ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “ I K N ”

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG DAHLIA RS BALIMED KARANGASEM
PADA TANGGAL 10– 11 MEI 2021

Oleh :

I Ketut Bingin Widana, S.Kep

NIM. 20089142192

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “ RA ”

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
PADA PASEIN CHF
DI RUANG DAHLIA RS BALIMED KARANGASEM
PADA TANGGAL 10-11 MEI 2021

I Ketut Bingin Widana, S.Kep

NIM. 20089142192

Telah diterima dan disahkan oleh clinical teacher (CT) dan clinical Instrukture (CI) Stase
Keterampilan Dasar Profesi (KDP) sebagai syarat memperoleh penilaian dari departement
Keterampilan Dasar Profesi (KDP) STIKes Buleleng.

Clinical Instrukstur (CI), Amlapura, 12 Mei 2021

Ruang Dahlia Clinical Teacher (CT),
RS BaliMed Karangasem Stase Keterampilan Dasar Profesi
STIKes Buleleng,

Ni Putu Widhi Darmayanti, S.Kep. Ners Ns. Mochamad Heri, S.Kep., M.Kep

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Kebutuhan Oksigen

1.1 Definisi/deskripsi kebutuhan Oksigen

Oksigen merupakan salah satu unsur penting yang dibutuhkan oleh tubuh bersama dengan
unsur lain seperti hidrogen, karbon, dan nitrogen. Oksigen merupakan unsur yang
diperlukan oleh tubuh dalam setiap menit ke semua proses penting tubuh seperti
pernapasan, peredaran, fungsi otak, membuang zat yang tidak dibutuhkan oleh tubuh,
pertumbuhan sel dan jaringan, serta pembiakan hanya berlaku apabila terdapat banyak
oksigen. Oksigen juga merupakan sumber tenaga yang dibutuhkan untuk metabolisme tubuh
(Atoilah & Kusnadi, 2013).
Oksigenasi merupakan proses penambahan oksigen (O2) ke dalam sistem tubuh baik itu
bersifat kimia atau fisika. Oksigen ditambahkan kedalam tubuh secara alami dengan cara
bernapas. Pernapasan atau respirasi merupakan proses pertukaran gas antara individu
dengan lingkungan yang dilakukan dengan cara menghirup udara untuk mendapatkan
oksigen dari lingkungan dan kemudian udara dihembuskan untuk mengeluarkan karbon
dioksida ke lingkungan (Saputra, 2013).
Kebutuhan Oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme tubuh dalam mempertahankan kelangsungan hidup dan
berbagai aktivitas sel tubuh dalam kehidupan sehari-hari. Kebutuhan oksigenasi dipengaruhi
oleh beberapa factor seperti fisiologis, perkembangan, perilaku, dan lingkungan (Ernawati,
2012).

1.2 Fisiologi sistem/ Fungsi normal sistem Oksigenasi (Pernafasan)

Pemenuhan kebutuhan oksigen untuk tubuh sangat ditentukan oleh adekuatnya berbagai
sistem tubuh yaitu sistem pernapasan, sitem kardiovaskuler, dan juga sistem hematologi
(Tarwoto & Wartonah, 2011).
a. Sistem Pernapasan
Salah satu sistem tubuh yang berperan dalam oksigenasi adalah sistem pernapasan atau
sistem respirasi. Sistem respirasi dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu sistem
pernapasan atas yang terdiri dari hidung, faring, serta laring dan sistem pernapasan
bawah yang terdiri dari trakea dan paru-paru (Saputra, 2013).
Sistem pernapasan atau respirasi memiliki peran sebagai penjamin ketersediaan oksigen
untuk proses metabolisme sel-sel dalam tubuh dan pertukaran gas. Dalam sistem
respirasi oksigen diambil dari atmosfir, dan kemudian dibawa ke paru-paru sehingga
terjadi pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida di dalam alveoli, selanjutnya
oksigen akan di difusi masuk ke kapiler darah untuk digunakan oleh sel dalam proses
metabolisme. Proses pertukaran gas di dalam tubuh disebut dengan proses oksigenasi
(Tarwoto & Wartonah, 2011).
 Proses oksigenasi merupakan proses yang dimulai dari pengambilan oksigen di
atmosfir, kemudian oksigen yang diambil akan masuk melalui organ pernapasan bagian
atas yang terdiri dari hidung atau mulut, faring, laring, dan kemudian masuk ke organ
pernapasan bagian bawah seperti trakea, bronkus utama, bronkus sekunder, bronkus
tersier, terminal bronkiolus, dan kemudian masuk ke alveoli. Selain itu organ
pernapasan bagian atas juga berfungsi untuk pertukaran gas, proteksi terhadap benda
asing yang akan masuk ke organ pernapasan bagian bawah, menghangatkan filtrasi, dan
melembabkan gas. Sedangkan organ pernapasan bagian bawah, selain tempat
masuknya oksigen juga berfungsi dalam proses difusi gas (Tarwoto & Wartonah,
2011).

b. Sistem Kardiovaskuler
Menurut Tarwoto & Wartonah (2011), Sistem kardiovaskuler ikut berperan dalam
proses oksigenasi ke jaringan tubuh yang berperan dalam proses transfortasi oksigen.
Oksigen ditransfortasikan ke seluruh tubuh melalui aliran darah. Adekuat atau tidaknya
aliran darah ditentukan oleh normal atau tidaknya fungsi jantung. Kemampuan
oksigenasi pada jaringan sangat ditentukan oleh adekuatnya fungsi jantung. Fungsi
jantung yang baik dapat dilihat dari kemampuan jantung memompa darah dan
terjadinya perubahan tekanan darah. Sistem kardiovaskuler ini akan saling terkait
dengan sistem pernapasan dalam proses oksigenasi.
Menurut McCance dan Huether (2005) dalam Perry dan Potter (2009), fisiologi
kardiopulmonal meliputi penghantaran darah yang teroksigenasi (darah dengan kadar
karbon dioksida yang tinggi dari oksigen yang rendah) kebagian kanan jantung dan
masuk ke sirkulasi pulmonal, serta darah yang sudah teroksigenasi (darah dengan kadar
O2 yang tinggi dan CO2 yang rendah) dari paru ke bagian kiri jantung dan jaringan.
Sistem kardiovaskuler menghantarkan oksigen, nutrisi, dan substansi lain ke jaringan
dan memindahkan produk sisa dari metabolisme seluler melalui vaskuler dan sistem
tubuh lain (misalnya respirasi, pencernaan, dan ginjal).

c. Sistem Hematologi
Sistem hematologi terdiri dari beberapa sel darah, salah satu sel darah yang sangat
berperan dalam proses oksigenasi adalah sel darah merah, karena di dalam sel darah
merah terdapat hemoglobin yang mampu mengikat oksigen. Hemoglobin adalah
molekul yang mengandung empat subunit protein globular dan unit heme. Setiap
molekul Hb dapat mengikat empat molekul oksigen dan akan membentuk ikatan
oxy-hemoglobin (HbO2) ( Tarwoto & Wartonah, 2011).
1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sistem Oksigen

Menurut Ambarwati (2014), terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi kebutuhan
oksigen diantaranya adalah faktor fisiologis, status kesehatan, faktor perkembangan, faktor
perilaku, dan lingkungan.
a. Faktor fisiologis
Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh pada kebutuhan oksigen seseorang.
Kondisi ini dapat mempengaruhi fungsi pernapasannya diantaranya adalah :
1) Penurunan kapasitas angkut oksigen seperti pada pasien anemia atau pada saat
terpapar zat beracun
2) Penurunan konsentrasi oksigen yang diinspirasi
3) Hipovolemia
4) Peningkatan laju metabolik
5) Kondisi lain yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti kehamilan,
obesitas dan penyakit kronis.

b. Status kesehatan
Pada orang yang sehat, sistem pernapasan dapat menyediakan kadar oksigen yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi, pada kondisi sakit tertentu,
proses oksigenasi dapat terhambat sehingga mengganggu pemenuhan kebutuhan
oksigen tubuh seperti gangguan pada sistem pernapasan, kardiovaskuler dan penyakit
kronis.

