs tanpa persetujuan dokter, pasien diberitahu tentang resiko medis oleh
dokter yang membuat rencana asuhan atau tindakan dan proses keluarnya
pasien sesuai kebijakan rs
f. Prinsip-prinsip dalam proses perencanaan
1. Pasien sebagai fokus tenaga klinis dalam perencanaan pulang.

Nilai, keinginan dan kebutuhan pasien perlu dikaji dan dievaluasi sehingga dapat
dimasukkan dalam perencanaan pulang pasien da orang-orang yang dekat atau
penting bagi pasien. Tenaga kesehatan yang terlibat diikutsertakan dalam
perencanaan pulang pasien.
2. Kebutuhan pasien diidentifikasi saat masuk, dirawat sampai sebelum pulang.
Kebutuhan ini dikaitkan dengan masalah yang mungkin timbul setelah pulang
sehingga rencana antisipasi masalah dapat dianut untuk dilaksanakan setelah
pulang.
3. Perencanaan pulang dilakukan secara kolaboratif.
Perencanaan pulang adalah proses multidisiplin dan tergantung pada kerjasama
yang jelas dan komunikasi lisan, tertulis di antara pemberi asuhan dan
pelayanan.
4. Perencanaan pulang disesuaikan dengan sumber daya dan fasilitas yang
tersedia.
Tindakan atau rencana yang akan dilakukan setelah pulang disesuaikan dengan
pengetahuan dari tenaga yang tersedia program dan fasilitas yang tersedia di
masyarakat.
5. Perencanaan pulang dilakukan pada setiap tatanan pelayanan.Setiap kali pasien
masuk tatanan pelayanan maka perencanaan pulang harus dilakukan.
93/95
BAB III
DOKUMENTASI
Semua rangkaian pelayanan pasien yang ada di rumah sakit dilakukan secara
terkoordinasi dan terintegrasi dalam suatu rekam medik agar asuhan yang diterima oleh
pasien terencana dengan baik, sesuai dengan standarnya serta terpantau sehingga
pelayanan yang diberikan dapat secara optimal dan sesuai dengan kebutuhan asuhan
pasien.
94/95
BAB IV
PENUTUP
Dengan meningkatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta tingkat

ekonomi masyarakat, maka rumah sakit di tuntut untuk memberikan pelayanan dengan mutu
optimal agar pasien dapat mendapatkan pelayanan yang terintegrasi dengan para
profesional di bidang pelayanan . Panduan ini di harapkan sebagai acuan dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.
95/95

Panduan Pelayanan Dan Asuhan Pasien 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Pelayanan Dan Asuhan Pasien 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2017

BAB II TATA LAKSANA.........................................................................................................3

BAB III DOKUMENTASI ......................................................................................................94

BAB IV PENUTUP ........ ......................................................................................................95

Rumah Sakit seharusnya mempertimbangkan bahwa pelayanan dirumah sakit

Ruang lingkup Pelayanan pasien yaitu seluruh pelayanan yang berhubungan

Seluruh elemen rumah sakit yang terlibat dengan pasien

1. Pelayanan pasien di Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan yang

3. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah

4. Staf klinis adalah tenaga kesehatan yang memberikan asuhan langsung

5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah dokter yang

6. Perawat Penanggung Jawab Pasien (PPJP) adalah perawat yang

9. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan

a. Skirining adalah suatu proses yang dilakukan untuk mengidentifikasi apakah

Skrining dilakukan pada area:

Triage adalah seleksi pasien sesuai tingkat kegawat daruratan sehingga

1. Pasien gawat darurat diberi label warna biru ( Resusitasi)

Initial Assesmen (Penilaian Awal)

Untuk Triage UGD petugas melakukan penilaian kesadaran dengan

A: Airway dengan Control Cervical

B: Breathing dan Ventilasi

C: Circulation dengan kontrol perdarahan

D: Disability, status neurologis dan nilai GCS

E: Eksposure buka baju penderita tapi cegah hipotermi

Langkah selanjutnya harus dipertimbangkan pemakaian kateter urine

3. Laboratorium atau pemeriksaan imaging (penunjang)

5. Skrining Unit rawat jalan

c. Evaluasi visual atau pengamatan

1. Pasien yang secara pengamatan visual dalam keadaan gawat dan

Pemeriksaan fisik head to toe meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan

e. Laboratorium atau pemeriksaan imaging (penunjang)

Sebelumnya pasien yang sudah membawa hasil Laboratorium atau

g. Skrining rawat jalan

N RUANGAN SKRINING DIAGNOSTIK TEST PASIEN

h. Skrining Unit gawat darurat/ruang bersalin

1.Skrining dilakukan pada saat kontak pertama dengan petugas RS

i. Skrining oleh petugas informasi

j. Skrining pasien rujukan oleh petugas UGD/ruang bersalin

1. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif,

1. Upaya merupakan serangkaian kegiatan pengobatan yang ditunjukan

1. Preventif adalah upaya mencegah suatu penyakit / deteksi dini factor

1. Perawatan paliatif adalah perawatan kesehatan terpadu yang bersifat

A. Pengertian Asesmen pasien

Asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan berlangsung

E. DPJP (Dokter Penanggungjawab Pelayanan)

Ruang lingkup Asesmen Pasien adalah serangkaian proses yang dilakukan

E. Tata Laksana Asesmen Awal

a. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

b. Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Pasien Rawat Inap

d. Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Pasien Gawat Darurat

e. Skrining dan Asesmen Nutrisi/Gizi

2. Asesmen Gizi Pasien Anak

f. Asesmen Kebutuhan Fungsional

Sama halnya dengan Gizi, Rumah sakit menetapkan kriteria

g. Asesmen Risiko Jatuh

Rumah sakit menetapkan kriteria asesmen risiko jatuh, yang

1. Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen awal

b. sesmen risiko jatuh pada pasien dewasa di

Pengobatan > 4 jenis pengobatan 1

Pola BAB/BAK Teratur 0

Risiko Rendah = 0-7

Risiko Tinggi = 8-13

c. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak di rawat inap