ASUHAN KEPERAWATAN

PADA pasien DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas
melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah
kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam
kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan
mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini
mempunyai harapan hidup kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar
75% mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk
memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan waktu
penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan
fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat
meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.

Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang
berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka
bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih
dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan
superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai
perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api
atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang
berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang
mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat lain dengan
ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi
kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain.
Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat
diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk
mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai.

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan
lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan inhalasi
asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka
bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota
keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk
mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan masalah jangka
panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.

Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD
Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi
 1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
1. Gas
2. Cairan
3. Bahan padat (Solid)

2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

1. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang
penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau
beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat
cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok
(terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O 2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan)
yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi
denagn problema instabilitas sirkulasi.

2. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.

2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel
luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.

3. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit
berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
Klasifikasi Luka Bakar

1. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyeba Penampila Warna Perasaa

b n n

Ketebalan partial Jilatan Kering Bertamba Nyeri

superfisial api, sinar tidak ada h merah.
ultra gelembung.
(tingkat I) violet
(terbakar Oedem
oleh minimal
matahari) atau tidak
. ada.

Pucat bila
ditekan
dengan
ujung jari,
berisi
kembali bila
tekanan
dilepas.

Lebih dalam dari Kontak Blister Berbintik- Sangat

ketebalan partial dengan besar dan bintik nyeri
bahan air lembab yang
(tingkat II) atau yang kurang
bahan ukurannya jelas,
 Superfisial padat. bertambah putih,
 Dalam besar. coklat,
Jilatan pink,
api Pucat bial daerah
kepada ditekan merah
pakaian. dengan coklat.
ujung jari,
Jilatan bila tekanan
langsung dilepas
kimiawi. berisi
kembali.
Sinar
ultra
violet.
Ketebalan sepenuhnya Kontak Kering Putih, Tidak
dengan disertai kering, sakit,
(tingkat III) bahan kulit hitam, sedikit
cair atau mengelupas coklat tua. sakit.
padat. .
Hitam. Rambut
Nyala Pembuluh mudah
api. darah Merah. lepas bila
seperti dicabut.
Kimia. arang
terlihat
Kontak dibawah
dengan kulit yang
arus mengelupas
listrik. .

Gelembung
jarang,
dindingnya
sangat tipis,
tidak
membesar.

Tidak pucat
bila ditekan.

2. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama
rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5) Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%

3. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara
lain :
 1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2. Kedalaman luka bakar.
3. Anatomi lokasi luka bakar.
4. Umur klien.
5. Riwayat pengobatan yang lalu.
6. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American Burn Association membagi dalam :

1. Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :

1. Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang
dari 10% Total Body Surface Area pada anak-anak.
2. Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi.
2. Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :
1. Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari
10% - 20% Total Body Surface Area pada anak-anak.
2. Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi.
3. Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):
1. Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang dewasa atau lebih dari
20% Total Body Surface Area pada anak-anak..
2. Tingkat III 10% atau lebih.
3. Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan perineum..
4. Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.
5. Luka bakar sengatan listrik (elektrik).
6. Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan tubuh
seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya..

American college of surgeon membagi dalam:

1. Parah – critical:
1. Tingkat II : 30% atau lebih.
2. Tingkat III : 10% atau lebih.
3. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
4. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
2. Sedang – moderate:

a) Tingkat II : 15 – 30%

b) Tingkat III : 1 – 10%

3. Ringan – minor:

a) Tingkat II : kurang 15%

b) Tingkat III : kurang 1%

Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)

 Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan, pembentukan jaringan parut lokal
atau luka bakar yang berat yang berupa kematian. Pada luka bakar yang lebih besar terjadi kecacatan.
Setelah permulaan luka bakar dan akibat trauma kulit dapat berkembang dan merusak berbagai organ.
Perkembangan ini kompleks dan pada beberapa kasus kejadiannya tak dapat dijelaskan. Yang penting
besarnya perubahan fisiologi yang disertai dengan luka bakar berkisar pada dua kejadian yang
mendasari yaitu :

1. Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya.

2. Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan respon keradangan
dan respon stress sistem syaraf simpatis.

1. Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi.

 Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi terhadap luasnya
variasi dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah bertindak menghasilkan dan menghantarkan
panas, penghantaran pasas yang efisien di bawah normal. Bila panas diberikan pada kulit maka
temperatur subdermal segera meningkat dengan cepat. Segera sumber panas dipindah (diangkat),
tubuh akan kembali normal dalam beberapa detik. Jika sumber panas tidak segera dihilangkan
atau diberikan rata-rata atau pada tingkat yang melebihi kapasitas kulit untuk menghantarkannya,
maka terjadilah kerusakan kulit. Paparan panas yang relatif rendah yang lama atau paparan
pendek temperaturnya yang lebih tinggi dapat menyebabkan kerusakan kulit yang progresif pada
tingkat yang lebih dalam. Kebanyakan luka bakar pada ukuran yang berarti menyebabkan
kerusakan sel melalui semua lapisan, meskipun tidak sama pada semua area.

Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan jaringan yang disebabkan
oleh panas. Panas yang kurang dalam waktu yang diperlukan untuk kerusakan pada daerah tubuh
dengan kulit tipis sebanding dengan daerah dimana kulit lebih tebal. Kulit yang paling tebal
adalah pada daerah belakang dan paha, dan yang paling tipis sekitar tangan bagian medial,
batang hidung dan wajah. Kulit umumnya lebih tipis pada anak-anak dan orang tua dari pada
dewasa pertengahan. Orang tua mempunyai penurunan lapisan subkutan, kehilangan serat elastik
dan pengurangan semua kemampuan untuk merespon terhadap trauma.

2. Aktifitas Respon Kompensasi Terhadap Keradangan.

Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman homeostasis yang
normal adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai sebagai kondisi dan kerusakan, urutan
respun aktual ini selalu sama. Besarnya respon tergantung pada intensitas dan lamanya
permulaam kerusakan. Satu hal yang penting untuk diingat dahwa respon keradangan
(inflamatory respon) merupakan mekanisme kompensasi yang segera membantu tubuh bila
invasi atau luka terjadi. Aksi-aksi ini merencanakan pertahanan lokal dan dalam waktu yang
relatif pendek. Bila aksi-aksi ini menyebar cepat dan menetap, maka akan menyebabkan
komplikasi fisiologis yang merugikan yang juga mempengaruhi pertahanan homeostasis.

Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada tingkat vasculer.
Kerusakan jaringan dan makrofage dalam jaringan mengurangi kelenjar kimia tubuh (histamin,
bradikinin, serotonin dan vasoaktif-amin yang lain) yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah
(vaso) dan meningkatkan permiabilitas kapiler. Bila kerusakan jaringan bersifat luas, substansi
ini disekresi dalam jumlah besar, diedarkan secara sistemik dan menyebabkan perubahan
vaskuler pada semua jaringan. perubahan vaskuler ini bertanggungjawab terhadapmanifestasi
klinik dini pembuluh darah (kardiovasculer) dan komplikasi yang menyertai luka bakar.
Substansi ini juga mempengaruhi darah dan pembuluh darah, substansi kimiawi (chemotaksik)
yang disertai oleh jaringan makrofage yang mengikal leukosit khusus pada lokasi luka dan
merubah sumsum tulang dan kematangan leukosit. Perubahan ini segera menyeluruh dan lebih
jauh mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh.

3. Aktifitas Respon Kompensasi Sistem Syaraf Simpatis.

 Respon sistem syaraf simpatis dibangkitkan oleh pemisahan simpatis pada sistem
syaraf otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi internal pada kondisi yang
mengancam kekacauan homeostasis internal. Reaksi ini kadang-kadang berbentuk gejala
adaptasi umum (general adaptif syndrom) atau reaksi bertempur dan lari (fight or flight) karena
mereka mempersiapkan tubuh untuk aktifitas yang mengijinkan perubahan pada keadaan semula.
Respon terhadap stress segera menimbulkan perubahan fisiologi (adaptasi) yang merangsang
atau menambah fungsi untuk keperluan bertempur atau lari (fight or flight) atau menambah
fungsi agar tidak segera menyebabkan fight or flight.

Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan kedalaman

pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi selektif, peningkatan aliran
darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium, peningkatan metabolisme dan pembentukan
substansi energi tinggi dan penurunan persediaan glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang
terhambat meliputi penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus
intestinal) serta penurunan pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan sekresi. Respon
ini berguna bagi tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu mempertahankan fungsi organ
vital dalam kondisi yang merugikan atau memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon
simpatis berlanjut untuk waktu yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih
tertekan dan menyebabkan kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat adaptasi.