c. Faktor perkembangan
Tingkat perkembangan menjadi salah satu faktor penting yang memengaruhi sistem
pernapasan individu.
1) Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan
surfaktan.
2) Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
3) Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok.
4) Dewasa muda dan paruh baya: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, dan stres
yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
5) Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun.

d. Faktor perilaku
 Perilaku keseharian individu dapat mempengaruhi fungsi pernapasan. Status nutrisi,
gaya hidup, kebiasaan olahraga, kondisi emosional dan penggunaan zat-zat tertentu
secara tidak langsung akan berpengaruh pada pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh.

e. Lingkungan
Kondisi lingkungan juga dapat mempengaruhi kebutuhan oksigen. Kondisi lingkungan
yang dapat mempengaruhinya adalah :
1) Suhu lingkungan
2) Ketinggian
3) Tempat kerja (polusi)

1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem oksigen

Permasalahan yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi tidak terlepas dari
adanya gangguan yang terjadi pada sistim respirasi, baik pada anatomi maupun fisiologis
dari orga-organ respirasi. Permasalahan dalam pemenuhan masalah tersebut juga dapat
disebabkan oleh adanya gangguan pada sistem tubuh lain, seperti sistem kardiovaskuler
(Abdullah, 2014).
Gangguan respirasi dapat disebabkan oleh beberapa hal, seperti adanya peradangan,
obstruksi, trauma, kanker, degenerative, dan lain-lain.
Gangguan tersebut akan menyebabkan kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak terpenuhi
secara adekuat. Menurut Abdullah (2014) secara garis besar, gangguan pada respirasi
dikelompokkan menjadi tiga yaitu gangguan irama atau frekuensi, insufisiensi pernapasan
dan hipoksia, yaitu ;
a. Gangguan irama/frekuensi pernapasan
1) Gangguan irama pernapasan
a) Pernapasan Cheyne stokes

Pernapasan cheyne stokes merupakan siklus pernapasan yang amplitudonya

mula-mula dangkal, makin naik, kemudian menurun dan berhenti, lalu
pernapasan dimulai lagi dengan siklus yang baru. Jenis pernapasan Ini
biasanya terjadi pada klien gagal jantung kongestif, peningkatan tekanan
intrakranial, overdosis obat. Namun secara fisiologis jenis pernapasan ini,
terutama terdapat pada orang di ketinggian 12.000 – 15.000 kaki diatas
permukaan air laut dan pada bayi saat tidur.

b) Pernapasan Biot
 Pernapasan biot adalah pernapasan yang mirip dengan pernapasan cheyne
stokes, tetapi amplitudonya rata dan disertai apnea. Keadaan ini kadang
ditemukan pada penyakit radang selaput otak.

c) Pernapasan Kussmaul

Pernapasan kussmaul adalah pernapasan yang jumlah dan kedalamannya

meningkat dan sering melebihi 20 kali/menit. Jenis pernapasan ini dapat
ditemukan pada klien dengan asidosis metabolic dan gagal ginjal.

2) Gangguan frekuensi pernapasan

a) Takipnea

Takipnea merupakan pernapasan yang frekuensinya meningkat dan melebihi

jumlah frekuensi pernapasan normal.

b) Bradipnea

Bradipnea merupakan pernapasan yang frekuensinya menurun dengan jumlah

frekuensi pernapasan dibawah frekuensi pernapasan normal.

b. Insufisiensi pernapasan
Penyebab insufisiensi pernapasan dapat dibagi menjadi tiga kelompok utama yaitu ;

1) Kondisi yang menyebabkan hipoventilasi alveolus, seperti :

a) Kelumpuhan otot pernapasan, misalnya pada poliomyelitis, transeksi servikal.
b) Penyakit yang meningkatkan kerja ventilasi, seperti asma, emfisema, TBC,
dan lain-lain.
2) Kelainan yang menurunkan kapasitas difusi paru
a) Kondisi yang menyebabkan luas permukaan difusi berkurang misalnya
kerusakanjaringan paru, TBC, kanker dan lain-lain.
b) Kondisi yang menyebabkan penebalan membrane pernapasan, misalnya pada
edema paru, pneumonia, dan lainnya.
c) Kondisi yang menyebabkan rasio ventilasi dan perfusi yang tidak normal
dalam beberapa bagian paru, misalnya pada thrombosis paru.
3) Kondisi yang menyebabkan terganggunya pengangkutan oksigen dari paru-paru ke
jaringan
a) Anemia merupakan keadaan berkurangnya jumla total hemoglobin yang
tersedia untuk transfor oksigen.
 b) Keracunan karbon dioksida yang menyebabkan sebagian besar hemoglobin
menjadi tidak dapat mengangkut oksigen.
c) Penurunan aliran darah ke jaringan yang disebabkan oleh curah jantung yang
rendah.

c. Hipoksia
Hipoksia merupakan kondisi terjadinya kekurangan oksigen di dalam jaringan.
Hipoksia dapat dibagi kedalam empat kelompok yaitu hipoksemia, hipoksia
hipokinetik, overventilasi hipoksia, dan hipoksia histotoksik.

1) Hipoksemia

Hipoksemia merupakan kondisi kekurangan oksigen didalam darah arteri.

Hipoksemia terbagi menjadi dua jenis yaitu hipoksemia hipotonik (anoksia
anoksik) dan hipoksemia isotonic (anoksia anemik). Hipoksemia hipotonik terjadi
jika tekanan oksigen darah arteri rendah karena karbondioksida dalam darah tinggi
dan hipoventilasi. Hipoksemia isotonik terjadi jika oksigen normal, tetapi jumlah
oksigen yang dapat diikat hemoglobin sedikit. Hal ini dapat terjadi pada kondisi
anemia dan keracunan karbondioksida.

a) Hipoksia hipokinetik

Hipoksia hipokinetik merupakan hipoksia yang terjadi akibat adanya

bendungan atau sumbatan. Hipoksia hipokinetik dibagi menjadi dua jenis
yaitu hipoksia hipokinetik iskemik dan hipoksia hipokinetik kongestif.

b) Overventilasi hipoksia

Overventilasi hipoksia yaitu hipoksia yang terjadi karena aktivitas yang

berlebihan sehingga kemampuan penyediaan oksigen lebih rendah dari
penggunaannya.

c) Hipoksia histotoksik

Hipoksia histotoksik yaitu keadaan disaat darah di kapiler jaringan

mencukupi, tetapi jaringan tidak dapt menggunakan oksigen karena pengaruh
racun sianida. Hal tersebut mengakibatkan oksigen kembali dalam darah vena
dalam jumlah yang lebih banyak daripada normal (oksigen darah vena
meningkat).
d. Gangguan Oksigenasi Pada Pasien CHF
Congestif Heart Failure (CHF) merupakan kondisi dimana fungsi jantung sebagai
pompa untuk mengantarkan darah yang kaya oksigen ke tubuh tidak cukup untuk
memenuhi keperluan tubuh (Charles Reeves dkk dalam Wijaya Dan Putri, 2013).
Bagian jantung yang berperan dalam memompakan darah adalah otot jantung yang
memiliki serabut otot jantung (miokard). Serabut otot jantung memiliki kontraktil yang
memungkinkan akan meregang selama pengisisan darah (Somantri, 2009).

Mekanisme yang mendasari Heart Failure (HF) meliputi gangguan kemampuan

kontraktilitas jantung, yang menyebabkan curah jantung lebih dari curah jantung
normal. Konsep curah jantung yang baik dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV
di mana curah jantung (CO : Cardiac Output) dalah fungsi frekuensi jantung (HR :
Heart Rate) X volume sekuncup (SV : Stroke Volume). Frekuensi jantung adalah
fungsi sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan
mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme
kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka
volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan
curah jantung (Brunner & Suddarth, 2016).

