PANDUAN ASUHAN PELAYANAN YANG TERINTERGRASI

BAB I
PENGERTIAN
Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dakter,perawat/bidan,nutrisionis dan farmasi daam
menyeenggarakan asu!an yang terintergrasi daam satu okasi rekam medis, yang diaksanakan
se"ara koaborasi dari masing#masing profesi
BAB II
R$ANG %ING&$P
Peaksanaan asu!an terintergrasi diakukan di IG', Rawat Inap dan I($
BAB III
TATA%A&SANA
A. Anamnesa/Pengka)ian
1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimuai dari keu!an saat ini dengan kaida!
P*RST, pemeriksaan fisik, data so"ia budaya dan spiritua serta !asi penun)ang
diagnostik
2. Bia tenaga medis beum engkap daam mengisi assesmen pasien dapat diakukan oe!
tenaga perawat dan bidan yang !arus seesai +, )am pertama atau sebaiknya bia
beum engkap oe! tenaga perawat dan bidan dapat di tamba!kan oe! tenaga medis
3. Anamnesa uang untuk tim mengisi pada masing#masing koom rekam medis - untuk
dokter mengisi pada koom profesi dokter yang diawai dengan menuis A - baru
mengisi assesmen, untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis,dan farmasi diawai menuis
S-sebagai data subyektif !asi dari keu!an pasien dan .-nsebagai data obyektif
dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnostik
B. Penegakan 'iagnosa
1. Setea! seesai meakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan diagnose
berdasarkan tanda dan ge)aa yang obnorma dari !asi pemeriksaan yang dituis
daam rekam medis yang suda! disediakan
2. Tenaga perawat menentukan diagnose keperawatan berdasarkan data yang
menyimpang dari norma dari data subyektif dan data obyek dengan kaida! Patoogi,
etioogi dan simtom yang dituis daam rekam medis yang suda! disediaakan
Rumah Sakit ----------------------- 1
3. Tenaga bidan menentukan diagnose kebidanan berdasarkan data yang menyimpang
dari norma dari data subyektif dan data obyek dengan kaida! Grafida,partus ke dan
anak ke serta ditamba! dengan penyakit penyerta yang dituis daam rekam medis
yang suda! disediaakan
4. 'iagnosa uang dituis daam masing#masing koom rekam medis sesuai dengan
profesi tim- dokter diawai menuis '- kemudian tuis diagnose bisa tetap atau
diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan,nutrionis dan farmasi dituis A- isi diagnose
baru atau tetap
C. Peren"anaan daam asu!an
Peren"anaan asu!anan dituis daam koom peren"aanaan yang terintergrasi dari
beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gi/i dan farmasi
1. 'okter mengisi peren"aanaan t!erapy daam bentuk intruksi
2. Perawat/bidan mengisi peren"ana asu!an berasa dari assesmen yang diren"anakan
daam asu!an perawatan mandiri ditamba! dengan koaborasi dan koordinasi
3. Nutrisionis menyusun peren"anaan dari !asi assesmen dan instruksi medis tentang
niai gi/i yang !arus diberikan kepada pasien
4. 0armasi menyusun peren"anaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis daam
pemberian obat
5. 'aam pengisian peren"anaan sebaiknya menggunakan kaimat perinta!
6. Peren"anaan an)utan tim mengisi pada masing#masing profesi- dokter mengisi I
1intruksi2 kemudian diisi apa yang diren"akan, untuk perawat/bidan,nutrionis dan
farmasi diawai menuis P 1pant2 baru isi peren"anaan an)utannya
D. Impementasi
Impementasi dituis daam koom rekam medis masing#masing profesi tentang pengisian
impementasi
1. 'okter, perawat/bidan, nutrionis dan farmasi mengisi impentasi angsung diisikan
daam rekam medis setea! seai tindakan pada koom impentasi dengan ditamba!
waktu tindakan dan paraf sebagai bukti tea! meaksanakan
2. Penuisan impementasi sebaiknya menggunakan kaimat aktif
E. E3auasi
Pengisian e3auasi daam rekam medis adaa! !asi dari e3auasi peren"anaan dan
impementasi yang suda! diakukan oe! masing#masing profesi dan ditanyakan kembai
kepada pasien dan keuarga pasien tentang keu!an yang dirasakan sebagai data subyektif
dan diperiksa baik fisik maupun penun)ang diagnosti" sebagai data obyektif kemudian tim
mendiskusikan4
Rumah Sakit ----------------------- 2
1. 'okter Penanggung )awab bersama tim profesi perawat, nutrionis dan farmasi
mendiskusikan !asi perkembangan atasa tindakan yang suda! diakukan
2. 5asi diskusi dituis daam rekam medis dapat berupa asu!an di!entikan atau
dian)utkan dengan dibuatkan peren"anaan baru
F. 6emberikan Informasi Perkembangan &eadaan pasien kepada pasien dan keuarga
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien
maupun pada keuarga, diakukan bisa sambi 3isite atau dipanggi keuarga pasiennya
pada ruangan tertentu bia informasi peru dira!asia!kan pada pasien
BAB I7
'.&$6ENTASI
1. 0ormat Ream 6edis No889
2. Teknik pengisian rekam medis No8
3. SP. 'iskusi
4. SP. &omunikasi
5. SP. &onsutasi
Rumah Sakit ----------------------- 3