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsentrasi Interstitial ke Hemodilusi.

cairan insterstitial. oedem pada vaskuler.
ekstraseluler. lokasi luka bakar.

Fungsi renal. Aliran darah Oliguri. Peningkatan Diuresis.

renal berkurang aliran darah renal
karena desakan karena desakan
darah turun dan darah meningkat.
CO berkurang.

Kadar Na+ direabsorbsi Defisit sodium. Kehilangan Defisit sodium.

sodium/natrium. oleh ginjal, tapi Na+ melalui
 kehilangan diuresis (normal
Na+ melalui kembali setelah 1
eksudat dan minggu).
tertahan dalam
cairan oedem.

Kadar K+ dilepas Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.

potassium. sebagai akibat kembali ke dalam
cidera jarinagn sel, K+ terbuang
sel-sel darah melalui diuresis
merah, (mulai 4-5 hari
K+ berkurang setelah luka
ekskresi karena bakar).
fungsi renal
berkurang.

Kadar protein. Kehilangan Hipoproteinemia. Kehilangan Hipoproteinemia.

protein ke dalam protein waktu
jaringan akibat berlangsung terus
kenaikan katabolisme.
permeabilitas.

Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan

nitrogen. jaringan, nitrogen negatif. jaringan, nitrogen negatif.
kehilangan kehilangan
protein dalam protein,
jaringan, lebih immobilitas.
banyak
kehilangan dari
masukan.

Keseimbnagan Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis

asam basa. anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui diuresis,
peningkatan hipermetabolisme
asam dari disertai
produk akhir, peningkatan
fungsi renal produk akhir
berkurang metabolisme.
(menyebabkan
retensi produk
akhir tertahan),
kehilangan
bikarbonas
 serum.

Respon stres. Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena luka.
trauma, renal berkurang. sifat cidera
peningkatan berlangsung lama
produksi dan terancam
cortison. psikologi pribadi.

Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentrasi.

panas, pecah termal. pada hari-hari
menjadi fragil. pertama.

Lambung. Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi dan Peningkatan

(ulkus pada central di paralise usus. jumlah cortison.
gaster), hipotalamus dan
perdarahan peingkatan
lambung, nyeri. jumlah cortison.

Jantung. MDF meningkat Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.

2x lipat, jantung. MDF (miokard
merupakan depresant factor)
glikoprotein sampai 26 unit,
yang toxic yang bertanggung
dihasilkan oleh jawab terhadap
kulit yang syok spetic.
terbakar.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

1. Luka bakar grade II:

1. Dewasa > 20%

2. Anak/orang tua > 15%

2. Luka bakar grade III.

3. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan
1. Resusitasi A, B, C.

1. Pernafasan:

1. Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.

2. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à
Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.

2. Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à
hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

3. Resusitasi cairan à Baxter.

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

<>

1 – 3 tahun : BB x 75 cc

3 – 5 tahun : BB x 50 cc

½ à diberikan 8 jam pertama

½ à diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr
 100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

4. Monitor urine dan CVP.

5. Topikal dan tutup luka

 Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

 Tulle.
 Silver sulfa diazin tebal.
 Tutup kassa tebal.
 Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

6. Obat – obatan:

o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang <>

o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
o Analgetik : kuat (morfin, petidine)
o Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

1. Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.

2. Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan
nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan
kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri);
disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

3. Integritas ego:
 Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

4. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising
usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

5. Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

6. Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD)
pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan
retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok
listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

7. Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

8. Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);
bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas
dalam (ronkhi).
9. Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung
dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau
lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;
ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik

sehubungan dengan syok listrik).

10. Pemeriksaan diagnostik:

1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama
penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena
peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
 3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya
pada cedera inhalasi asap.
4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot
pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
masif.
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan

Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan Diagnosa
Tambahan selama menderita luka bakar (common and additional). Diagnosis yang lazim
terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang menderila luka bakar lebih dari 25 %
Total Body Surface Area

1. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan permiabilitas kapiler.