Tetapi pada HF dengan masalah utama kerusakan dan kekakuan serabut otot jantung,
volume sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat dipertahankan.
Volume sekuncup merupakan jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi
tergantung pada tiga faktor; preload; kontraktilitas dan afterload. Preload, adalah
sinonim dengan hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah
yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh
panjangnya regangan serabut jantung. Kontraktilitas mengacu pada perubahan kekuatan
kontraktilitas yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang
serabut jantung dan kadar kalsium. Afterload mengacu pada besarnya tekanan ventrikel
yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang
ditimbulkan oleh tekanan arteriole (Brunner & Suddarth, 2016).

Kelainan pada kontraktilitas miokardium yang khas pada CHF akibat penyakit jantung
iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang efektif. Kontraktilitas
ventrikel kiri yang menurun mengurangi volume sekuncup, dan meningkatkan volume
residu ventrikel, dengan meningkatnya volume EDV (volume akhir diastolik) ventrikel,
terjadi peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri (LVEDP). Derajat
peningkatan tergantung pada kelenturan ventrikel. Dengan meningkatnya LVEDP,
terjadi pula peningkatan tekanan atrium kiri (LAP) karena atrium dan ventrikel
berhubungan langsung selama diastol. Peningkatan LAP diteruskan ke belakang ke
dalam pembuluh darah paru-paru, meningkatkan tekanan kapiler dan vena paru-paru.
Apabila tekanan hidrostatik anyaman kapiler paru-paru melebihi tekanan onkotik
pembuluh darah, akan terjadi transudasi cairan ke dalam intertitisial. Jika kecepatan
trandusi melebihi kecepatan darinase limfatik, akan terjadi edema interstisial.
Peningkatan tekanan lebih lanjut akan menyebabkan cairan merembes ke dalam alveoli
dan terjadilah edema paru yang ditandai dengan batuk dan napas pendek.
Meningkatnya tekanan vena sistemik dapat mengakibatkan edema perifer umum dan
penambahan berat badan (Price and Wilson, 2012).

Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat akibat peningkatan kronis tekanan vena paru.
Hipertensi pulmonalis meningkatkan tekanan terhadap ejeksi ventrikel kanan.
Serangkaian kejadian seperti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada
jantung kanan yang akhirnya akan menyebabkan edema dan kongesti sistemik (Price
and Wilson, 2012).

Menurut Brunner & Suddarth (2016), respon tubuh terhadap perubahan fisiologi pasien
CHF akibat adanya gangguan pada ventrikel yang akan memberikan respon tubuh yang
berbeda antara CHF kiri dengan CHF kanan

1) CHF kiri

Kongesti paru menonjol pada ventrikel kiri, kerena ventrikel kiri tidak mampu
memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru
menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru. Respon tubuh yang terjadi
meliputi dispnea, batuk, mudah lelah, denyut jantung cepat (takikardia) dengan
bunyi jantung S3, kecemasan dan kegelisahan.

a) Dispnea

Dispnea terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu

pertukaran gas. Dispnea bahkan dapat terjadi saat istirahat atau dicetuskan
oleh gerakan yang minimal atau sedang. Dapat terjadi Ortopnea, kesulitan
bernapas saat berbaring. Pasien yang mengalami ortopnea tidak akan mau
berbaring, tetapi akan menggunakan bantal agar bisa tegak di tempat tidur
atau duduk di kursi, bahkan saat tidur. Beberapa pasien hanya yang
mengalami ortopnea pada malam hari, suatu kondisi yang dinamakan
paroximal nokturnal dispnea (PND). hal ini terjadi bila pasien, yang
sebelumnya duduk lama dengan posisi kaki dan tangan di bawah, pergi
 berbaring ketempat tidur. Setelah beberapa jam cairan yang tertimbun di
ekstremitas yang sebelumnya berada di bawah mulai diabsorbsi, dan ventrikel
kiri yang sudah mulai terganggu, tidak mampu mengosongkan peningkatan
volume dengan adekuat. Akibatnya, tekanan dalam sirkulasi paru meningkat
dan lebih lanjut, cairan akan berpindah ke alveoli.

b) Batuk

Batuk yang berhubungan dengan gagal ventrikel kiri bisa kering dan tidak
produktif, tetapi yang tersering adalah batuk basah, yaitu batuk yang
menghasilkan sputum berbusa dalam jumlah banyak, yang kadang disertai
bercak darah.

c) Mudah lelah

Mudah lelah terjadi kaibat curah jantung yang kurang menghambat jaringan
dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa
katabolisme. Juga terjadi akibat meningkatya energi yang digunakan untuk
bernapas dan insomnia yang terjadi akibat distres pernapasan dan batuk.

d) Kegelisahan dan kecemasan

Kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan,

stress akibat kesakitan bernapas dan pengetahuan bahwa jantung tidak
berfungsi dengan baik. Begitu terjadi kecemasan,terjadi juga dispnea, yang
pada akhirnya memperberat kecemasan, dan akan mengganggu pola istirahat
dan aktivitas sehari-hari.

2) CHF kanan

Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan
perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan
volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah
yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Respon tubuh yang tampak
meliputi edema ekstremitas bawah (edema dependen), yang biasanya merupakan
pitting edema, pertambahan berat badan, hepatomegali (pembesaran hepar),
distensi vena leher, asites (penimbunan cairan di dalam rongga peritoneum),
anoreksi dan mual, nokturia dan lemah.

1) Edema
 Edema dimulai pada kaki dan tumit (edema dependen) dan secara bertahap
bertambah ke atas tungkai dan paha pada akhirnya ke genetalia eksterna dan
tubuh bagian bawah. Edema sakral sering jarang terjadi pada pasien yang
berbaring lama, karena daerah sakral menjadi daerah yang dependen. Pitting
edema, adalah edema yang akan tetap cekung bahkan setelah penekanan
ringan dengan ujung jari, baru jelas terlihat setelah terjadi retensi cairan
paling tidak sebanyak 4,5 kg (10 lb).

2) Hepatomegali

Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi
akibat pembesaran vena di hepar. Bila proses ini berkembang, maka tekanan
dalam pembuluh portal menigkat sehingga cairan terdorong keluar rongga
abdomen, suatu kondisi yang disebut dengan asites. Pengumpulan cairan
dalam rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma dan
distres pernapasan.

3) Anoreksia

Anoreksia (hilangnya selera makan) dan mual terjadi akibat pembesaran vena
dan stasis vena di dalam rongga abdomen.

4) Nokturia

Nokturia atau rasa ingin BAK pada malam hari, terjadi karena perfusi renal
didukung oleh posisi penderita pada saat berbaring. Diuresis terjadi paling
sering pada malam hari karen acurah jantung akan membaik dengan istirahat.

5) Lemah

Lemah yang menyertai HF sisi kanan disebabkan kerena menurunnya curah

jantung, gangguan sirkulasi, dan pembuangan produk sampah katabolisme
yang tidak adekuat dari jantung.

B. Rencana asuhan klien dengan gangguan kebutuhan oksigen

2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat Keperawatan
a. Pengkajian Keperawatan
Menurut Brunner & Suddarth (2016), pengkajian keperawatan untuk pasien
gagal jantung berfokus pada pemantauan keefektifan terapi dan kemampuan
pasien untuk memahami dan menjelaskan strategi manajemen diri. Tanda dan
gejala kongesti paru dan kelebihan beban cairan harus segera dilaporkan yang
akan mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen atau timbulnya masalah
oksigenasi. Pengkajian keperawatan pada pasien gagal jantung dengan masalah
oksigenasi meliputi :
1) Identitas Klien
Identitas klien yang perlu dikaji meliputi nama, jenis kelamin, tanggal lahir,
nomor register, usia, agama, alamat, status perkawinan, pekerjaan, dan
tanggal masuk rumah sakit.
Berdasarkan risiko CHF, kejadian penyakit ini akan meningkat pada orang
lanjut usia (lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan.
Kondisi ini akan menyebabkan jantung tidak mampu memompakan
darah secara adekuat yang akan mempengaruhi kebutuhan akan oksigen
(Kasron, 2012).