2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan
volume plasma dari pembuluh darah.
3. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak Output dan edema.
4. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas (Respiratory Distress)
dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan pneumoni.
5. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung syaraf pada kulit yang
rusak.
6. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar.
7. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
8. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan peningkatan
rata-rata metabolisme.
9. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan kontraktur.
10. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan perubahan penampilan fisik

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting
patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher;
kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan
melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak
cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau
sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada
atau leher.
 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer
berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka
bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera
berat) atau katabolisme protein.
8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak
nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian
traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil

Resiko bersihan Bersihan jalan Kaji refleks Dugaan cedera

jalan nafas tidak nafas tetap gangguan/menelan; inhalasi
efektif efektif. perhatikan pengaliran air
berhubungan liur, ketidakmampuan
dengan obstruksi Kriteria Hasil : menelan, serak, batuk
trakheobronkhial; Bunyi nafas mengi.
oedema mukosa; vesikuler, RR
kompressi jalan
nafas . dalam batas Awasi frekuensi, irama, Takipnea, penggunaan
normal, bebas kedalaman pernafasan ; otot bantu, sianosis
dispnoe/cyanosis. perhatikan adanya dan perubahan sputum
pucat/sianosis dan menunjukkan terjadi
sputum mengandung distress
karbon atau merah muda. pernafasan/edema
paru dan kebutuhan
intervensi medik.

Auskultasi paru,
perhatikan stridor,
mengi/gemericik, Obstruksi jalan
penurunan bunyi nafas, nafas/distres
batuk rejan. pernafasan dapat
terjadi sangat cepat
atau lambat contoh
sampai 48 jam setelah
Perhatikan adanya pucat terbakar.
atau warna buah ceri
merah pada kulit yang
cidera
Dugaan adanya
Tinggikan kepala tempat hipoksemia atau
tidur. Hindari karbon monoksida.
penggunaan bantal di
bawah kepala, sesuai Meningkatkan
indikasi ekspansi paru
optimal/fungsi
pernafasan.
Bilakepala/leher
terbakar, bantal dapat
menghambat
pernafasan,
Dorong batuk/latihan
menyebabkan nekrosis
nafas dalam dan
pada kartilago telinga
perubahan posisi sering.
yang terbakar dan
meningkatkan
Hisapan (bila perlu) pada konstriktur leher.
perawatan ekstrem,
pertahankan teknik steril.
Meningkatkan
ekspansi paru,
memobilisasi dan
drainase sekret.

Membantu
Tingkatkan istirahat suara mempertahankan jalan
tetapi kaji kemampuan nafas bersih, tetapi
untuk bicara dan/atau harus dilakukan
menelan sekret oral kewaspadaan karena
secara periodik. edema mukosa dan
inflamasi. Teknik
steril menurunkan
 risiko infeksi.

Selidiki perubahan Peningkatan

perilaku/mental contoh sekret/penurunan
gelisah, agitasi, kacau kemampuan untuk
mental. menelan menunjukkan
peningkatan edema
trakeal dan dapat
mengindikasikan
Awasi 24 jam kebutuhan untuk
keseimbngan cairan, intubasi.
perhatikan
variasi/perubahan. Meskipun sering
berhubungan dengan
nyeri, perubahan
kesadaran dapat
menunjukkan
terjadinya/memburukn
ya hipoksia.

Perpindahan cairan
Lakukan program atau kelebihan
kolaborasi meliputi : penggantian cairan
meningkatkan risiko
Berikan pelembab edema paru. Catatan :
O2 melalui cara yang Cedera inhalasi
tepat, contoh masker meningkatkan
wajah kebutuhan cairan
sebanyak 35% atau
Awasi/gambaran seri lebih karena edema.
GDA
O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban
menurunkan
pengeringan saluran
pernafasan dan
menurunkan viskositas
sputum.

Data dasar penting

Kaji ulang seri rontgen untuk pengkajian
lanjut status
pernafasan dan
pedoman untuk
pengobatan.
PaO2 kurang dari 50,
Berikan/bantu fisioterapi PaCO2 lebih besar dari
dada/spirometri intensif. 50 dan penurunan pH
menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
 pneumonia/SDPD.

Perubahan
menunjukkan
atelektasis/edema paru
tak dapat terjadi
selama 2 – 3 hari
Siapkan/bantu intubasi
setelah terbakar
atau trakeostomi sesuai
indikasi.
Fisioterapi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri
intensif dilakukan
untuk memperbaiki
ekspansi paru,
sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
menurunkan
atelektasis.

Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan
bila jalan nafas edema
atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.

Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman
kekurangan mendemostrasika Perhatikan kapiler dan untuk penggantian
volume cairan n status cairan kekuatan nadi perifer. cairan dan mengkaji
berhubungan dan biokimia respon kardiovaskuler.
dengan membaik.
Kehilangan cairan
melalui rute Kriteria evaluasi: Awasi pengeluaran urine
abnormal. tak ada dan berat jenisnya. Penggantian cairan
Peningkatan manifestasi Observasi warna urine dititrasi untuk
kebutuhan : status dehidrasi, resolusi dan hemates sesuai meyakinkan rata-2
hypermetabolik, oedema, elektrolit indikasi. pengeluaran urine 30-
ketidak cukupan serum dalam 50 cc/jam pada orang
pemasukan. batas normal, dewasa. Urine
Kehilangan haluaran urine di berwarna merah pada
perdarahan. atas 30 ml/jam. kerusakan otot masif
karena adanyadarah
dan keluarnya
Perkirakan drainase luka
mioglobin.
dan kehilangan yang
tampak
Peningkatan
permeabilitas kapiler,
perpindahan protein,
proses inflamasi dan
 kehilangan cairan
melalui evaporasi
Timbang berat badan mempengaruhi
setiap hari volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.

Penggantian cairan
Ukur lingkar ekstremitas tergantung pada berat
yang terbakar tiap hari badan pertama dan
sesuai indikasi perubahan selanjutnya

Memperkirakan
luasnya
oedema/perpindahan
Selidiki perubahan cairan yang
mental mempengaruhi
volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.

Penyimpangan pada
tingkat kesadaran
Observasi distensi dapat
abdomen,hematomesis,fe mengindikasikan
ces hitam. ketidak adequatnya
volume
Hemates drainase NG dan sirkulasi/penurunan
feces secara periodik. perfusi serebral

Lakukan program Stres (Curling) ulcus

kolaborasi meliputi : terjadi pada setengah
dari semua pasien
Pasang / pertahankan yang luka bakar
kateter urine berat(dapat terjadi
pada awal minggu
pertama).

Pasang/ pertahankan
ukuran kateter IV.

Berikan penggantian
cairan IV yang dihitung, Observasi ketat fungsi
elektrolit, plasma, ginjal dan mencegah
albumin. stasis atau refleks
urine.

Memungkinkan infus
Awasi hasil pemeriksaan cairan cepat.
laboratorium ( Hb,
elektrolit, natrium ). Resusitasi cairan
menggantikan
kehilangan
 cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
Berikan obat sesuai komplikasi.
idikasi :
Mengidentifikasi
 Diuretika kehilangan
contohnya darah/kerusakan SDM
Manitol dan kebutuhan
(Osmitrol) penggantian cairan
dan elektrolit.

Meningkatkan
pengeluaran urine dan
 Kalium membersihkan tubulus
dari debris /mencegah
nekrosis.

 Antasida Penggantian lanjut

karena kehilangan
urine dalam jumlah
besar

Menurunkan
keasaman gastrik
Pantau:
sedangkan inhibitor
histamin menurunkan
 Tanda-tanda vital produksi asam
setiap jam selama hidroklorida untuk
periode darurat, menurunkan produksi
setiap 2 jam asam hidroklorida
selama periode untuk menurunkan
akut, dan setiap 4 iritasi gaster.
jam selama
periode Mengidentifikasi
rehabilitasi. penyimpangan
 Warna urine. indikasi kemajuan atau
 Masukan dan penyimpangan dari
haluaran setiap hasil yang diharapkan.
jam selama Periode darurat (awal
periode darurat, 48 jam pasca luka
setiap 4 jam bakar) adalah periode
selama periode kritis yang ditandai
akut, setiap 8 jam oleh hipovolemia yang
selama periode mencetuskan individu
rehabilitasi. pada perfusi ginjal dan
 Hasil-hasil JDL jarinagn tak adekuat.
dan laporan
elektrolit.
 Berat badan
 setiap hari.
 CVP (tekanan
vena sentral)
setiap jam bial
diperlukan.
 Status umum
setiap 8 jam.

Pada penerimaan rumah

sakit, lepaskan semua
pakaian dan perhiasan
dari area luka bakar.

Mulai terapi IV yang

ditentukan dengan jarum
lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit yang Inspeksi adekuat dari
telah terluka bakar. Bila luka bakar.
pasien menaglami luka
bakar luas dan
menunjukkan gejala-
gejala syok hipovolemik,
bantu dokter dengan
pemasangan kateter vena
Penggantian cairan
sentral untuk pemantauan
cepat penting untuk
CVP.
mencegah gagal
ginjal. Kehilangan
Beritahu dokter bila: cairan bermakna
haluaran urine <> terjadi melalui
jarinagn yang terbakar
dengan luka bakar
luas. Pengukuran
Konsultasi doketr bila tekanan vena sentral
manifestasi kelebihan memberikan data
cairan terjadi. tentang status volume
cairan intravaskular.

Tes guaiak muntahan

warna kopi atau feses ter Temuan-temuan ini
hitam. Laporkan temuan- mennadakan
temuan positif. hipovolemia dan
perlunya peningkatan
cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan
Berikan antasida yag cairan dari ruang
diresepkan atau antagonis intravaskular ke ruang
reseptor histamin seperti interstitial
 simetidin menimbukan
hipovolemi.

Pasien rentan pada

kelebihan beban
volume intravaskular
selama periode
pemulihan bila
perpindahan cairan
dari kompartemen
interstitial pada
kompartemen
intravaskuler.

Temuan-temuan
guaiak positif
ennandakan adanya
perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya
stres ulkus (Curling’s).

Mencegah perdarahan
GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien
pada ulkus stres yang
disebabkan
peningkatan sekresi
hormon-hormon
adrenal dan asam HCl
oleh lambung.

Resiko kerusakan Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi

pertukaran gas mendemonstrasik kadar karbon monoksida kemajuan dan
berhubungan an oksigenasi serum. penyimpangan dari
dengan cedera adekuat. hasil yang diharapkan.
inhalasi asap atau Inhalasi asap dapat
sindrom Kriteroia merusak alveoli,
kompartemen evaluasi: RR 12- mempengaruhi
torakal sekunder 24 x/mnt, warna pertukaran gas pada
terhadap luka kulit normal, membran kapiler
Beriakan suplemen
bakar sirkumfisial GDA dalam alveoli.
oksigen pada tingkat yang
dari dada atau renatng normal, ditentukan. Pasang atau
leher. bunyi nafas Suplemen oksigen
bantu dengan selang
bersih, tak ada endotrakeal dan meningkatkan jumlah
kesulitan temaptkan pasien pada oksigen yang tersedia
bernafas. ventilator mekanis sesuai untuk jaringan.
Ventilasi mekanik
 pesanan bila terjadi
insufisiensi pernafasan
(dibuktikan dnegna
hipoksia, hiperkapnia,
rales, takipnea dan
perubahan sensorium).
diperlukan untuk
pernafasan dukungan
sampai pasie dapat
dilakukan secara
mandiri.

Anjurkan pernafasan
dalam dengan
penggunaan spirometri
insentif setiap 2 jam Pernafasan dalam
selama tirah baring. mengembangkan
alveoli, menurunkan
Pertahankan posisi semi resiko atelektasis.
fowler, bila hipotensi tak
ada.

Untuk luka bakar sekitar
torakal, beritahu dokter
bila terjadi dispnea
disertai dengan takipnea.
Siapkan pasien untuk
pembedahan eskarotomi
sesuai pesanan.
Memudahkan ventilasi
dengan menurunkan
tekanan abdomen
terhadap diafragma.
Luka bakar sekitar
torakal dapat
membatasi ekspansi
adda. Mengupas kulit
(eskarotomi)
memungkinkan
ekspansi dada.

Resiko tinggi Pasien bebas dari Pantau:

infeksi infeksi.
berhubungan  Penampilan luka Mengidentifikasi
dengan Kriteria evaluasi: bakar (area luka indikasi-indikasi
Pertahanan primer tak ada demam, bakar, sisi donor kemajuan atau
tidak adekuat; pembentukan dan status balutan penyimapngan dari
kerusakan jaringan granulasi di atas sisi tandur hasil yang diharapkan.
perlinduingan baik. bial tandur kulit
kulit; jaringan dilakukan) setiap
traumatik. 8 jam.
Pertahanan  Suhu setiap 4
sekunder tidak jam.
adekuat;
penurunan Hb,  Jumlah makanan
penekanan yang dikonsumsi
respons inflamasi setiap kali
makan.