2) Identitas Penanggungjawab
Identitas penanggungjawab yang perlu dikaji meliputi nama, umur,
pekerjaan, alamat, dan hubungan dengan klien.

3) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Gejala yang menjadi keluhan utama pada pasien CHF adalah sesak
napas saat pasien beristirahat atau berbaring diatas tempat tidur (Sibuea
dkk, 2009). Keluhan utama lain yang biasa muncul pada pasien dengan
gangguan kebutuhan oksigen dan karbondioksida antara lain batuk,
peningkatan produksi sputum, dispnea, hemoptisis, wheezing, stridor,
dan chest pain (Somantri, 2009).

b) Riwayat Kesehatan sekarang

Keluhan yang muncul pada pasien CHF dengan masalah gangguan
kebutuhan oksigen pada saat dikaji adalah adanya sesak napas yang
akan menggangu proses tidur, kesulitan makan karena sesak napas,
 sesak napas saat beraktivitas serta munculnya rasa cemas karena sesak
napas .

c) Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya klien dengan penyakit gagal jantung (CHF) memiliki
kebiasan atau pola hidup yang kurang sehat seperti gaya hidup
merokok atau terpapar polusi udara, adanya riwayat penyakit jantung
yang akan dapat mengindikasikan adanya gangguan pada fungsi
pernapasan (Somantri, 2009).

Tingkat kesehatan klien dimasa lalu juga menentukan ada atau tidaknya
masalah oksigenasi. Pada seseorang yang sehat, sistem kardiovaskuler
dan pernapasan secara normal menyediakan oksigen bagi
kebutuhan tubuh. Pada penyakit kardiovaskuler, hal ini sering kali
berdampak terhadap pengangkutan oksigen ke sel tubuh, sedangkan
penyakit sistem pernapasan dapat mempengaruhi oksigenasi dalam
darah (Somantri, 2009).

d) Riwayat Kesehatan Keluarga

Perlu dikaji adanya riwayat keluarga yang memiliki penyakit keturunan
seperti adanya riwayat jantung, hipertensi, DM, dan gagal ginjal,
karena penyakit CHF ini merupakan salah satu penyakit keturunan.

4) Pola Aktivitas Sehari-hari

Menurut Wijaya dan Putri (2013), pola aktivitas yang perlu dikaji pada
pasien CHF dengan masalah gangguan oksigenasi meliputi :
a) Pola nutrisi dan metabolisme
Biasanya pada pasien CHF mengalami kesulitan dan masalah dalam
pemenuhan kebutuhan nutrisi karena adanya sesak napas saat makan.
b) Pola eliminasi
Biasanya pada pasien CHF didapatkan pola berkemih yang menurun,
urine yang berwara gelap, berkemih malam hari (nokturia), dan bisa
terjadi diare ataupun konstipasi.
c) Pola istirahat dan tidur
 Biasanya klien mengalami sulit tidur dan juga istirahat karena adanya
sesak napas yang ditandai dengan kondisi pasien yang gelisah dan
sering terbangun.
d) Pola aktivitas dan latihan
Biasanya klien mengalami keletihan atau kelelahan terus menerus
sepanjang hari, serta sesak napas saat melakukan aktivitas.

2.1.2 Pemeriksaan fisik

Menurut Saputra (2013), pemeriksaan fisik pada masalah kebutuhan oksigenasi
meliputi empat teknik, yaitu inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi. Dari
pemeriksaan ini dapat diketahui antara lain adanya pembengkakan, pola napas yang
tidak normal, atau suara napas yang tidak normal. Pemeriksaan ini dilakukan dengan
cara memeriksa seluruh anggota tubuh (head to toe).
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011), hasil pemeriksaan fisik yang biasa ditemukan
terkait pasien dengan gangguan oksigenasi adalah :
a. Keadaan umum : Biasanya pasien gelisah karena sesak napas
b. Tingkat kesadaran : Biasanya Composmentis sampai terjadi penurunan
kesadaran
c. TTV :
1) BP : Biasanya terjadi hipotensi atau hipertensi
2) RR : Takipnea
3) P : Takikardia
4) T : Bisa terjadi hipotermia atau hipertermia
d. Kepala : Normachepal
e. Mata : Biasanya konjungtiva anemis (karena anemia),
konjungtiva sianosis (karena hipoksemia),
konjungtiva terdapat pethecial (karena emboli lemak
atau endokarditis), kondisi sklera tergantung dengan
kondisi hati yang baik atau tidak.
f. Mulut dan bibir : Biasanya membran mukosa sianosis, bibir kering,
bernapas dengan mengerutkan mulut.
g. Hidung : Biasanya hidung sianosis, bernapas dengan
menggunakan cuping hidung.
h. Telinga : telinga sianosis, sejajar dengan kantus mata.
i. Leher : ada distensi atau bendungan pada vena jugularis, bisa
terjadi pembesaran kelenjar getah bening.
j. Kulit : Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran
darah perifer), sianosis secara umum (hipoksemia),
penurunan turgor (dehidrasi), edema, edema
periorbital.
k. Thoraks :
1) Paru-paru
a) Inspeksi : Retraksi dinding dada (karena peningkatan aktivitas
pernapasan, dispnes, atau obstruksi jalan napas), pergerakan tidak
simetris antara dada kiri dan dada kanan.
b) Palpasi : Taktil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara
melewati saluran/rongga pernapasan).
c) Perkusi : Bunyi perkusi bisa resona, hiperresonan, dullness .
d) Auskultasi : Suara napas bisa normal (vesikuler, bronkovesikuler,
bronchial) atau tidak normal (crackles, ronkhi, wheezing, friction rub).
2) Jantung
a) Inspeksi : Adanya ketidaksimetrisan pada dada, adanya jaringan parut
pada dada, iktus kordis terlihat.
b) Palpasi : Takikardia, iktus kordis teraba kuat dan tidak teratur serta
cepat.
c) Perkusi : Bunyi jantung pekak, batas jantung mengalami pergeseran
yang menunjukkan adanya hipertrofi jantung.
d) Auskultasi : Bunyi jantung irregular dan cepat, adanya bunyi jantung
S3 atau S4.
l. Abdomen
1) Inspeksi : Perut klien tampak edema, ada perubahan warna kulit, kulit
tampak kering.
2) Auskultasi : Bising usus dalam batas normal.
3) Palpasi : Adanya distensi abdomen, terdapat hepatomegali dan
splenomegali.
4) Perkusi : Bunyi pekak karena adanya asites
m. Genitalia dan anus : Klien dengan CHF biasanya akan mengalami masalah
dalam proses eliminasi (BAB dan BAK) sehingga
pasien harus dipasang kateter.
n. Ekstremitas : Jari dan kuku sianosis, CRT > 2 detik, akral teraba
dingin, edema pada tungkai, ada clubbing finger.
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
a. Elektrokardiografi (EKG)
Kelainan EKG yang ditemukan pada pasien CHF adalah:
1) Sinus takikardia
2) Sinus bradikardia
3) Atrial takikardia / futer / fibrilasi
4) Aritmia ventrikel
5) Iskemia / infark
6) Gelombang Q menunjukkan infark sebelumnya dan kelainan segmen ST
menunjukkan penyakit jantung iskemik
7) Hipertrofi ventrikel kiri dan gelombang T terbalik menunjukkan stenosis
aorta dan penyakit jantung hipertensi
8) Blok atrioventikular
9) Mikrovoltase
10) Left bunddle branch block (LBBB) kelainan segmen ST/T menunjukkan
disfungsi ventrikel kiri kronis
11) Deviasi aksis ke kanan, right bundle branch block, dan hipertrofi kanan
menunjukkan disfungsi ventrikel kanan
b. Ekokardiografi
Gambaran yang aling sering ditemukan pada CHF akibat penyakit jantung
iskemik, kardiomiopati dilatasi, dan beberapa kelainan katup jantung adalah
dilatasi ventrikel kiri yang disertai hipokinesis seluruh dinding ventrikel

c. Rontgen Toraks
Foto rontgen toraks posterior-anterior dapat menunjukkan adanya hipertensi
vena, edema paru, atau kardiomegali. Bukti yang menunjukkan adanya
peningkatan tekanan vena paru adalah adanya diversi aliran darah ke daerah atas
dan adanya peningkatan ukuran pembuluh darah.

Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia, (2015)

abnormalitas foto toraks yang ditemukan pada pasien CHF:

1) Kardiomegali
2) Hipertrofi ventrikel
3) Kongesti vena paru
4) Edema intertisial
 5) Efusi pleura
6) Infiltrat paru
d. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan gas darah
arteri, oksimetri, dan pemeriksaan darah lengkap (Saputra, 2013).

Abnormalitas pemeriksaan laboratorium yang ditemukan pada pasien CHF:

1) Abnormalitas analisa gas darah

(a) PH (7,35-7,45)

(b) PO2 (80-100 mmHg)

(c) PCO2 (35-45 mmHg)

(d) HCO3 (22-26 mEq/L)

2) Peningkatan kreatinin serum ( > 150 μ mol/L)

3) Anemia ( Hb < 13 gr/dl pada laki-laki, < 12 gr/dl pada perempuan)
4) Hiponatremia ( < 135 mmol/L)
5) Hipernatremia ( > 150 mmol/L)
6) Hipokalemia ( < 3,5 mmol/L)
7) Hiperkalemia ( > 5,5 mmol/L)
8) Hiperglikemia( >200 mg/dl)
9) Hiperurisemia ( > 500 μ mmol/L)
10) BNP ( < 100 pg/ml, NT proBNP < 400 pg/ml)
11) Kadar albumin tinggi ( > 45 g/L)
12) Kadar albumin rendah ( <30 g/L)
13) Peningkatan transaminase
14) Peningkatan troponin
15) Tes tiroid abnormal
16) Urinalisis
17) INR > 2,5
18) CRP > 10 mg/L
19) Leukositosis nuetrofilik
(Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia, 2015).

2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan O 2 yang tidak adekuat.
2.2.1 Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.
2.2.2 Batasan karakteristik :
a. Penurunan tekanan ekspirasi
b. Penurunan tekanan inspirasi
c. Pernapasan cuping hidung
d. Pola napas abnormal
1. Takipnea
2.2.3 Faktor yang berhubungan
a. Ansietas
b. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
c. Hiperventilasi

Diagnosa 2 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

2.2.1 Definisi : kelebihan atau defisit oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada
membran alveolar-kapiler.
2.2.2 Batasan karakteristik :

a. Pola pernapasan abnormal (mis; kecepatan, irama, kedalaman)

b. Tekanan parsial oksigen dalam darah arteri (PaO2) abnormal
c. Tekanan parsial karbon dioksida dalam darah arteri (PaCO2) abnormal
d. pH arteri abnormal
e. Saturasi oksigen abnormal
f. Dispnea pada saat istirahat
g. Sianosis
2.2.3 Faktor yang berhubungan : Perubahan membran alveolar-kapiler

Diagnosa 3 : Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2.2.1 Definisi : ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dan saluran napas

untuk mempertahankan bersihan jalan napas.

2.2.2 Batasan Karakteristik :

a. Batuk yang tidak efektif

b. Dispnea
c. Gelisah
d. Perubahan frekuensi napas
e. Perubahan pola napas
f. Sianosis
g. Sputum dalam jumlah yang berlebihan
h. Suara napas tambahan
2.3 Perencanaan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Ketidakefektifan pola napas a) Respiratory status: Ventilation Oxygen Therapy
1) Mendemonstrasikan batuk a) Periksa mulut, hidung, dan sekret
Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak efektif dan suara napas yang trakea
memberi ventilasi adekuat. bersih, tidak ada sianosis dan b) Pertahankan jalan napas yang paten
dyspneu (mampu c) Mengajarkan batuk efektif
Batasan Karakteristik : mengeluarkan sputum, mampu d) Atur peralatan oksigenasi
a) Penurunan tekanan ekspirasi bernapas dengan mudah, tidak
e) Monitor aliran oksigen sesuai indikasi
b) Penurunan tekanan inspirasi ada pursed lips)
dan konsentrasi yang diberikan
c) Pernapasan cuping hidung f) Pertahankan posisi pasien
b) Respiratory status: Airway
d) Pola napas abnormal g) Observasi tanda-tanda
patency
e) Takipnea hipoventilasi
1) Menunjukkan jalan napas yang
h) Monitor adanya kecemasan pasien
paten (klien tidak merasa
Faktor yang Berhubungan : terhadap oksigenasi
tercekik, irama napas, frekuensi
a) Ansietas
pernapasan dalam rentang
b) Posisi tubuh yang menghambat Vital Sign Monitoring
normal, tidak ada suara napas
ekspansi paru a) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
abnormal)
c) Hiperventilasi b) Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk, dan berdiri
d) Vital Sign Status
1) Tanda-tanda vital dalam c) Auskultasi TD pada kedua lengan dan
rentang normal (tekanan bandingkan
d) Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
 darah, nadi, pernapasan) selama, dan setelah aktivitas
e) Monitor kualitas dari nadi
f) Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
g) Monitor pola pernapasan abnormal
h) Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
i) Monitor sianosis perifer
j) Monitor adanya cushling triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
k) Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
2 Gangguan pertukaran gas a) Respiratory status: ventilation Respiratory Monitoring
1) Mendemonstrasikan batuk a) Monitor pola napas, irama, kedalaman
Definisi: kelebihan atau defisit oksigenasi efektif dan suara napas yang dan usaha napas
dan/atau eliminasi karbondioksida pada bersih, tidak ada sianosis dan b) Perhatikan gerakan dan
membran alveolar-kapiler. dypsneu (mampu kesimetrisan, menggunakan otot
mengeluarkan sputum, mampu bantu, dan adanya retraksi otot
Batasan Karakteristik: bernapas dengan mudah, tidak intercostals dan supraclavicular
a) Pola pernapasan abnormal (mis; ada pursed lips) c) Monitor bunyi napas, misalnya
kecepatan, irama, kedalaman) mendengkur
b) Tekanan parsial oksigen dalam darah b) Vital sign status d) Monitor pola napas
 arteri (PaO2) abnormal 1) Tanda-tanda vital dalam e) Catat lokasi trakea
c) Tekanan parsial karbon dioksida dalam rentang normal f) Auskultasi bunyi napas, catat
darah arteri (PaCO2) abnormal peningkatan ventilasi

d) pH arteri abnormal g) Monitor saturasi oksigen

e) Saturasi oksigen abnormal h) Monitor kemampuan pasien dalam
f) Dispnea pada saat istirahat batuk efektif

g) Sianosis Oxygen Therapy

a) Periksa mulut, hidung, dan sekret
Faktor yang Berhubungan: trakea

a) Perubahan membran alveolar-kapiler b) Pertahankan jalan napas yang paten

c) Atur peralatan oksigenasi
d) Monitor aliran oksigen
e) Pertahankan posisi pasien
f) Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
g) Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring
a) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b) Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk, dan berdiri
c) Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
d) Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
e) Monitor kualitas dari nadi
f) Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
g) Monitor pola pernapasan abnormal

h) Monitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit
i) Monitor sianosis perifer
j) Monitor adanya cushling triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
k) Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
3 Ketidakefektifan bersihan jalan napas a) Respiratory status: ventilation Respiratory Monitoring
1) Mendemonstrasikan batuk a) Monitor pola napas, irama, kedalaman
Definisi: ketidakmampuan membersihkan efektif dan suara napas yang dan usaha napas
sekresi atau obstruksi dan saluran napas untuk bersih, tidak ada sianosis dan b) Perhatikan gerakan dan
mempertahankan bersihan jalan napas. dyspneu (mampu kesimetrisan, menggunakan otot
mengeluarkan sputum, mampu bantu, dan adanya retraksi otot
Batasan Karakteristik: bernapas dengan mudah, tidak intercostals dan supraclavicular
a) Batuk yang tidak efektif ada pursed lips) c) Monitor bunyi napas, misalnya
b) Dispnea mendengkur
c) Gelisah b) Respiratory status: airway d) Monitor pola napas
d) Perubahan frekuensi napas patency e) Catat lokasi trakea
e) Perubahan pola napas 1) Menunjukkan jalan napas yang f) Auskultasi bunyi napas, catat
paten (klien tidak merasa peningkatan ventilasi
f) Sianosis
tercekik, irama napas, g) Monitor saturasi oksigen
g) Sputum dalam jumlah yang berlebihan
frekuensi pernapasan
h) Suara napas tambahan h) Monitor kemampuan pasien dalam
dalam rentang normal, tidak
batuk efektif
ada suara napas abnormal)
i) Memberikan bronkodilator bila
perlu
Faktor yang Berhubungan: 2) Mampu mengidentifikasi dan j) Keluarkan sekret dengan batuk
a) Obstruksi jalan napas mencegah faktor yang atau suction.
b) Eksudat dalam alveoli menghambat jalan napas)

c) Sekresi yang tertahan.

C. Daftar Pustaka
Abdullah. 2014. Kebutuhan Dasar Manusia Untuk Mahasiswa Keperawatan.

Jakarta : Trans Info Media

Asmadi. Editor Eka Anisa Mardella. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan
Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : salemba Medika.

American Heart Association (AHA). 2016 Heart Failure (Understand Your Risk for
Heart Failure). . Diambil dari :
http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/heartFailure/CusesAndRiskF
orheartFailure/Understand-Your-Risk-for-Heart-Failure . (21 Januari 2017).

Ambarwati, Fitri Respati. 2014. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta : Dua
Satria Offset.Ernawati. 2012. Konsep dan Aplikasi Keperawatan Dalam
Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : TIM.

Atoilah, Elang Mohamad dan Engkus Kusnadi. 2013. Askep pada Klien dengan
Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia. Garut : In Media.

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013.

Riset Kesehatan Dasar Riskesdas 2013. Diambil dari :
http://www.litbang.depkes.go.id/sites/download/rkd2013/Laporan_Rikesdas
2013.PDF. (21 Januari 2017).
Brunner and Suddarth. 2016. Keperawatan Medikal Bedah ed. 12. Jakarta : EGC.
Bulecheck, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC).

Singapore : Elsevier.

Ernawati. 2012. Buku Ajar Konsep dan Aplikasi Keperawatan dalam Pemenuhan
Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : TIM.

Hidayat, Aziz Alimul. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep
dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Ihdaniyati, Inayah A & Arifah, Siti. 2009. Hubungan Tingkat Kecemasan dengan
Mekanisme Koping Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif di RSU Pandan Arang
 Boyolali. Diambil dari : http://fmipa.umri.ac.id/wp-
content/uploads/2016/06/geni-lismawati-T-Kecemasan-dan-Mekanisme- koping-
pada-gagal-jantung.pdf. (7 Juni 2017).

Kasron. 2012. Kelainan dan Penyakit Jantung : Pencegahan Serta

Pengobatannya. Yogyakarta : Nuha Medika.

Moorhead, Sue, dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Singapore :

Elsevier.

NANDA International. 2015. NANDA International Inc. Diagnosa Keperawatan: Definisi

& Klasifikasi 2015-2017 (Budi Anna Keliat, et al, Penerjemah). Jakarta: EGC.

Nursalam. 2011. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan

Pedoman Skripsi, Tesis, dan Instrumen Penelitian Keperawatan Edisi 2. Jakarta:
Salemba Medika.

Perry, Potter. 2012. Fundamentals of Nursing : Fundamental Keperawatan, Buku 3 Edisi

7. Jakarta : Salemba Medika.

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. 2015. Pedoman Tatalaksana

Gagal Jantung. Edisi Pertama. Jakarta. Diakses tanggal 4 April 2017.

Price, Slvia A, and Lorraine M.Wilson. 2012. Patofisiologi. Jakarta : EGC

Profil RSUP Dr. M. Djamil Padang. 2014. 10 Penyakit Terbanyak Rawat Inap Tahun
2014. Diambil dari : http://www.rsdjamil.co.id/pages/10-penyakit- terbanyak-
rawat-inap-tahun-2014. (16 Maret 2017).

Saputra, Lyndon. 2013. Catatan Ringkas : Kebutuhan Dasar Manusia.

Tanggerang Selatan : Binarupa aksara publisher.

Sibuea, W. Herdin, dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : PT Rineka Cipta.
Somantri, Irman. 2009. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan

Sistem Pernapasan, Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika.

Sugiyono. 2016. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung : Alfabeta.
Suwartika, Ira & Cahyati, Peni. 2015. Analisis Faktor yang Berpengaruh Terhadap
Kualitas Tidur Pasien Gagal Jantung di RSUD Kota Tasikmalaya.
Diambil dari :
http://jurnal.unai.edu/index.php/jsk/oai?metadataPrefix=oai_dc&verb=ListR
ecords. (7 Juni 2017).

Tarwoto & Wartonah. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medik
 FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM PROFESI NERS STIKES BULELENG

2020-2021

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : “I K N” Jenis Kelamin :L
No.RM : 03.93.72
Usia : 57 Tahun
Tgl.MRS : 31 April 2021
Tgl.Pengkajian : 10 Mei 2021
Alamat/ telp. : BD Tihingan Kangin Desa Bebandem, Kec Bebandem,
Karangasem
Status Pernikahan : sudah kawin
Agama : Hindu
Suku : Bali
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Petani
Lama Bekerja : ≥20 Tahun
Sumber Informasi : Wawancara, Observasi, dan Rekam Medis Pasien
Kontak Keluarga Dekat : 085253871645

B. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Px mengeluh sesak 2 hari yang lalu (29 April 2021), serta
batuk sejak dua hari lalu (29 April 2021)
Saat Pengkajian : Pasien mengeluh batuk dan sesak mulai berkurang

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, diperiksakan ke fasilitas kesehatan
seperti puskesmas dan bidan setempat.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit yang pernah dialami : Pnemonia
1) Kecelakaan : Tidak
2) Operasi : Tidak
3) Alergi Obat : Tidak
 4) Alergi makanan : Tidak
5) Alergi lain-lain : Tidak
6) Merokok : Tidak
7) Alkohol : Tidak
8) Kopi : Ya, 2 – 3 hari sehari
9) Lain-lain : Tidak
10) Obat-Obat : CPG, Simvastatin, Dygoxin, Spironolacton
E. Riwayat Keluarga
F. Pola Kativitas

No Aktivitas SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 1
2 Berpakaian 1 1
3 Berdandan 1 1
4 Toileting 1 1
5 Berpindah 1 1
6 Berjalan 1 1
7 Naik Tangga 3 3

G. Pola Nutrisi dan Metabolik

No Pola Nutrisi SMRS MRS

1 Jenis Makanan Bebas Bubur Saring rendah
garam
2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
teratur teratur
3 Porsi yang dihabiskan
4 Komposisi menu
5 Pantangan Tidak Ada , Rendah garam
6 Nafsu Makan normal normal
7 Fluktuasi BB 6 bln 1-3 kg Tidak ada
terakhir
8 Sukar Menelan tidak tidak
9 Riw.penyembuhan normal normal
luka