Bersihkan area luka bakar

setiap hari dan lepaskan
jarinagn nekrotik Pembersihan dan
(debridemen) sesuai pelepasan jaringan
pesanan. Berikan mandi nekrotik
kolam sesuai pesanan, meningkatkan
implementasikan pembentukan
perawatan yang granulasi.
ditentukan untuk sisi
donor, yang dapat ditutup
dengan balutan vaseline
atau op site.

Lepaskan krim lama dari

luka sebelum pemberian
krim baru. Gunakan
sarung tangan steril dan
beriakn krim antibiotika
topikal yang diresepkan Antimikroba topikal
pada area luka bakar membantu mencegah
dengan ujung jari. infeksi. Mengikuti
Berikan krim secara prinsip aseptik
menyeluruh di atas luka. melindungi pasien dari
infeksi. Kulit yang
Beritahu dokter bila gundul menjadi media
demam drainase purulen yang baik untuk kultur
atau bau busuk dari area pertumbuhan baketri.
luka bakar, sisi donor
atau balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan
berikan antibiotika IV Temuan-temuan ini
sesuai ketentuan. mennadakan infeksi.
Kultur membantu
mengidentifikasi
patogen penyebab
Tempatkan pasien pada sehingga terapi
ruangan khusus dan antibiotika yang tepat
lakukan kewaspadaan dapat diresepkan.
untuk luka bakar luas Karena balutan siis
yang mengenai area luas tandur hanya diganti
tubuh. Gunakan linen setiap 5-10 hari, sisi
tempat tidur steril, ini memberiakn media
handuk dan skort untuk kultur untuk
pasien. Gunakan skort pertumbuhan bakteri.
steril, sarung tangan dan
penutup kepala dengan Kulit adalah lapisan
masker bila memberikan pertama tubuh untuk
perawatan pada pasien. pertahanan terhadap
Tempatkan radio atau infeksi. Teknik steril
televisis pada ruangan dan tindakan
pasien untuk perawatan
menghilangkan perlindungan
kebosanan. lainmelindungi pasien
terhadap infeksi.
 Bila riwayat imunisasi tak
adekuat, berikan globulin
imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai
pesanan.
Mulai rujukan pada ahli
diet, beriakn protein
tinggi, diet tinggi kalori.
Berikan suplemen nutrisi
seperti ensure atau
sustacal dengan atau
antara makan bila
masukan makanan kurang
dari 50%. Anjurkan NPT
atau makanan enteral bial
pasien tak dapat makan
per oral.
Nyeri Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik
berhubungan mendemonstrasik yang diresepkan prn dan
dengan Kerusakan an hilang dari sedikitnya 30 menit
kulit/jaringan; ketidaknyamanan. sebelum prosedur
pembentukan perawatan luka. Evaluasi
edema. Kriteria evaluasi: keefektifannya. Anjurkan
Manipulasi menyangkal analgesik IV bila luka
jaringan cidera nyeri, melaporkan bakar luas.
contoh perasaan nyaman,
debridemen luka. ekspresi wajah
dan postur tubuh
rileks. Pertahankan pintu kamar
tertutup, tingkatkan suhu
ruangan dan berikan
selimut ekstra untuk
memberikan kehangatan.
Berikan ayunan di atas
Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan
kebebasan bergerak
mencetuskan pasien
pada kebosanan.
Melindungi terhadap
tetanus.
Ahli diet adalah
spesialis nutrisi yang
dapat mengevaluasi
paling baik status
nutrisi pasien dan
merencanakan diet
untuk emmenuhi
kebuuthan nutrisi
penderita. Nutrisi
adekuat memabntu
penyembuhan luka
dan memenuhi
kebutuhan energi.
Analgesik narkotik
diperlukan utnuk
memblok jaras nyeri
dengan nyeri berat.
Absorpsi obat IM
buruk pada pasien
dengan luka bakar luas
yang disebabkan oleh
perpindahan
interstitial berkenaan
dnegan peningkatan
permeabilitas kapiler.
Panas dan air hilang
melalui jaringan luka
bakar, menyebabkan
hipoetrmia. Tindakan
eksternal ini
membantu menghemat
 temapt tidur bila kehilangan panas.
diperlukan.
Menururnkan neyri
dengan
mempertahankan berat
badan jauh dari linen
temapat tidur terhadap
Bantu dengan luka dan menuurnkan
pengubahan posisi setiap pemajanan ujung saraf
2 jam bila diperlukan. pada aliran udara.
Dapatkan bantuan
tambahan sesuai Menghilangkan
kebutuhan, khususnya tekanan pada tonjolan
bila pasien tak dapat tulang dependen.
membantu membalikkan Dukungan adekuat
badan sendiri. pada luka bakar
selama gerakan
membantu
meinimalkan
ketidaknyamanan.

Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi

kerusakan perfusi menunjukkan mengitari ekstermitas indikasi-indikasi
jaringan, sirkulasi tetap atau luka bakar listrik, kemajuan atau
perubahan/disfung adekuat. pantau status penyimpangan dari
si neurovaskuler neurovaskular dari hasil yang diharapkan.
perifer Kriteria evaluasi: ekstermitas setaip 2 jam.
berhubungan warna kulit
dengan normal, Pertahankan ekstermitas
Penurunan/interup menyangkal bengkak ditinggikan. Meningkatkan aliran
si aliran darah kebas dan balik vena dan
arterial/vena, kesemutan, nadi menurunkan
contoh luka bakar perifer dapat pembengkakan.
seputar diraba. Beritahu dokter dengan
ekstremitas segera bila terjadi nadi
dengan edema. berkurang, pengisian
kapiler buruk, atau Temuan-temuan ini
penurunan sensasi. menandakan
Siapkan untuk keruskana sirkualsi
pembedahan eskarotomi distal. Dokter dapat
sesuai pesanan. mengkaji tekanan
jaringan untuk
emnentukan
kebutuhan terhadap
intervensi bedah.
Eskarotomi (mengikis
pada eskar) atau
fasiotomi mungkin
diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan Memumjukkan Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi
integritas kulit b/d regenerasi kedalaman luka, dasar tentang
kerusakan jaringan perhatikan jaringan kebutuhan penanaman
permukaan kulit nekrotik dan kondisi kulit dan kemungkinan
sekunder Kriteria hasil: sekitar luka. petunjuk tentang
destruksi lapisan Mencapai sirkulasi pada aera
kulit. penyembuhan graft.
tepat waktu pada
area luka bakar. Lakukan perawatan luka
bakar yang tepat dan
tindakan kontrol infeksi. Menyiapkan jaringan
untuk penanaman dan
menurunkan resiko
infeksi/kegagalan
Pertahankan penutupan kulit.
luka sesuai indikasi.

Kain nilon/membran
silikon mengandung
kolagen porcine
peptida yang melekat
pada permukaan luka
sampai lepasnya atau
Tinggikan area graft bila mengelupas secara
mungkin/tepat. spontan kulit
Pertahankan posisi yang repitelisasi.
diinginkan dan
imobilisasi area bila Menurunkan
diindikasikan. pembengkakan
/membatasi resiko
pemisahan graft.
Gerakan jaringan
Pertahankan balutan dibawah graft dapat
diatas area graft baru mengubah posisi yang
dan/atau sisi donor sesuai mempengaruhi
indikasi. penyembuhan optimal.

Area mungkin ditutupi

oleh bahan dengan
Cuci sisi dengan sabun permukaan tembus
ringan, cuci, dan minyaki pandang tak reaktif.
dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari,
setelah balutan dilepas
dan penyembuhan selesai. Kulit graft baru dan
sisi donor yang
Lakukan program sembuh memerlukan
kolaborasi : perawatan khusus
untuk
- Siapkan / bantu mempertahankan
prosedur bedah/balutan
 biologis. kelenturan.

Graft kulit diambil

dari kulit orang itu
sendiri/orang lain
untuk penutupan
sementara pada luka
bakar luas sampai
kulit orang itu siap
ditanam.

aftar pustaka

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott
Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany.
Philadelpia. Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT

EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis
Company. Philadelpia.
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing Process
Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 – 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan).

Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih
bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC.
Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.

Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (2001). Pendidikan Keperawatan
Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara
Paripurna. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo. Surabaya.

Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific Peblications. London.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan

Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC.
Jakarta.

R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.
Senat Mahasiswa FK Unair. (1996). Diktat Kuliah Ilmu Bedah 1. Surabaya.

Sylvia A. Price. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4 Buku 2.

Penerbit Buku Kedokteran Egc, Jakarta