H. Pola Eliminasi

No Pola Nutrisi SMRS MRS

Buang Air Besar

1 Frekuensi 1 x/hari 1-2 x/hari

2 Konsistensi feces
Lunak Lunak
3 Warna

4 Bau Kuning/Coklat Kuning/Coklat

5 Kesulitan BAB
bau khas feses bau khas feses
6 Upaya mengatasi

Tidak Tidak

- -
Buang Air Kecil

1 Frekuensi 3-5 x/hari 3-5 x/hari

2 Jumlah
1000-1500CC 1000-1500CC
3 Konsistensi feces

4 Warna Lunak Lunak

5 Bau
Kuning/Coklat Kuning/Coklat
6 Kesulitan BAK

7 Upaya mengatasi bau khas urine bau khas urine

Tidak Tidak
 - -

I. Pola Tidur Istirahat

No Pola Nutrisi SMRS MRS

1 Tidur siang Jam 11 -12 siang Jam 10 – 13 siang
nyaman nyaman

2 Tidur malam

Jam 20-05 Jam 20-05

3 Kebiasaan nyaman nyaman
sebelum
4 tidur
tidak ada tidak ada
5 Kesulitan
tidur

6 Upaya mengatasi

Tidak ada Tidak ada

- -

J. Pola Kebersihan Diri

No Pola Nutrisi SMRS MRS

1 Mandi 1x/hari 1x/hari

2 Handuk
Ya, Pribadi Ya, Pribadi
 3 Keramas Jam 20-05
nyaman
4 Gosok gigi
2x/seminggu 2x/seminggu
5 Kesulitan

1-2x /hari 1-2x /hari

6 Upaya mengatasi

Tidak ada Tidak ada

- -

K. Pola Toleransi-Koping Stress

a. Pengambil keputusan
b. Masalah utama terkait
dengan perawatan di RS /
penyakit
c. Hal yang biasa dilakukan
: sendiri ( untuk menentukan makanan yang akan
dimakan) / Dibantu orang lain ( menentukan
tempat pengobatan)
: biaya pengobatan ditanggung oleh JKN KIS,
perawatan diri dibantu sebagian oleh keluarga

jika mengalami stress/

masalah : pasien hanya bercerita dengan keluarga

d. Harapan setelah menjalani

perawatan : segera sembuh dan keluhan berkurangh

e. Perubahan yang dirasakan

 setelah sakit : cepat lemas dan beberapa aktivitas berkurang.

L. Pola Peran Hubungan

a. Peran dalam keluarga : sebagai orang tua yang sudah memiliki anak
dewasa

b. Sistem pendukung : istri / anak / tetangga / teman / saudara

c. Masalah peran/ hubungan

dengan keluarga selama

perawatan di RS : tidak ada

d. Upaya untuk mengatasi : -

M. Pola Komunikasi
a. Bahasa utama : bahasa daerah bali

b. Bicara : normal dan mengerti pembicaraan orang lain

c. Tempat tinggal : bersama orang keluarga

d. Penghasilan keluarga : 1 Juta – 1,5 jt

N. Pola Seksualitas
a. Masalah hubungan seksual
selama sakit : tidak ada
b. Upaya mengatasi : -

O. Pola Nilai & Kepercayaan

a. Apakah Tuhan, agama
penting untuk anda : ya
b. Kegiatan agama yang
dilakukan selama di RS : berdoa dari tempat tidur
P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : E4V5M6
c. TTV :
1) Nadi : 86 x /menit
2) Suhu : 36,40C
3) Pernafasan : 32x/menit
4) Sp. O2 : 98 %
5) TD : 134/80 mm HG

2. Kepala & Leher

a. Kepala
1) Keluhan : pusing (-), sakit kepala (-), migren (-)
2) Inspeksi : normal, tidak ada benjolan, Distribusi
a) rambut : rambut merata berwarna hitam campur putih
b) warna kulit

kepala : warna sesuai dengan warna kulit sawo matang

c) kebersihan
kulit kepala : kulit kepala bersih
3) Palpasi :
a) Krepitasi : tidak ad akrepitasi
b) Nyeri Tekan : tidak ada nyeri tekan
b. Mata
1) Inspeksi :
a) Bentuk : normal, simetris
b) Konjunctiva
anemis : (-) ka/(-)ki
sclera : normal warna putih
icterik : (-) ka/(-)ki
Palpebra : edema : (-) ka/(-)ki ; lesi : (-)ka/(-)ki
Perdarahan : (-)ka/(-)ki
Pupil : (-) ka/(-)ki reaksi thd cahaya : normal
isokoor : (-) ka /(-) ki
c) Tanda peradangan : - /-
 d) Fungsi penglihatan : baik
e) Penggunaan alat bantu :tidak
c. Hidung
1) Inspeksi : Bentuk (normal), warna : sesuai warna kulit
2) Perdarahan : -/-
3) Palpasi : nyeri tekan (-)
d. Mulut dan tenggorokan

1) Inspeksi :
a) Warna bibir : normal /

b) Mukosa bibir : lembab

c) Mukosa dalam : kemerahan
d) Gigi : utuh
e) Gusi : normal
f) Lidah : normal
g) Warna lidah : kemerahan

2) Pembengkakan tonsil : -
3) Sakit Tenggorokan : -
4) Gangguan Bicara : -

e. Telinga

Inspeksi

Bentuk : simetris

Warna :sesuai dengan warna kulit

Posisi : Sejajar

Perdarahan : -, massa : -

Serumen : +, warna keruh

Aroma : tidak berbau

Palpasi :

Nyeri :-
f. Leher
Inspeksi /Palpasi :
Kekakuan :-
Pembesaran Kelenjar : -
Nyeri :
g. Dada
1) Inspeksi

Bentuk dada : simetris

Warna kulit dada : sesuai warna kulit

Kondisi kulit dada : Normal

Ekspansi dinding dada : simetris

Tanda peradangan : tidak ada

Otot bantu nafas : tidak ada

retraksi suprasternal : tidak ada

2) Palpasi :

Massa abnormal : -

Krepitasi : -

Nyeri tekan : -

3) Auskultasi
JANTUNG
Pulmonal : vesikuler
BJ abnormal : -
PARU :
Suara nafas : normal
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing :-
Rhonki : -
Rales :-
Crakles : -
 4) Perkusi
JANTUNG : Pekak

Batas jantung : normal

PARU :sonor
h. Payudara & Ketiak
Inspeksi :
Ukuran & bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Kondisi kulit : bersih
Palpasi :
Edema : -
Massa abnormal : -
Nyeri : -

i. Abdomen
1) Inspeksi :
Bentuk : normal
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : -
kondisi kulit : normal
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : -
Edema : -
Nyeri tekan : -
Massa abnormal : -
2) Auskultasi:
Bising usus : -.
Perkusi :tympani

j. Genetalia
Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih
Penis : normal
Orificium uretra : rabas
Skrotum : normal
Canal inguinal : normal
k. Rectum & Anus
Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal
Hemoroid : -
Palpasi (rectal tusse) :
Massa abnormal : -
Nodul : -
Nyeri : -
Pembesaran prostat : -
l. Ekstermitas
Kontraktur : -
Deformitas: -
Edema : -
Nyeri / nyeri tekan :- /
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/
Trisep : + / ++/ +++/
Patella : + / ++/ +++/
Achiles : + / ++/ +++/
Plantar (babinski ) : / -
m. Kulit &Kuku
Kulit : tidak ada tanda kemerahan, edema tidak,kesi tidak ada
Warna : normal ....................................................
Tekstur : kasar
Jaringan parut : -
Turgor : elastis
Suhu (akral) : hangat

Kuku :
Warna : merah muda sampai putih pada ujung
Cappilary Refill Time (CRT) : < 2 dtik
Bentuk : normal
Q. Pemeriksaan Penunjang
1. Elektrokardiografi

2. Pemeriksaan Lab Kimia Klinik

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Analisa Data Rumusan Diagnosa

Masalah Keperawatan
1. DS. : pasien mengatakan Ketidakefektifan Ketidakefektifan
sesak amsih dirasakan, pola nafas pola nafas tidak
DO : pasien tampak lemas dan efektif
pasien memegang dada, pasien berhubungan
terpasang O2 d/ Nassal Canule dengan
8 LPM, RR 32 x/menit, kelemahan ototo
Saturasi 97% pernafasan
2 DS : pasien mengatakan batuk Bersihan jalan Ketidakefektifaan
DO : pasien terlihat batuk dan nafas tidak bersihan jalan
berusaha mengeluarkan efektif nafas
dahak, RR 24 x/menit, berhubungan
saturasi 97%. batuk yang tidak
efektif dan
perubahan pola
nafas

Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan ototo
pernafasan ditandai dengan pasien mengatakan sesak amsih dirasakan, serta
pasien tampak lemas dan pasien memegang dada, pasien terpasang O2 d/ Nassal
Canule 8 LPM, RR 32 x/menit, Saturasi 97%
2. Ketidakefektifaan bersihan jalan nafas berhubungan batuk yang tidak efektif
dan perubahan pola nafas ditandai dengan pasien mengatakan batuk dan pasien
terlihat batuk serta berusaha mengeluarkan dahak, RR 24 x/menit, saturasi
97%.
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

(NOC) (NIC)

1. Ketidakefektifan pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Oxygen Therapy Meberikan
efektif berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam a. Periksa mulut, hidung, dan sekret oksigen terapi
kelemahan otot pernafasan ditandai diharapkan jalan nafas trakea secara adekuat
dengan pasien mengatakan sesak pasien bersih kembali b. Pertahankan jalan napas yang paten dapat
amsih dirasakan, serta pasien dengan outcome : c. Atur peralatan oksigenasi memperbaiki dan
tampak lemas dan pasien memegang a. Respiratory status: menyediakan
d. Monitor aliran oksigen sesuai indikasi
dada, pasien terpasang O2 d/ Nassal Airway patency kebutuhan
dan konsentrasi yang diberikan
Canule 8 LPM, RR 32 x/menit, Menunjukkan jalan oksigen yang
e. Pertahankan posisi pasien
Saturasi 97% napas yang paten (klien adekuat serta
f. Observasi tanda-tanda
tidak merasa tercekik, mencegah
hipoventilasi
irama napas, frekuensi perburukan
g. Monitor adanya kecemasan pasien
pernapasan dalam keadaan pasien
terhadap oksigenasi
rentang normal, tidak
ada suara napas Untuk
Vital Sign Monitoring
abnormal) mengetahui
a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
status kesehatan
b. Monitor vital sign saat pasien pasien terutama
b. Vital Sign Status
berbaring, duduk, dan berdiri kesehatan
tanda-tanda vital
dalam rentang normal, c. Monitor kualitas dari nadi pernafasan serta
saturasi dalam batas d. Monitor frekuensi dan irama memberikan
normal. pernapasan evaluasi

e. Monitor pola pernapasan abnormal langsung

terhadap
f. Monitor suhu, warna, dan
tindakan
kelembaban kulit
keperawatan,
g. Monitor sianosis perifer
h. Monitor adanya cushling triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
i. Identifikasi penyebab dari perubahan
Memberikan
vital sign.
obat-obat sesuai
resep Dokter
yang dapat
memperbaiki
keadaan pasien
 Kolaboratif pemberian terapi dengan
Dokter
Ketidakefektifaan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Respiratory Monitoring Mempertahankan
berhubungan batuk yang tidak efektif keperawatan 3x24 jam i) Monitor pola napas, irama, kedalaman keadaan pasien
dan perubahan pola nafas ditandai diharapkan jalan nafas dan usaha napas dengan dan
dengan pasien mengatakan batuk dan pasien bersih kembali j) Perhatikan gerakan dan meberikan
pasien terlihat batuk serta berusaha dengan outcome : kesimetrisan, menggunakan otot bantu, tindakan dalam
mengeluarkan dahak, RR 24 x/menit, dan adanya retraksi otot intercostals dan pembersihan
saturasi 97%. a. Mendemonstrasikan supraclavicular jalan nafas
batuk efektif dan k) Monitor bunyi napas, misalnya
suara napas yang mendengkur
bersih, tidak ada l) Monitor pola napas
sianosis dan dyspneu
m) Catat lokasi trakea
(mampu
n) Auskultasi bunyi napas, catat
mengeluarkan
peningkatan ventilasi
sputum, mampu
o) Monitor saturasi oksigen
bernapas dengan
p) Monitor kemampuan pasien dalam
mudah, tidak ada
batuk efektif
pursed lips)
i) Memberikan bronkodilator bila
b. Mampu
perlu
mengidentifikasi dan
mencegah faktor
yang menghambat
 jalan napas

IV. IMPLEMENTASI
Hari/Tangga No. Diagonas Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
l a
Pukul
Senin, 10 1 I a. Pertahankan jalan napas yang paten pasien dalam posisi
Mei 2021 b. Atur peralatan oksigenasi semifowler, terapi
10.00 WITA c. Monitor aliran oksigen sesuai indikasi dan oksigen 8 LPM

konsentrasi yang diberikan

14.00 WITA 2 I pasien tidak cemas

diberikan terapi oksigen
TD : 130/80 mmHg
a. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
RR : 26x/menit
oksigenasi
Saturasi 98 %
b. Evaluasi tanda vital
c. Kolaborasi pemberian terapi
3 II Saturasi 98 %
1) Digoxin 1 x 0,25 mg
Batuk efektif dilakukan
2) Drip Furosemid 5 mg /jam
pasien tapi secret belum
keluar
Pemberian Nebul
a. Monitor saturasi oksigen
18.00 WITA 4 I, II Farbiven
b. Monitor kemampuan pasien dalam batuk
TD : 110/70 mm HG
efektif
S : 36.5oC
c. Memberikan bronkodilator N : 80 x/menit
d. Kolaborasi Pemberian terapi : RR 24x /menit
 1) N-Ace 3x200 mg SpO2 97 %
22.00 WITA 5 I,II 2) Nstein Syr 3x CI
Pasien mengatakan bisa
Vital Sign Monitoring batuk dan mamou
Kolaborasi Pemberian terapi mengekuarkan secret
Simvastatin 1x40 mg tapi sedikit
CPG 1x75 mg Delegatif pemberian
MP 2x62,5 mg Nebul Farbiven dan
therapy
Senin, 11 6 I,II
Mei 2021 a. Monitor kemampuan pasien dalam batuk Evaluasi pemberian O2 8
06.00 WITA efektif LPM
b. Memberikan bronkodilator Pasien tidak cemas

c. Kolaborasi Pemberian terapi : dengan diberikan terapi

3) N-Ace 3x200 mg oksigen

4) Nstein Syr 3x CI RR 24x/menit

SpO2 98 %
Delegatif pemberian
Nebul Farbiven dan
10.00 WITA 7 I,II therapy

Pasien tampak tidak

a. Atur peralatan oksigenasi
cemas
b. Monitor aliran oksigen sesuai indikasi dan
S : 37,2oC
 konsentrasi yang diberikan RR : 22x/menit
c. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap SpO2: 98%
oksigenasi
d. Evaluasi tanda vital
d. Memberikan bronkodilator
e. Kolaborasi pemberian terapi
1) Nstein Syr 3x CI

a. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi
b. Evaluasi tanda vital
V. EVALUASI

Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi Sumatif Paraf

Selasa Ketidakefektifan pola nafas tidak S : pasien mengatakan masih sesak tetapi
11 Mei 2021 efektif berhubungan dengan berkurang hanya saja pasien mengatakan agak
kelemahan otot pernafasan ditandai panas.
dengan pasien mengatakan sesak O : pasien tampak sesak dengan lemas serta S
amsih dirasakan, serta pasien 37, 2%, RR 24 x/menit, Sp.O2 98 %, Canula
tampak lemas dan pasien Oksigen 8 LPM,
memegang dada, pasien terpasang A : tercapai sebagian
O2 d/ Nassal Canule 8 LPM, RR 32 P : rujuk RSUD Karangasem penanganan lebih
x/menit, Saturasi 97% lanjut karena terdapat sepsis.

Selasa Ketidakefektifaan bersihan jalan S : pasien mengatakan batuk sudah berkurang

11 Mei 2021 nafas berhubungan batuk yang tidak
efektif dan perubahan pola nafas
ditandai dengan pasien mengatakan
batuk dan pasien terlihat batuk serta
berusaha mengeluarkan dahak, RR 24
x/menit, saturasi 97%.
O : pasien tampak sesak dengan lemas serta S
37, 2%, RR 24 x/menit, Sp.O2 98 %, Canula
Oksigen 8 LPM,
A : tercapai sebagian
P : rujuk RSUD Karangasem penanganan lebih
lanjut karena terdapat sepsis.